Una vez comprobada la ausencia de pulso y de latido cardíaco se tumbará al accidentado boca arriba, sobre un plano duro. El socorrista, arrodillado a la derecha del accidentado, localizará la punta del esternón y colocará el talón de una de las manos dos dedos por encima de la misma. Colocará el talón de la otra mano sobre la primera entrecruzando los dedos; las palmas de las manos no deben tocar el pecho de la víctima, y los codos estarán rígidos, sin doblar. En esta postura el socorrista deja caer el peso de su propio cuerpo comprimiendo el esternón de 4 a 5 cm. Haciendo fuerza solo y exclusivamente sobre el talón de la mano. Manteniendo las manos en su sitio, retirar la compresión para permitir que el corazón se vuelva a llenar. Las compresiones se realizarán de forma rítmica, contando «y uno, y dos, y tres, y cuatro». Se continuará hasta que aparezca pulso.
Para realizar al mismo tiempo la respiración artificial y el masaje cardiaco se realizarán ciclos de 15 compresiones, dos ventilaciones, hasta un total de cuatro, momento en el que se valorará la existencia de pulso carotideo. Intentamos obtener de 80 a 100 compresiones por minuto.
CUANDO NO REALIZAR LA R.C.P.
- Cuando la muerte sea evidente. Por ejemplo: fractura craneal con salida de masa encefálica.
- Evolución terminal del paciente (medio hospitalario).
- Cuando se sepa que han pasado más de diez minutos desde la parada cardiaca, a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.
CUANDO SUSPENDER LA R.C.P.
- Cuando se obtenga respiración y circulación espontánea.
- Enfermedad irreversible e incurable confirmada (medio hospitalario).
- Confirmación de haber iniciado la R.C.P. diez minutos después de la parada a excepción de niños, ahogados, electrocutados y accidentados hipotérmicos.
5.1. 2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
DEFINICIÓN
El Neumotórax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida, causado por una fístula broncopleural de alto débito que lleva a un progresivo incremento en la presión intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y comprometiendo el retorno venoso. Así, además de la hipoxia, se produce la caída del gasto cardíaco con una inestabilidad hemodinámica hasta la muerte.
La lesión intratorácica más común en trauma cerrado es el neumotórax, que ocurre como consecuencia de varios mecanismos entre los que se destacan:
- Las fracturas costales que pueden lesionar el parénquima pulmonar ocasionando escape de aire y produciendo neumotórax.
- Las lesiones por desaceleración, que desgarran el tejido pulmonar y producen escape aéreo.
- Las lesiones por aplastamiento, que producen daño alveolar y neumotórax.
- El aumento en la presión intratorácica puede causar escape aéreo por ruptura alveolar.
- El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.
A medida que la cantidad de aire atrapado se acumula, aumenta la presión en el tórax, el pulmón colapsa en el lado afectado y puede empujar las estructuras importantes del centro del tórax (como el corazón, grandes vasos y vías respiratorias) hacia el lado del tórax que no está afectado. El desplazamiento puede causar compresión del pulmón opuesto y puede afectar el flujo sanguíneo que retorna al corazón.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO
A medida que avanza el aire dentro de la cavidad, el mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso. Su manifestación inicial es la disnea y posteriormente a medida que el aire se acumula, las estructuras del mediastino y hemitórax opuesto se desplazan y colapsan causando una serie de signos y síntomas que hacen evidente ante el examinador la presencia de esta alteración:
- Taquipnea
- Disnea
- Asimetría entre los hemitórax (Abombamiento del hemitórax afectado)
- Ausencia del murmullo vesicular
- Hiperresonancia o timpanismo a la percusión.
- Ingurgitación yugular bilateral.
- Cianosis
- Alteración del estado de conciencia.
- Desviación de la tráquea contralateral.
- Hipotensión (Shock obstructivo)
Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de tórax, antes de la confirmación radiológica.
Radiografía de tórax que muestra el desplazamiento de los órganos intratorácicos y la ocupación de aire en el hemitorax izquierdo.
La especial configuración de la cámara del neumotórax que rodea al pulmón en casi todo su contorno, determina que si el tamaño del neumotórax en relación al volumen del hemitórax se juzga por la relación de estas áreas en la placa frontal, se adjudique a éste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un método que permite calcular los volúmenes a partir del área radiográfica, en clínica resulta más práctico grabarse algunas imágenes tipo que permitan presumir con razonable aproximación el porcentaje del hemitórax que ocupa el neumotórax.
El tratamiento inicial es la Toracotomía o Toracocentesis por Punción que consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla. A continuación se debe proceder a colocar un tubo a tórax y finalmente, una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio radiológico.
Toracostomia por Punción
5.1.3 NEUMOTÓRAX ABIERTO
DEFINICIÓN
Es la presencia de aire en el espacio pleural formando un Neumotórax, puede ser el hallazgo del estudio inicial del paciente con trauma torácico. Este aire llega por una comunicación con la atmósfera a través de una herida soplante al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.
DIAGNÓSTICO
La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Pacientes con Neumotórax pequeños son generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X nos mostrarán su presencia; Neumotórax moderados o mayores causarán dificultad respiratoria como síntoma más común y dolor, malestar y cianosis en los más complicados. Al examen físico encontraremos una disminución de la ventilación principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
Un Neumotórax pequeño (menor del 20%) no sintomático, aunque inicialmente no requiere un Tubo a tórax (distinto a un anciano que puede ser sintomático con un mínimo Neumotórax), debe ser hospitalizado y monitorizado clínica y radiológicamente por 48 hs; si el Neumotórax no progresa o disminuye puede ser dado de alta con nueva evaluación clínica y radiológica 2 días después.
El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.
Causas de persistencia de neumotórax:
- Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
- Inadecuada colocación del drenaje.
- Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
- Roturas traqueobronquiales.
- Grandes laceraciones pulmonares.
- Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
