a: La identificación de evitabilidad no suspende la información del evento al sistema de estadísticas vitales (EV)
Resultados
Consideraciones Preliminares:
Del SIVIGILA: La base del SIVIGILA se alimenta con dos consideraciones, el que se presenta el evento en un residente de la ciudad o se presente por ocurrencia en un individuo sin tener esta consideración en cuenta; al ser el evento mortalidad de notificación obligatorio e inmediata, se establece que este será según se presente por ocurrencia.
Entre estas dos consideraciones, se elaboraron dos sub bases de datos, una de residentes fallecidos en 2006 y otra de eventos ocurridos en la ciudad y notificados, con una diferencia de 6 registros entre uno y otra información, en este caso, seis más en el registro de ocurrencia.
Estadísticas Vitales: se debe definir si la base EV posee el código del prestador o IPS, si no hay que incorporar esta variable debido a que se debe crear un código asociativo de más control que el nombre institucional. La base se toma en febrero debido a las características de traslados de información propias del sistema de EV. La defunción perinatal se definió según los parámetros del protocolo antes descrito, pero condicionada a la clasificación de la CIE 10 codificada con la letra P y las defunciones maternas su inicio de clasificación se estableció según el rango de edad de 10 a 54 años que deben traer definidas las casillas de defunción asociada a la gestación. Las otras defunciones siguieron como modelo de clarificación la presencia de los códigos según la clasificación de referencia de la enfermedad en alguna de las variables que califica la morbilidad preséntela momento de la defunción o asociada.
RIPS: No se logra incorporar las variables edad y sexo a las tablas de atención específica de lesión.
Resultados
Generales:
Según el registro básico de defunción de EV se puede establecer que existen 528 muertes que se distribuyen como se muestra en la tabla siguiente, con un alto número de defunciones perinatales (332) seguidas con la defunción del menor de 5 años en conjunto (EDA 19, IRA 118) y la muerte de la mujer embarazada (39), situación que muestra poblaciones de riesgo de intervención especial.
En la misma tabla se observa, como se espera, como la gran mayoría de las defunciones provienen de la Ciudad de Cali (56,63%) pero se presenta gran variedad de personas que son remitidas desde varias ciudades aledañas para atención de la complicación de la enfermedad que lleva a la defunción o en el procesos de identificación se han localizado fuera de la ciudad en mención.
Tabla 1: Defunciones objeto de notificación obligatoria presentes en el sistema de estadísticas vitales de Cali, Secretaria Municipal de Salud, 2006.
Se destaca que una defunción se ha clasificado doblemente en materna y asociada a malaria, y respecto a la mortalidad perinatal, hay que tener en cuenta que la etapa de clasificación bajo a 22 semanas gestación y paso a 500 gramos de peso como elementos definidores de su clasificación. A su vez, aunque en las fichas resumen de las mortalidades se definen notificaciones semanales periódicas, en los protocolos en responsabilidades de UPGD, se define la identificación y notificación inmediata de la defunción.
La defunción de mayor presencia como es la de la ciudad de Cali, a la gran mayoría se le definió la localización espacial según comuna, y a 11 de estas defunciones que se definieron como objeto de vigilancia en salud pública, no se les definió una localización geográfica especial en la ciudad, como se muestra en la tabla 2, donde dos de cada tres de las defunciones fueron clasificadas como perinatales.
Tabla 2: Defunciones de notificación obligatoria de residentes de la ciudad de Cali según comuna de residencia, estadísticas vitales, Cali 2006.
Así, en la revisión de la los 528 eventos de mortalidad evitable y cotejar los datos relacionales, se encontraron dentro de los sistemas de información relacionados, 57 eventos en el sistema de SIVIGILA, 16 de los cuales no los contenía el sistema de estadísticas Vitales con 41 coincidencias y 487 sucesos no identificados en la vigilancia de la salud pública, tal como se muestra en la tabla 3. No se incorporan al análisis 32 eventos del SIVIGILA que clasificados como defunciones perinatales, en su revisión protocolizada, no se ajustan a la definición operativa.
Tabla 3: Relación de eventos de notificación, mortalidad evitable, coincidentes en los sistemas de Vigilancia de la Salud Pública – SIVIGILA y estadísticas vitales, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
En la construcción de la tabla de captura y recaptura o tabla 3, se determina que el número total de personas fallecidas por enfermedades de interés en salud pública se estima en 729, con un intervalo de confianza de 620 a 839 (tabla 4). Por tanto, se establece que existe una estimación de pérdida absoluta de información o de absoluto desconocimiento de 185 casos con una confianza del 95% de este dato.
Tabla 4: Relación de estimaciones de casos de mortalidad evitable presentes en el municipio y limites significantes de valores, Secretaria de Salud Municipal, 2006.
En cuanto a la capacidad de diagnóstico de estos sistemas de información, puede observarse que el SIVIGILA de Cali detecta 7.81% de los casos que se estiman, en tanto que el registro de Estadísticas Vitales detecta 72.38% de los eventos definidos como mortalidad objeto de vigilancia; contando con los sistemas operativos y operando, se tendrá una desestimación o subregistro de 25.43% de los casos de mortalidad evitable u objeto de vigilancia, por tanto con tasas de mortalidad específicas para estos eventos algo mayores que las establecidas rutinariamente.
Se destaca que los datos entregados en la información anual, se acercan a los datos establecidos en la medición realizada como modelo piloto de evaluación en el mes de septiembre de 2006, disminuyendo la capacidad de detección del malestar por el sistema de Vigilancia de Salud Pública.
Tabla 5. Capacidad de diagnóstica de mortalidad objeto de vigilancia en salud pública, sistemas de información SIVIGILA – EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Consideraciones Especiales del Sistema RIPS
Las bases de datos de mortalidad evitable, se construye a partir de las tablas AN o de nacimientos, AH o de hospitalización y AU o de urgencias, tablas que se generan a partir de las atenciones dadas a la población y construidas como parte del proceso de facturación por la venta de servicios de salud y de atención que realizan las IPS a las administradores de salud o a la población general. Estas tres tablas básicas de atención tienen incorporada las variables, estado de salida (vivo o muerto) y diagnóstico de defunción y con procesos de manejo informáticos, se les incorpora a los registros definidos de atención, el sexo y la edad de tomador del servicio de salud.
Actualmente el sistema de RIPS es alimentado parcialmente por algunas IPS localizadas en el municipio de Cali, específicamente 19 de estas, que envían razonablemente información en salud; se determina dentro de la organización de la información, que 8 de las mismas tienen capacidad de detectar situaciones de mortalidad. El sistema de Estadísticas vitales, es alimentado por 89 diferentes captadores de datos de defunción entre IPS y otros organismos, con 28 de estas IPS con reporte de eventos de notificación de mortalidad (73 de estos eventos se encuentran sin definición de entidad captadora de datos), siendo esta distribución relacional entre IPS, estadísticamente similar (p: >0.05) tanto desde el concepto de distribución como en el plan de coincidencias representativas (9 IPS detectan defunciones / 19 IPS que reportan RIPS | 28 IPS y otros con mortalidad evitable / 89 IPS y otros que reportan mortalidad).
Una vez definidas en las tablas referenciadas las categorías de defunción donde las muertes se clasificaron según CIE 10, que definen los casos evitables, se establecen aquellas que se considerarían objeto de notificación y se les asigna una identificación común; al incorporar las definiciones de variables en cada una de las tablas y combinarlas en estructuras homogéneas, se establece una única tabla de eventos mortales de notificación y se realizan algunos ajustes definidos especiales así: de la tabla de nacidos, AN, se retiran los registros por no tener referencias diagnósticas, 1 por tener una referencia con control prenatal y 1 peso de nacimiento de 4 gramos, en 3 registros eliminados de nacidos, el diagnóstico defunción se presentó sin fecha y hora de defunción y con diagnóstico Z370 o recién nacido vivo único, y se encuentran 8 datos de años anteriores de 2006: en todos los eventos se eliminan las defunciones asociadas a malestar crónico y se eliminan los casos repetidos según documento de identidad dejando solo uno, y en caso de doble registro en dos tablas diferentes, se retira el registro aplicado a la tabla del servicio de menos uso (AU, urgencias); de un total de 334 defunciones evitables iniciales definidas, se integra una base de defunciones evitable por 242 posibles defunciones objeto y 127 aplicables al análisis, al no integrar las IRAs y EDAs debido a falta de información consistente en edad, por tanto no se incorporan los casos de EDA e IRA al análisis de captura-recaptura en el caso de los sistemas de informaron RIPS y EV.
Así, en la revisión de la los 528 eventos de mortalidad evitable presentes en el sistema de información de estadísticas vitales y cotejar los datos relacionales con el sistema de información la atención individual o RIPS, se encontraron dentro de los sistemas de información relacionados, 127 eventos en el sistema de RIPS, 84 de los cuales no los contenía el sistema de estadísticas Vitales con 43 coincidencias y 347 sucesos no identificados en el registros individuales de prestación de servicios tal como se muestra en la tabla 6.
Para esta clasificación, el elemento común diferente a los diagnósticos clínicos de la defunción, fue la fecha de presencia de la misma, elemento presente en ambos sistemas bajo la misma estructura informática. Llama la atención el mayor volumen de coincidencias respecto a la información obtenida, aunque no en exceso en número, frente a los datos coincidentes con el SIVIGILA, teniendo una muestra representativa de las IPS en RIPS.
Tabla 6: Relación de eventos de notificación, mortalidad evitable, coincidentes en los sistemas de Registro Individual de Prestación de Servicios RIPS y estadísticas vitales, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
En la construcción de la tabla de captura y recaptura o tabla 6, se determina que el número total de personas fallecidas por enfermedades de interés en salud pública se estima en 1136 con un intervalo de confianza de 883 a 1390 (tabla 7). Por tanto, se establece que existe una estimación de pérdida absoluta de información o de absoluto desconocimiento de 662 casos con una confianza del 95% de este dato.
Tabla 7: Relación de estimaciones de casos de mortalidad evitable presentes en el municipio y limites significantes de valores, Secretaria de Salud Municipal, 2006.
En cuanto a la capacidad de diagnóstico de estos sistemas de información, puede observarse que el RIPS de Cali detecta 11.18% de los casos que se estiman, en tanto que el registro de Estadísticas Vitales detecta 34.71% de los eventos definidos como mortalidad objeto de vigilancia; contando con los sistemas operativos y operando, se tendrá una desestimación o subregistro de 58.27% de los casos de mortalidad evitable u objeto de vigilancia, por tanto con tasas de mortalidad específicas para estos eventos algo mayores que las establecidas rutinariamente.
Tabla 8. Capacidad de diagnóstica de mortalidad objeto de vigilancia en salud pública, sistemas de información RIPS – EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Análisis Conjunto Tres Sistemas
Este paso comprende localizar en una tabla especial, los datos coincidentes en los tres sistemas incorporados y determinar por medio de un modelo matemático un modelo de mayor predictividad de los eventos a estudio, tal como se muestran en la figura 2. Se describe el siguiente resultado.
Número de registros: Tres
Nivel de confianza: 95.0%
Convenciones: Registro A: SIVIGILA
Registro B: RIPS
Registro C: EV
La tabla 9 enseña los datos aportados por cada uno de los sistemas, donde se describen como se comportan los registros en cada uno de los sistemas en forma independiente, encontrándose 528 registros básicos de mortalidad evitable objeto de comparación.
Tabla 9. Totales de eventos notificados por los sistemas de información de mortalidad, Capacidad de diagnóstica de mortalidad objeto de vigilancia en salud pública, sistemas de información SIVIGILA – RIPS – EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Figura 2: Distribución de los eventos según su coincidencia conjunta en los sistemas de información, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Tabla 10. Capacidad diagnostica – interacción de los tres sistemas de información. SIVIGILA – RIPS – EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Convenciones:
X: Estimación de los casos no notificados por ningún registro
N: Estimación del total de casos
G²: Estadístico de razón de verosimilitudes
BIC: Criterio de información Bayesiano
Se establecen por medio del análisis integrado de mortalidad 8 posibles estructuras de predictividad de eventos evitables, que siguiendo el plan decisorio, el modelo de mejor capacidad de definir el volumen de los mismos es aquel donde los sistemas SIVIGILA (A) y EV (C) son independientes de RIPS (B), tal como se presenta en la cotidianidad y de conocimiento de las fuentes, aunque se espera una independencia de los tres. Los otros modelos se descartan, unos por no ser posibles, (o no estiman eventos), y los datos observados en BIC se alejan demasiado de la condición de perfección (valor más pequeño con mayor grados de libertad y G² menor:)
Teniendo en cuenta esto, el número estimado de muertes evitables es de 1141, con un intervalo de confianza de 1266 a 2072 personas fallecidas por causas posiblemente evitables con una confianza del 95%.
La exhaustividad de definición de eventos mortales evitables del SIVIGILA es la que presenta menor capacidad de detección, mientras que el sistema de EV es de mayor capacidad diagnóstica, capacidad que pasa ser máxima, pero aun baja con el funcionamiento de los registro de RIPS, donde se incrementa a 31.6%, como se muestra en la tabla 11.
A continuación se presenta la tabla que contiene los criterios de definición de volumen de los eventos de mortalidad evitable según interacción de los tres sistemas de información
Tabla 11. Capacidad diagnóstica de los eventos de mortalidad evitable a partir de los sistemas de información SIVIGILA – RIPS – EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006
Tabla de Calidad
Según las coincidencias de los registros y sus características internas y su detalle en volumen como esta enseña en la tabla 12, se puede determinar que 58.61% de los eventos de mortalidad evitable tienen calidad datos de información con características de calidad considerada como buena, o sea datos específicos coincidente ambos sistemas, para establecer que 43.71% de la información puede estar mostrando certeza de realidad de la situación de salud referente a la mortalidad, con referencia a los eventos conocidos en ambos sistemas.
Para la calificación de la calidad se determinó en función de la información contenida en el SIVIGILA como elemento de partida dentro de la estructura básica de conocimiento del evento, variables o datos que se muestran en la tabla 13.
Tabla 12. Calificación de la calidad del dato de eventos mortales evitables presentes en el SIVIGILA y EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006.
Tabla 13. Variables o datos que calificaron calidad del dato de eventos mortales evitables presentes en el SIVIGILA y EV, Secretaria de Salud Municipal de Cali, 2006
Bibliografía
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