5.1.4 HEMOTORAX MASIVO
DEFINICIÓN
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a laceraciones pulmonares con sangrado de vasos del Parenquima o, menos frecuente, a lesiones de vasos sistémicos: Intercostales, mamaria interna, hilio pulmonar, aorta o corazón.
CAUSAS
- Traumatismos torácicos
- Yatrógenas:
- Sondas de drenaje pleural.
- Cateterismos centrales.
- Toracocentesis y biopsias pleurales.
- Neoplasias
- Coagulopatías
- Vasculares
- Aneurismas rotos.
- Fístulas arteriovenosas.
DIAGNÓSTICO
Síntomas:
- Dolor torácico
- Dificultad para respirar
- Insuficiencia respiratoria
- Frecuencia cardíaca elevada
- Ansiedad
- Inquietud
Como en todas las entidades pleurales el diagnóstico se logra por la combinación de la clínica, que nos muestra hipoventilación principalmente basal, y los Rayos X. El estudio debe hacerse con el paciente de pie o sentado y, si no es posible por su estado, en decúbito lateral con rayo horizontal. Al contrario de Neumotórax donde la medida de su tamaño es subjetiva, el Hemotórax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax:
- Menos de 200 cc: No se visualizan
- 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.
- 200 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
- 200 – 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
La presencia de sangre o cualquier líquido en la cavidad pleural se demuestra por la clásica línea de Damauseau. Sin embargo cuando se presenta la frecuente asociación con Neumotórax (Hemoneumotorax), es reemplazada por un nivel hidroaéreo.
FISIOPATOLOGÍA
La severidad del cuadro está marcada principalmente por el compromiso hopovolémico que tenga el paciente y en segundo lugar por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el espacio pleural.
TRATAMIENTO
El sangrado debido a lesiones parenquimatosas pulmonares es generalmente autolimitado debido a las bajas presiones del circuito derecho y a la alta concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar, por eso solo el 10% de los hemotórax traumáticos requerirán Toracotomia urgente, el resto mejorarán con un adecuado drenaje torácico.
Un Hemotórax mínimo, sin compromiso respiratorio solo requerirá monitorización con Rayos X, pero la mayoría necesitarán un manejo donde simultáneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se evacue el Hemotórax a través de un tubo a tórax de gran calibre ( 36- 40 French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para autotransfusión. Es recomendable conectar este tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para disminuir los riesgos de Hemotórax coagulado y los días con tubo.
La indicación de Toracotomía urgente por un Hemotórax Traumático es la inestabilidad hemodinámica acompañada de un drenaje hemático mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas, debe entonces llevarse al paciente a cirugía para buscar corregir el origen del sangrado, posiblemente un vaso sistémico.
El uso de Antibióticos (Cefalosporina de primera generación) ha sido controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo a tórax por un hemo o Neumotórax. Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las infecciones (20), incluso en estudios prospectivos doble ciego randomizados que demuestran diferencia significativa para complicaciones infecciosas.
EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural (Hemotórax Coagulado), no solo es perjudicial por el colapso pulmonar que causa, sino por el riesgo de desarrollar un empiema o un fibrotorax. El 5 – 15% de los Hemotórax se coagulan. Tradicionalmente se han tratado a través de una Toracotomía de limpieza, sin embargo, la Videotoracoscopia es actualmente un excelente medio, mínimamente invasivo, para el manejo del Hemotórax Coagulado. Se recomienda practicar Toracoscopia si luego de 48 horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotórax ya que posiblemente se está coagulado.
5.1.5 TORAX INESTABLE
DEFINICIÓN
Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración, que lleva a dificultad en la ventilación; en ocasiones se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; se asocia con una alta frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada. Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxígeno y control del dolor; la ventilación mecánica está indicada sólo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetría: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de cirugía se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torácica.
El tórax inestable o paradójico es una grave lesión potencialmente fatal presente principalmente en pacientes politraumatizados, donde hay un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos que se han fracturado en forma doble, quedando con un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo.
FISIOPATOLOGÍA
La severidad del tórax inestable está dada por 3 factores, todos de gran importancia:
- El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene con el mecanismo de la respiración un movimiento paradójico, es decir que durante la inspiración, cuando la caja torácica se expande, este fragmento es traccionado hacia adentro por la presión negativa que se genera, y durante la espiración, al contrario del tórax que se contrae, el segmento paradójico es rechazado hacia afuera. Esto lleva a una pérdida grande de la eficiencia de la ventilación.
- El dolor que causa cada respiración por las fracturas costales hace que el paciente mantenga una respiración superficial y evite toser para evacuar secreciones, empeorando su ya bien comprometido funcionamiento respiratorio.
- Generalmente el trauma severo que ha causado la lesión de la parrilla costal también ha lesionado al parénquima pulmonar y la pleura con la formación de hemotórax, neumotórax o contusiones pulmonares, a veces de gravedad, con el consecuente trastorno en el intercambio gaseoso y en el mecanismo de la respiración. Estas lesiones, especialmente, la contusión pulmonar, tienen mayor valor en la fisiopatología del tórax inestable que el mismo movimiento paradójico e la pared.
Estos 3 factores sumados a las demás lesiones en otros sistemas que el paciente politraumatizado frecuentemente presenta, llevan a que tenga un pobre rendimiento en la expansión pulmonar durante la inspiración y que al mismo tiempo no logre limpiar sus secreciones respiratorias, esto a su vez conduce a la formación de Atelectasias, a una insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia severa y rápidamente a la infección. La presencia del Síndrome de Dificultades Respiratoria Aguda no es extraño como la siguiente complicación en estos pacientes.
DIAGNÓSTICO
En el diagnóstico se deben sumar la clínica y la radiología: Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos, frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso. El movimiento paradójico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha controlado, el músculo se relaja y puede verse.
La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio.
Los Rayos X de tórax nos muestran las lesiones intratorácicas y su severidad. Pero realmente lo que evaluará la severidad de este complejo cuadro son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo particular del paciente.
TRATAMIENTO
El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente, sino que depende de factores como la edad del paciente, la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos ya descritos. Estos objetivos están interrelacionados íntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto:
1. Mejorar la Oxigenación:
El objetivo es mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del 90%.
No todo paciente con tórax inestable requiere ventilación mecánica; la tendencia actual es que muchos de ellos, sometidos a una eficiente analgesia, puedan ser manejados por fuera de un ventilador.
El paciente con Tórax Inestable debe entonces ser monitorizado en forma permanente con oximetria y por ende en una UCI por lo menos en sus primeros días.
Se han establecido unos parámetros que definirán la necesidad de ventilación mecánica en un paciente que ya está recibiendo oxígeno suplementario:
- Taquipnea mayor de 35/ minuto.
- Pa CO2 Mayor de 50 mm Hg,
- Pa O2 menor de 60 mm Hg.
La presencia de uno solo de estos parámetros debe hacer que el paciente sea intubado y conectado a un respirador de volumen por períodos que varían entre 2-3 semanas.
En los pacientes que no requieren intubación es fundamental una enérgica terapia respiratoria con nebulizaciones con broncodilatador, humidificación del oxígeno suplementario, espirometría incentiva, tos asistida y aun broncoscopia para evacuar secreciones en algunos casos.
A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizándolo con osteosíntesis o con prótesis, esto es algo generalmente innecesario, ya que no disminuye el tiempo de ventilación mecánica (Voggenreiter et al. J Am Coll Surg. 1998: Vol 187, 130-8).
2. Manejo del dolor:
El manejo adecuado del dolor en muchos pacientes permite su tratamiento sin ventilación mecánica y mejora substancialmente el pronóstico. Aquí tienen poca cabida analgésicos orales y aun parenterales, el manejo debe basarse principalmente en la analgesia Epidural torácica que ha demostrado resultados muy superiores a la analgesia con catéteres pleurales y es uno de los principales elementos en el cambio de conducta respecto al tórax inestable y al trauma torácico.
3. Tratamiento de las lesiones asociadas:
El tratamiento de lesiones como hemotórax o neumotórax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser simultáneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores.
4. Medidas Generales:
El manejo de líquidos debe hacerse con moderación pero no es útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al paciente. Los antibióticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax, por lo demás su uso es controversial.
Las medidas encaminadas a la simple estabilización del tórax, anteriormente base de la terapia, tienen en la actualidad un papel secundario y puede lograrse con algunas líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado pero nunca en forma circular.
5.1.6 TAPONAMIENTO CARDÍACO
DEFINICIÓN
El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio (el músculo del corazón) y el pericardio (el saco exterior que cubre el corazón).
Desde 60 -100 cc de líquido en la cavidad pericárdica pueden causar taponamiento, que al crecer disminuye la contractibilidad y el trabajo cardíaco causando hipotensión severa y disminución de la perfusión coronaria y cerebral causando compromiso de conciencia.
Los pacientes con taponamiento tienen mejor pronóstico ya que logran contener la exanguinación en la cavidad pericárdica. Clásicamente su hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos, incluso, la administración de altos volúmenes puede precipitarlo.
El taponamiento cardíaco a menudo está asociado con una pericarditis, causada por infecciones virales o bacterianas. Igualmente, una cirugía del corazón, un aneurisma aórtico disecante (torácico), un trauma cardíaco, un cáncer pulmonar en estado terminal o un IM agudo también pueden llevar a que se presente un taponamiento cardíaco.
