{"id":1617,"date":"2007-09-28T15:29:32","date_gmt":"2007-09-28T18:29:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.elportaldelasalud.com\/?p=1617"},"modified":"2014-02-20T15:33:53","modified_gmt":"2014-02-20T18:33:53","slug":"el-paciente-politraumatizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.elportaldelasalud.com\/el-paciente-politraumatizado\/","title":{"rendered":"EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO"},"content":{"rendered":"

El paciente politraumatizado. Las lesiones traum\u00e1ticas son la principal causa de muerte en las 4 primeras d\u00e9cadas de la vida.\u00a0 El costo que implica para la sociedad la hospitalizaci\u00f3n y la p\u00e9rdida de productividad es muy alto, aunque no se conoce su valor \u00a0en Colombia, se sabe que en los Estados Unidos se aproxima a los 100.000 millones de d\u00f3lares al a\u00f1o.<\/span><\/p>\n

En los hospitales urbanos,\u00a0 hasta un 24 % de los ingresos de cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda se deben a heridas por arma de fuego. Estos elevados costos se ven subrayados adem\u00e1s por el hecho de que una buena\u00a0 proporci\u00f3n de estos pacientes carece de cobertura de seguro.<\/span><\/p>\n

Se ha demostrado que el uso de cinturones de seguridad con 3 puntos de fijaci\u00f3n (asiento y hombro) conjuntamente con los airbags es eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a los accidentes de tr\u00e1fico.\u00a0 Sin embargo, estos dispositivos se dise\u00f1aron para proteger\u00a0\u00a0 frente al impacto frontal y son menos eficaces para reducir las heridas causadas por impactos laterales.\u00a0 Un reciente estudio de los accidentes\u00a0 con\u00a0 impactos laterales se\u00f1al\u00f3 que hab\u00eda una asociaci\u00f3n entre las roturas traum\u00e1ticas de aorta\u00a0 y las fracturas de pelvis.<\/span><\/p>\n

El uso de cinturones de seguridad\u00a0 reduce la gravedad de los traumatismos craneales y la incidencia de las heridas faciales y puede aportar cierta protecci\u00f3n frente a las heridas de extremidades inferiores.\u00a0 Sin embargo, se produce un n\u00famero considerable de fracturas de pelvis y de extremidades inferiores, a pesar del uso de estos elementos.<\/span><\/p>\n

IDENTIFICACI\u00d3N DE LAS LESIONES<\/span><\/h2>\n

La identificaci\u00f3n de las lesiones es importante para diferenciar al paciente politraumatizado fisiol\u00f3gicamente inestable del paciente traum\u00e1tico estable con una lesi\u00f3n menor o que afecta a un solo sistema.\u00a0 Pueden utilizarse puntuaciones de la gravedad de las heridas para facilitar la selecci\u00f3n de los pacientes, evaluar los resultados y comparar distintos sistemas de asistencia.\u00a0 Los sistemas de puntuaci\u00f3n se basan en par\u00e1metros anat\u00f3micos y\/o fisiol\u00f3gicos.\u00a0 Se han desarrollado aproximadamente 50 puntuaciones diferentes para intentar estudiar\u00a0 las complejidades y variabilidades de las lesiones sufridas por los pacientes\u00a0 politraumatizados.<\/span><\/p>\n

\"El<\/span><\/a><\/p>\n

Total: Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente.<\/span><\/p>\n

Se emplean diversos sistemas de puntuaci\u00f3n, como la Revised Trauma Seore (RTS) y la Escala del Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) para la evaluaci\u00f3n inicial del paciente traum\u00e1tico (tablas 1 y 2).\u00a0 Estos sistemas, que determinan el grado de lesi\u00f3n y el deterioro fisiol\u00f3gico resultante, se emplean en los sistemas de traumatolog\u00eda organizados para la selecci\u00f3n de los pacientes para ser trasladados a centros de asistencia traumatol\u00f3gica global.\u00a0 Los datos existentes sugieren que si la puntuaci\u00f3n GCS es inferior a 13 o la RTS es inferior a 11, los pacientes deben ser trasladados a centros de asistencia integral.<\/span><\/p>\n

La asistencia inmediata de los pacientes politraumatizados inestables se ha descrito en el curso de Apoyo Vital Traumatol\u00f3gico avanzado del ACS.\u00a0 Este curso divide la asistencia de los pacientes en 4 fases, que constituyen un esquema -integral de tratamiento traumatol\u00f3gico.\u00a0 La fase de asistencia inicial es la fase de examen principal, en la que se identifican y se tratan las heridas con inmediato peligro para la vida.\u00a0 La fase de reanimaci\u00f3n, que incluye la colocaci\u00f3n de diversas v\u00edas y tubos para la vigilancia y la reanimaci\u00f3n, se inicia de manera simult\u00e1nea.\u00a0 La tercera fase incluye el examen secundario o la historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente, que se utilizan para identificar cualquier otra herida que haya sufrido el paciente como resultado del accidente y que no ponga en peligro la vida.\u00a0 La fase final es la de asistencia definitiva y consiste en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica o la vigilancia cr\u00f3nica.<\/span><\/p>\n

La prioridad principal del tratamiento de un paciente politraumatizado es el establecimiento de una v\u00eda respiratoria permeable, seguida de la ventilaci\u00f3n y la circulaci\u00f3n.\u00a0 Se realizan radiograf\u00edas est\u00e1ndares del t\u00f3rax, la pelvis y la columna cervical de perfil en una fase temprana de la asistencia.\u00a0 El m\u00e9dico debe determinar el grado de funci\u00f3n neurol\u00f3gica del paciente, seguido de una exploraci\u00f3n f\u00edsica de todo el cuerpo el del paciente para detectar todas las \u00e1reas de posible lesi\u00f3n.\u00a0 La reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos se orienta con las constantes vitales del paciente y con las estimaciones de la p\u00e9rdida de l\u00edquidos.\u00a0 Debe realizarse una exploraci\u00f3n rectal y una vaginal; se coloca una sonda de Foley tras evaluar la posibilidad de lesi\u00f3n uretral.\u00a0 El lavado peritoneal abdominal o la tomograf\u00eda computarizada (TC) abdominal se emplean para detectar posibles lesiones intra abdominales.\u00a0 La TC craneal est\u00e1 indicada en los pacientes con signos de lesi\u00f3n craneal, facial o de la columna cervical.<\/span><\/p>\n

A pesar de que se sigan los protocolos del ACS, la incidencia de lesiones que pasan inadvertidas se aproxima al 10 % en los pacientes con traumatismos cerrados.\u00a0 En los pacientes que no pueden colaborar o no pueden responder debido a traumatismos craneales, intoxicaci\u00f3n alcoh\u00f3lica o intubaci\u00f3n, son m\u00e1s probables las lesiones no diagnosticadas.\u00a0 Las lesiones m\u00fasculo esquel\u00e9ticas son las que con m\u00e1s frecuencia no se diagnostican.\u00a0 Entre las lesiones que com\u00fanmente pasan desapercibidas inicialmente se encuentran las fracturas vertebrales y de los pies y las lesiones del carpo.\u00a0 La falta de diagn\u00f3stico de lesiones de la columna cervical puede conducir a d\u00e9ficit neurol\u00f3gicos.\u00a0 Se recomienda un examen terciario o un seguimiento sistem\u00e1tico mediante evaluaci\u00f3n hospitalaria para reducir el riesgo de que pasen inadvertidas lesiones en los pacientes politraumatizados. El examen musculoesquel\u00e9tico terciario debe realizarse a poder ser con el paciente con capacidad de respuesta y colaboraci\u00f3n, que pueda indicar al m\u00e9dico las \u00e1reas de dolor o de sensibilidad a la palpaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n

Grado de conciencia<\/span><\/strong><\/p>\n

\"El<\/span><\/a><\/p>\n

Totales (l\u00edmites de la Escala del Coma de Glasgow: 3-15)<\/span><\/p>\n

Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente. 1< 8: traumatismo craneal grave; — 7: intubar.<\/span><\/p>\n

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUM\u00c1TICAS<\/span><\/h2>\n

COLUMNA VERTEBRAL<\/span><\/strong><\/h3>\n

Se realizan de manera sistem\u00e1tica radiograf\u00edas de la columna cervical durante la evaluaci\u00f3n de los pacientes traum\u00e1ticos.\u00a0 Las consecuencias de la falta de detecci\u00f3n de una fractura de la columna cervical justifican estas radiograf\u00edas, a pesar de la muy baja incidencia de resultados positivos verdaderos.\u00a0 Las fracturas de la columna toraco-lumbar se asocian a un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico en, aproximadamente, el 45 % de los pacientes.\u00a0 Dadas las consecuencias de la falta de detecci\u00f3n de una fractura de la columna dorsal o lumbar, actualmente se recomienda la obtenci\u00f3n de radiograf\u00edas de control en los pacientes traum\u00e1ticos que han sufrido heridas contusas en m\u00faltiples sistemas, una ca\u00edda desde una altura igual o superior a unos 3 m, una expulsi\u00f3n de un veh\u00edculo a motor o una motocicleta, una puntuaci\u00f3n de la GCS — 8, un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico o un dolor o sensibilidad a la palpaci\u00f3n en la espalda a la exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/span><\/p>\n

La asistencia inicial (en el lugar del accidente) y la estabilizaci\u00f3n de los pacientes con lesiones de la columna vertebral se ha descrito para el personal de asistencia prehospitalaria en la publicaci\u00f3n Etizergeticv Cai-e alid Ti-atisportatioti of the Sick aild Itijl\u00edred (American Academy of Orthopaedic Sur,-Ieoiis, 1995).\u00a0 Teniendo en cuenta que se producen cada a\u00f1o 14.000 nuevas lesiones de m\u00e9dula espinal, la asistencia inicial es importante para prevenir ulteriores lesiones y p\u00e9rdidas funcionales.<\/span><\/p>\n

Se recomienda la metilprednisolona en dosis altas en la asistencia de las lesiones agudas de la m\u00e9dula espinal.\u00a0 Un estudio mutiltic\u00e9ntrico de las lesiones agudas de m\u00e9dula espinal en Estados Unidos indic\u00f3 una mejor\u00eda de las puntuaciones motoras en los pacientes con lesiones medulares incompletas tras el tratamiento con metilprednisolona en dosis altas en un plazo de 8 h tras la lesi\u00f3n. Estos resultados se compararon con los de un grupo similar de pacientes tratados con naloxona (antagonista de receptores opi\u00e1ceos) o con un placebo.\u00a0 No se observaron diferencias significativas entre los grupos cuando el tratamiento se iniciaba m\u00e1s de 8 h despu\u00e9s de la lesi\u00f3n inicial.\u00a0 Un a\u00f1o despu\u00e9s de la lesi\u00f3n, el grupo tratado con metilprednisolona en dosis altas presentaba una mayor probabilidad de mejora de la funci\u00f3n motora.<\/span><\/p>\n

La recomendaci\u00f3n actual consiste en administrar metilprednisolona por v\u00eda intravenosa a todos los pacientes con lesiones agudas de la m\u00e9dula espinal.\u00a0 La dosis recomendada es de 30 mg\/kg de peso corporal a lo largo de 15 minutos, seguido de una perfusi\u00f3n de 5,4 mg\/kg\/h durante 23 h.<\/span><\/p>\n

PELVIS Y EXTREMIDADES INFERIORES<\/span><\/strong><\/h3>\n

Se observa una reducci\u00f3n de la tasa de mortalidad cuando las fracturas graves de pelvis y de huesos largos se estabilizan precozmente en la asistencia del paciente politraumatizado.\u00a0 Todas las fracturas de pelvis y de huesos largos deben estabilizarse en un plazo de 48 h en este grupo de pacientes.\u00a0 Sin embargo, los datos de algunos estudios de laboratorio e investigaciones cl\u00ednicas recientes han sugerido que los clavos intramedulares con fresado pueden tener efectos negativos en los pacientes con lesiones pulmonares preexistentes.\u00a0 La eco cardiograf\u00eda transesof\u00e1gica intra operatoria ha confirmado que m\u00faltiples part\u00edculas emb\u00f3licas, algunas de ellas grandes, pasan a trav\u00e9s de la aur\u00edcula y el ventr\u00edculo derechos durante la colocaci\u00f3n de estos clavos.\u00a0 El paso de \u00e9mbolos al ventr\u00edculo izquierdo puede producirse en un paciente con un foramen oval permeable, situaci\u00f3n \u00e9sta que se da en aproximadamente un 20 % de los adultos.<\/span><\/p>\n

La lesi\u00f3n pulmonar debida a la colocaci\u00f3n de clavos con escariado puede deberse a los efectos mec\u00e1nicos de los \u00e9mbolos o a los efectos bioqu\u00edmicos de los \u00e9mbolos sobre el par\u00e9nquima pulmonar.\u00a0 El dise\u00f1o del escariado y el di\u00e1metro del eje son variables importantes que afectan a las presiones intra medulares.\u00a0 Los ejes de menor di\u00e1metro y los escariados con un acanalado de corte m\u00e1s profundo reducen significativamente las presiones intra medulares.<\/span><\/p>\n

Los clavos intra medulares aumentan las concentraciones pulmonares de triglic\u00e9ridos, las presiones arteriales pulmonares y la resistencia capilar pulmonar.\u00a0 Sin embargo, en un estudio realizado en animales y bien dise\u00f1ado, no se observaron diferencias significativas de la funci\u00f3n pulmonar entre los animales en que se utiliz\u00f3 el escariado y los que animales en que no se emple\u00f3.\u00a0 La funci\u00f3n pulmonar no se agrav\u00f3 por la presencia de una contusi\u00f3n pulmonar.<\/span><\/p>\n

En diversos estudios se han comparado las t\u00e9cnicas de estabilizaci\u00f3n de las fracturas femorales.\u00a0 Dado que la colocaci\u00f3n de placas no tiene efecto alguno en las presiones intra medulares y no genera \u00e9mbolos, esta t\u00e9cnica constituye un \u00abcontrol\u00bb para el estudio del efecto de los clavos intra medulares con escariado.\u00a0 En un estudio de pacientes con fracturas de f\u00e9mur y lesiones pulmonares, se compar\u00f3 la fijaci\u00f3n con placas con el empleo de clavos intra medulares con escariado.\u00a0 Ambos grupos de pacientes presentaron tasas similares de s\u00edndrome de dificultad respiratoria del adulto.\u00a0 Las comparaciones directas de los clavos intra medulares con y sin escariado en estudios prospectivos y aleatorizados han indicado que los clavos intra medulares sin escariado requieren un tiempo operatorio inferior y comportan una menor p\u00e9rdida hem\u00e1tica, pero se asocian a una tasa m\u00e1s elevada de complicaciones t\u00e9cnicas, incluyendo los retardos de la uni\u00f3n \u00f3sea.\u00a0 No se observaron diferencias en la funci\u00f3n pulmonar entre los dos grupos de pacientes.\u00a0 Parece que la mayor parte de fracturas femorales de pacientes que han sufrido traumatismos m\u00faltiples pueden ser estabilizadas de manera segura con un clavo intra medular bloqueado introducido tras el fresado.\u00a0 Sin embargo algunos pacientes como los que presentan una lesi\u00f3n pulmonar grave asociada pueden obtener un beneficio con un m\u00e9todo alternativo de fijaci\u00f3n de la fractura; las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de esta poblaci\u00f3n de pacientes no se conocen por el momento.<\/span><\/p>\n

RIESGO PARA LOS PROFESIONALES DE LA ASISTENCIA SANITARIA<\/span><\/h2>\n

El n\u00famero de pacientes en muchos centros de traumatolog\u00eda urbanos que consumen drogas o que est\u00e1n involucrados en actos de violencia contin\u00faa aumentando.\u00a0 La elevada incidencia de las infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis en estos pacientes plantea un riesgo para la salud de los trabajadores sanitarios.\u00a0 Los pacientes en un estado m\u00e1s cr\u00edtico son los que tienden a tener una incidencia m\u00e1s elevada de infecci\u00f3n por VIH y hepatitis.\u00a0 En la prestaci\u00f3n de asistencia a estos pacientes, es preciso tener en cuenta lo siguiente: 1) los pacientes de alto riesgo requieren una asistencia urgente y, a menudo, son necesarias t\u00e9cnicas invasivas en situaciones de urgencia; 2) estos pacientes con traumatismos graves constituyen un elemento de ense\u00f1anza importante para los m\u00e9dicos j\u00f3venes en fase de formaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n implican un mayor riesgo para estos m\u00e9dicos, y 3) la presencia de estas infecciones (VIH, hepatitis C) puede agravar el pron\u00f3stico de estos pacientes.\u00a0 Todos estos factores subrayan la necesidad de adoptar las precauciones universales y de vacunar contra el virus de la hepatitis a los profesionales de la salud.\u00a0 El riesgo estimado de transmisi\u00f3n de la VIH tras la exposici\u00f3n percut\u00e1nea a la sangre infectada es de un 0,3 %. La profilaxis tras la exposici\u00f3n con zidovudina puede tener un valor protector.<\/span><\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA DEL POLITRAUMATISMO\u00a0<\/span><\/h2>\n

El grado de respuesta a la lesi\u00f3n est\u00e1 relacionado con la gravedad de \u00e9sta y el n\u00famero de sistemas afectados.\u00a0 Las lesiones mec\u00e1nicas o t\u00e9rmicas graves dan lugar a enormes aumentos de las necesidades cal\u00f3ricas (de hasta un 150 % del valor normal en los pacientes con quemaduras graves).\u00a0 El aporte de una nutrici\u00f3n suficiente para hacer frente a estas necesidades ha constituido un importante avance en el campo de la asistencia de los pacientes traum\u00e1ticos.\u00a0 De igual modo, las heridas graves causantes de un da\u00f1o h\u00edstico y shock estimulan de manera intensa la respuesta de estr\u00e9s y alteran el equilibrio endocrino del paciente.\u00a0 Se produce un aumento de la secreci\u00f3n de las hormonas relacionado con la movilizaci\u00f3n de las grasas y la glucosa.\u00a0 La secreci\u00f3n de insulina parece elevarse durante la respuesta al estr\u00e9s.<\/span><\/p>\n

Se utiliza la denominaci\u00f3n gen\u00e9rica de citocinas para hacer referencia a las prote\u00ednas que act\u00faan como mediadores de la funci\u00f3n celular mediante su fijaci\u00f3n a receptores espec\u00edficos de la superficie celular.\u00a0 Este t\u00e9rmino se emplea para sustituir a los de linfocinas y monocinas.\u00a0 Se han observado concentraciones significativas de estas sustancias asociadas a las lesiones de tejidos blandos y el hematoma de fractura que acompa\u00f1a a las fracturas importantes.\u00a0 La circulaci\u00f3n sist\u00e9mica de las citocinas a partir del lugar de la lesi\u00f3n de tejidos blandos es un campo de inter\u00e9s en el estudio de la inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica y la supresi\u00f3n inmunitaria ocasional observada en los pacientes con politraumatismos.<\/span><\/p>\n

La falla multiorg\u00e1nica se produce en 2 momentos diferentes tras las lesiones iniciales.\u00a0 La forma de presentaci\u00f3n temprana se produce sin sepsis y se cree que se debe a la respuesta inflamatorio postraum\u00e1tica inicial.\u00a0 La forma de presentaci\u00f3n tard\u00eda de la falla multisist\u00e9mica se asocia a la sepsis y se considera relacionado con una infecci\u00f3n o sepsis incontrolado.\u00a0 Adem\u00e1s de la sepsis, las intervenciones quir\u00fargicas realizadas en el per\u00edodo postraum\u00e1tico pueden aumentar el elevado grado de inflamaci\u00f3n existente y causar un fracaso multiorg\u00e1nico.<\/span><\/p>\n

El concepto de que las intervenciones quir\u00fargicas practicadas tras la reanimaci\u00f3n inicial pueden actuar como un \u00absegundo golpe\u00bb en el paciente politraumatizado tiene importancia para los especialistas en cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda.\u00a0 En un estudio, un 38 % de las intervenciones quir\u00fargicas secundarias realizadas en pacientes politraumatizados precedieron a un deterioro de la funci\u00f3n org\u00e1nica.\u00a0 Los marcadores de la inflamaci\u00f3n, como la prote\u00edna C reactiva, la elastasa de neutr\u00f3filos y el recuento de plaquetas pueden proporcionar un medio de evaluar el grado de inflamaci\u00f3n del paciente.\u00a0 En el futuro, es posible que puedan utilizarse diferentes medidas de la inflamaci\u00f3n para facilitar la predicci\u00f3n de los pacientes con un riesgo de presentar una falla multisist\u00e9mica.\u00a0 Esta informaci\u00f3n podr\u00eda ser \u00fatil a los especialistas en cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda para determinar el momento apropiado para la fijaci\u00f3n de las fracturas en los pacientes con traumatismos graves.<\/span><\/p>\n

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES\u00a0<\/span><\/h2>\n

La asistencia inmediata de los pacientes politraumatizados consiste en determinar qu\u00e9 lesiones existen y repararlas en el orden correcto de importancia y en los momentos oportunos.\u00a0 La asistencia posterior comporta una vigilancia del paciente y una prevenci\u00f3n de las complicaciones.\u00a0 Los tratamientos profil\u00e1cticos indicados en la asistencia de los pacientes con lesiones agudas incluyen lo siguiente: 1) determinaci\u00f3n de las necesidades nutricionales; 2) prevenci\u00f3n de la hemorragia de estr\u00e9s, la trombosis venosa y las \u00falceras de presi\u00f3n, y 3) evaluaci\u00f3n de la cobertura antibi\u00f3tica.<\/span><\/p>\n

La nutrici\u00f3n precoz es un elemento crucial en la asistencia de los pacientes politraumatizados.\u00a0 En la actualidad, las ideas relativas a la nutrici\u00f3n quir\u00fargica han acabado por completar el c\u00edrculo.\u00a0 Tras el desarrollo de las t\u00e9cnicas de nutrici\u00f3n parenteral, los cirujanos recomendaron la instauraci\u00f3n precoz de una alimentaci\u00f3n por esta v\u00eda en el tratamiento de estos pacientes.\u00a0 Este concepto ha sido modificado gradualmente.\u00a0 La recomendaci\u00f3n actual consiste en proporcionar una nutrici\u00f3n enterar temprana a los pacientes con un tubo digestivo funcional.\u00a0 Varias nuevas formulaciones potenciadoras de la inmunidad han resultado muy prometedoras al aumentar el n\u00famero de calor\u00edas aportadas a los pacientes con traumatismos agudos y reducir las complicaciones asociadas a la inmunosupresi\u00f3n que puede producirse con la nutrici\u00f3n parenteral o la ausencia absoluta de nutrici\u00f3n.\u00a0 Los objetivos son el apoyo ante el hipermetabolismo inicial asociado a la lesi\u00f3n y la prevenci\u00f3n de la desnutrici\u00f3n proteico-cal\u00f3rica que se produce en 1 o 2 d\u00edas tras el traumatismo.\u00a0 Los datos existentes sugieren que muchas complicaciones s\u00e9pticas pueden reducirse al m\u00ednimo con una nutrici\u00f3n enteral iniciada precozmente.\u00a0 Incluso despu\u00e9s de intervenciones quir\u00fargicas abdominales, la alimentaci\u00f3n directamente en el intestino delgado (mediante sondas nasoduodenales o de yeyunostom\u00eda) es tolerada sin un \u00edleo importante.\u00a0 De cual modo, parece que una nutrici\u00f3n enteral precoz (utilizando las nuevas formulaciones) no causa una diarrea significativa.\u00a0 Esta diarrea parece estar m\u00e1s relacionada con la ausencia prolongada de alimentaci\u00f3n enteral, y la alimentaci\u00f3n precoz parece limitar su posterior aparici\u00f3n.<\/span><\/p>\n

Los pacientes con lesiones traum\u00e1ticas graves presentan una respuesta de estr\u00e9s que incluye la liberaci\u00f3n de hormonas que estimulan la producci\u00f3n de \u00e1cido g\u00e1strico.\u00a0 La introducci\u00f3n de agentes que reducen la secreci\u00f3n \u00e1cida ha permitido reducir el n\u00famero de pacientes que necesitan un tratamiento para las hemorragias digestivas. La prevenci\u00f3n de las hemorragias de estr\u00e9s con el empleo de un bloqueo histam\u00ednico o una protecci\u00f3n de barrera mucosa es necesaria en cualquier paciente con lesiones traum\u00e1ticas importantes y lo es especialmente en los pacientes que no deben tomar alimento alguno por v\u00eda enteral.<\/span><\/p>\n

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son motivos de preocupaci\u00f3n importantes en los pacientes con traumatismos m\u00faltiples.\u00a0 Es necesaria alguna forma de profilaxis o tratamiento.\u00a0 La mejor opci\u00f3n contin\u00faa siendo la anticoagulaci\u00f3n completa; sin embargo, es frecuente que la anticoagulaci\u00f3n no est\u00e9 indicada debido a los m\u00faltiples lugares de lesi\u00f3n y a la posibilidad de hemorragia, especialmente en el sistema nervioso central.\u00a0 Las formas apropiadas de profilaxis, que dependen de los tipos de lesi\u00f3n, deben incluir una o varias de las siguientes opciones: 1) movimiento pasivo de las extremidades inferiores; 2) dispositivos de compresi\u00f3n segmentaria de las extremidades; 3) antagonistas de la vitamina K (warfarina, cumadina); 4) dosis bajas o minidosis de heparina; 5) deambulaci\u00f3n precoz, o 6) colocaci\u00f3n de un filtro de vena cava.\u00a0 Se ha demostrado que estas medidas son eficaces para reducir la incidencia de la embolia pulmonar.\u00a0 Las indicaciones para la colocaci\u00f3n de los filtros de vena cava inferior profil\u00e1cticos est\u00e1n siendo debatidas en la actualidad.<\/span><\/p>\n

La aparici\u00f3n de \u00falceras de dec\u00fabito a\u00f1ade con frecuencia un aumento a los gastos de asistencia de los pacientes traum\u00e1ticos.\u00a0 En consecuencia, las intervenciones para reducir la incidencia de las \u00falceras de dec\u00fabito son cruciales.\u00a0 En los pacientes politraumatizados (especialmente aquellos con dificultades de movimiento secundarias a la par\u00e1lisis o a intervenciones prolongadas), la atenci\u00f3n se centra en la prevenci\u00f3n de una presi\u00f3n prolongada en las \u00e1reas de declive.\u00a0 Las medidas preventivas incluyen la obtenci\u00f3n de la cama apropiada, retirar al paciente de las tablas de columna r\u00edgidas lo antes posible, y movilizarlo tan pronto como se pueda.\u00a0 Lamentablemente, la prevenci\u00f3n de las ulceras de dec\u00fabito constituye con frecuencia una cuesti\u00f3n poco prioritaria en los pacientes traum\u00e1ticos o en estado cr\u00edtico, y es frecuente que estas medidas s\u00f3lo empiecen a aplicarse despu\u00e9s de que se observe el problema.<\/span><\/p>\n

La \u00faltima pauta profil\u00e1ctica importante en una fase inicial de la asistencia del paciente es la elecci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos.\u00a0 En la asistencia del paciente politraumatizado intervienen con frecuencia los servicios de neurocirug\u00eda, cirug\u00eda pl\u00e1stica, cirug\u00eda general y cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda.\u00a0 La elecci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos se basa en las necesidades de cada uno de estos servicios.\u00a0 Por fortuna, la mayor parte de los estudios indican que para los traumatismos cerrados en muchos sistemas diferentes del organismo, la profilaxis frente a los microorganismos de la superficie requiere tan s\u00f3lo una cefalosporina de primera generaci\u00f3n.\u00a0 La elecci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos resulta m\u00e1s problem\u00e1tica cuando existen heridas abiertas.\u00a0 La cobertura de los microorganismos gramnegativos y anaerobios puede ser orientada por el tipo de herida de que se trate y por la situaci\u00f3n del paciente cuando se produjo la lesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS<\/span><\/h2>\n

Las mejoras que se han producido en los cuidados de los pacientes en estado cr\u00edtico han reducido la mortalidad asociada a la falla multiorg\u00e1nica del 90 al 50 %. Los pacientes que sobreviven a una falla multisist\u00e9mica suelen presentar una funci\u00f3n pulmonar, hep\u00e1tica y renal normal en el seguimiento realizado a largo plazo.\u00a0 De igual importancia es el hecho de que muchos de estos pacientes con lesiones graves vuelvan a trabajar en el plazo de 1 a\u00f1o tras haber sufrido el traumatismo.\u00a0 El pron\u00f3stico de reanudaci\u00f3n de un estilo de vida productivo es dif\u00edcil de predecir y puede estar relacionado en igual medida con factores sociales que con los tipos de lesi\u00f3n sufrida.\u00a0 Los factores sociales importantes a este respecto son el trabajo profesional frente al manual, el nivel de estudios y el grado de compensaci\u00f3n econ\u00f3mica recibida.<\/span><\/p>\n

La morbilidad relativa de las diferentes fracturas de la extremidad inferior parece depender del tiempo.\u00a0 En las horas siguientes a la lesi\u00f3n, las fracturas de huesos largos deben estabilizarse para prevenir las complicaciones pulmonares.\u00a0 Aunque las fracturas graves del tobillo y el pie no planteen un riesgo para la supervivencia en las fases iniciales de un traumatismo, est\u00e1 claramente documentada la discapacidad tard\u00eda por fracturas de calc\u00e1neo y otros huesos del pie.\u00a0 Con frecuencia las fracturas del pie pasan a ser factores determinantes importantes del deterioro del estilo de vida despu\u00e9s de que las dem\u00e1s fracturas m\u00faltiples hayan curado.<\/span><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA COMENTADA<\/span><\/h2>\n
    \n
  • Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, y cols.: Adult respiratory distress syndrome, pneumonia, and mortality following thoracic injury and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate: A comparative study. J Bone Joint Surg 1997; 79A:799-809. Se estudi\u00f3 a pacientes politraumatizados con fracturas de la di\u00e1fisis femoral con y sin una lesi\u00f3n tor\u00e1cica, en 2 centros de traumatolog\u00eda distintos.\u00a0 En un centro se utilizaron clavos intramedulares con fresado en un 95 % de los pacientes tratados y en el otro se utiliz\u00f3 tina reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna con el empleo de placas en el 92 % de los pacientes estudiados. La incidencia global de s\u00edndrome de dificultad respiratoria del adulto en los 453 pacientes con fracturas de f\u00e9mur fue de tan s\u00f3lo un 2 %. Los pacientes con lesiones tor\u00e1cicas, pero sin fractura de f\u00e9mur, presentaron un s\u00edndrome de dificultad respiratoria del adulto en un 6 % de los pacientes en un centro y en el 8 % de los casos en el otro.\u00a0 La incidencia de los problemas estudiados en los pacientes que presentaban una fractura de f\u00e9mur y una lesi\u00f3n tor\u00e1cica fue similar, sea cual fuere el tratamiento utilizado para la fractura.<\/span><\/li>\n
  • Cardo DM, Culver DH, Ciesieiski CA, Srivastava PU, y cols.: A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure: Centers for Disease Control and Prevention Neediestick Surveillance Group. New EnglJ Med 1997; 31:1485-1543. Este estudio de 33 pacientes que presentaron una seroconversi\u00f3n tras una exposici\u00f3n al VIH y 655 pacientes que no la presentaron indic\u00f3 que los factores de riesgo significativos para la seroconversi\u00f3n eran los siguientes: herida profunda, herida producida con un instrumento visiblemente contaminado, acciones que implicaban la colocaci\u00f3n de una aguja en la vena o arteria del paciente de origen, y exposici\u00f3n a un paciente origen que falleciera por un s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida en los 2 meses siguientes.\u00a0 En los pacientes que presentaron seroconversi\u00f3n era significativamente menos probable haber tomado zidovudina tras la exposici\u00f3n.<\/span><\/li>\n
  • Duweiius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, y cols.: The effects of femoral intramedullary reaming on pulmonary function in a sheep lung model. J Bone Joint Surg 1997; 79A:194-202. En este estudio se evalu\u00f3 la relaci\u00f3n entre la embolizaci\u00f3n y la disfunci\u00f3n pulmonar y el uso de clavos intramedulares con y sin fresado, utilizando un modelo en el carnero.\u00a0 Se observ\u00f3 un aumento transitorio de la resistencia vascular pulmonar en el grupo de fresado y un aumento significativo de la cantidad de embolias grasas en ambos grupos.\u00a0 La apertura del canal intramedular con un punz\u00f3n se asociaba al m\u00e1ximo n\u00famero de embolias.<\/span><\/li>\n
  • Grotz M, Hohensee A, Remmers D, Wagner TO, Regel G: Rehabilitation resuits of patients with multiple injuries and multiple organ failure and long-terrn intensiva care. J Trauma 1997; 42:919-926. Se presentan los resultados de la rehabilitaci\u00f3n funcional o laboral de 50 pacientes a los 4,9 \u00b1 9.3 a\u00f1os de las lesiones.\u00a0 La amplitud del movimiento del codo, la cadera, la rodilla o el tobillo presentaba una limitaci\u00f3n en el 25 % de los pacientes; se observaron lesiones nerviosas motoras permanentes en un 40 %; y se identificaron lesiones nerviosas sensitivas permanentes en un 50 %. Sin embargo, un 60 % reanudaron la actividad laboral.<\/span><\/li>\n
  • Kropfi A, Berger U, Neureiter H, Hertz H, Schiag G: lntramedullary pressure and bone marrow fat intravasation in unreamed femoral nailing. J Trauma 1997; 42:946-954. Se efectu\u00f3 una vigilancia de la presi\u00f3n intramedular y la\u00a0 penetraci\u00f3n intravascular de grasa en la m\u00e9dula \u00f3sea en 31 intervenciones con clavos femorales intramedulares sin fresado y 8 con fresado.\u00a0 La presi\u00f3n intramedular aument\u00f3 en mayor medida en el grupo de fresado que en el grupo sin fresado o.\u00a0 La intravasaci\u00f3n de grasa en la m\u00e9dula \u00f3sea depend\u00eda del aumento de la presi\u00f3n intramedular y se produjo con menos frecuencia en el grupo sin fresado.<\/span><\/li>\n
  • McKee MD, Schemitsch EH, Vincent LO, Suilivan 1, Yoo D: The effect of a femoral fracture on concomitant ciosed head injury in patients with multiple injuries. J Trauma 1997; 42:10411045. En este estudio retrospectivo se examin\u00f3 a pacientes politraumatizados que presentaban unas puntuaciones medias de la Escala del Coma de Glasgow de 7 a 8, y se les compar\u00f3 con controles igualados consistentes en pacientes politraumatizados con traumatismos craneales. Pero sin fracturas de f\u00e9mur Los resultados suger\u00edan que una fractura de f\u00e9mur en un paciente con un traumatismo craneal simult\u00e1neo no aumentaba la mortalidad ni la discapacidad neurol\u00f3gica y respaldaron el empleo precoz de clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas de f\u00e9mur en estos enfermos.<\/span><\/li>\n
  • Poole GV, Tinsley M, Tsao AK, Thomae KR, Martin RW, Hauser CJ: Abbreviated lnjury Scale does not reflect the added morbidity of rnultiple lower extremity fractures. J Trauma 1996; 40: 951-954. Se observ\u00f3 que la puntuaci\u00f3n de lesi\u00f3n abreviada y la puntuaci\u00f3n de gravedad reflejaban el impacto de las lesiones extraesquel\u00e9ticas en los pacientes con fracturas de f\u00e9mur, pero no reflejaban adecuadamente el aumento de morbilidad asociado a las fracturas m\u00faltiples de las extremidades inferiores.<\/span><\/li>\n
  • La prevalencia\u00a0 estimada var\u00eda de acuerdo con la definici\u00f3n usada en diferentes estudios. Tres de cada cuatro personas lo experimentan durante su vida. Una de cada tres personas sufre dolor ci\u00e1tico. Cada mes un 20% de las personas\u00a0 sufre de dolor lumbar o ci\u00e1tica, y en cualquier momento una de cada\u00a0 seis tiene un s\u00edndrome verificable de dolor lumbar. Cerca de la mitad de los afectados. Es de buen pron\u00f3stico, autolimitada, ya que 90% de los pacientes se mejoran espont\u00e1neamente duran\u00adte el primer mes de evoluci\u00f3n.<\/span><\/li>\n
  • En Colombia, el dolor lumbar es la tercera causa de consulta en Tos Servicios de Urgencias; es la cuarta causa de consulta en Medicina General; es la primera causa de reubicaci\u00f3n laboral y es la segunda causa de pensiones por invalidez.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

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