TRAUMA DE TÓRAX

2. Lesiones Potencialmente Letales

• Contusión pulmonar.
• Contusión miocárdica.
• Ruptura aórtica.
• Ruptura traumática diafragmática.
• Ruptura traqueo-bronquial.
• Ruptura del esófago.

5.1.    LESIONES LETALES

5.1.1  OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

DEFINICIÓN

Es la súbita interrupción del paso normal  de aire por la parte superior de la vía aérea, la cual se extiende desde las cavidades nasal y oral hasta la tráquea y se puede subdividir en porciones supraglótica y subglótica.

La glotis está ubicada por encima de las cuerdas vocales. La obstrucción aguda es una emergencia médica que requiere actuación inmediata, ya que puede causar asfixia que lleva con rapidez a hipoxia y puede producir la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes.

Las entidades que se asocian con obstrucción de la vía aérea superior (OVAS) se pueden clasificar según su mecanismo:

• Infecciosas – Inflamatorias.
• Cuerpos extraños.
• Traumáticas – Quemaduras.

La forma más grave y más frecuente de OVAS ocurre en lactantes y en niños, no solamente por la mayor incidencia y variedad de procesos que conducen a ella, sino por las características de las estructuras anatómicas de la vía aérea: diámetro pequeño por debajo de la glotis, epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes. El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa. El diámetro anteroposterior es de 4,5 mm: un edema circunferencial de  1 mm reduce la luz en más de 30%. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo, lo cual hace que el niño no tolere algunas lesiones que en cambio producen escasos signos clínicos en el adulto. Las causas se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis, abcesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración de cuerpo extraño, estridor post-extubación). Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones en casos de incendio pueden afectar tanto a la zona supraglótica como a la subglótica.

El manejo inicial (valoración, diagnóstico y tratamiento) debe ser no sólo rápido sino adecuado: los errores complican la condición clínica y traen el riesgo de paro cardiorespiratorio. Es fundamental que exista un plan de manejo tanto extra como intrahospitalario con participación de personal experto (médicos de urgencia, anestesiólogos, intensivistas, otorrinolaringólogos, etc.). Algunas de las exploraciones e intervenciones sólo deben ser ejecutadas por personal experto en el manejo de la vía aérea, manejo que puede implicar ventilación con bolsa, intubación e incluso punción traqueal y cricotiroidotomía o traqueostomía. Inicialmente se debe administrar oxígeno humidificado, que por ser molesto para los niños se debe dar en la forma que menos los incomode (cánula nasal, mascarilla o directamente a través de una manguera sostenida por los padres).

La pulso-oxímetría constituye la mejor técnica de monitorización no invasora para valorar la oxigenación, la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso.

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

En niños, la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer especialmente entre los 6 meses y los 5 años, con el 85% de los casos en menores de 3 años. Produce más muertes que el crup y la epiglotitis juntas.

Los productos aspirados incluyen alimentos, especialmente semillas, frutos secos, y pequeños juguetes. Pueden quedar ubicados desde la faringe hasta los bronquios.

La presentación clínica de aspiración de un cuerpo extraño puede comenzar en forma brusca, con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, náuseas, disnea y cianosis; también hay presentaciones más disimuladas, con episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente.

Los signos y síntomas varían según el grado de obstrucción: si es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio; si es completa se producirá asfixia severa y paro si no se desaloja rápidamente el cuerpo extraño de la vía aérea superior.

El diagnóstico se hace por la historia clínica en 40 a 80% de los casos, la confirmación requiere radiografías y especialmente broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite, se toma radiografía lateral de cuello y de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radioopaco. Si la obstrucción es incompleta no se realizan maniobras para intentar desobstruir la vía aérea, se coloca al niño en la posición en que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo), se administra oxígeno, se toman radiografías de cuello y tórax si lo permite, se avisa al otorrinolaringólogo o al neumólogo para realizar broncoscopia, preferentemente con fibrobroncoscopio flexible, procedimiento que permite localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos.

Si la obstrucción es completa se inician maniobras de desobstrucción rápida de la vía aérea en el lugar del accidente, sin medios técnicos. Las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes son golpes interescapulares y golpes torácicos, y la maniobra de Heimlich: colocar las manos sobre el epigastrio, una mano con el puño cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación presionar 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba.

Resumiendo, el tratamiento para una obstrucción de la vía aérea superior seria el siguiente:

NIÑO < 4 Años

En un niño menor de un año realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH adecuada a esta edad (Fig. 1). Le colocaremos a horcajadas en el antebrazo del auxiliador, quién le dará cuatro golpes entre los omóplatos; en caso de fracaso, girar al niño sobre la espalda, con la cabeza baja y efectuar cuatro apretones sobre la parte anterior del tórax, en mitad del esternón.

NIÑO > 4 Años y ADULTOS

En un niño grande o en un adulto, realizaremos la MANIOBRA DE HEIMLICH para estas edades (Fig. 2). Esta maniobra pretende desalojar cualquier obstáculo de las vías aéreas mediante un brusco aumento de presión intratorácica. La maniobra de Heimlich tiene diversas modalidades según esté la víctima de pie o acostada.

Figura 1.  MANIOBRA DE HEIMLICH

• Si la víctima está DE PIE: el socorrista se colocará detrás de ella, colocando los brazos por debajo de los de la víctima. Seguidamente cerrará la mano alrededor del dedo pulgar en forma de puño, lo colocará horizontalmente con el dorso de la mano hacia arriba y el pulgar justo por debajo del esternón. La otra mano la colocará sobre el otro extremo del puño. En esta posición tirará bruscamente hacia él comprimiendo el abdomen en sentido ascendente varias veces seguidas.
• Si la víctima está SENTADA: el socorrista se colocará detrás de ella con las rodillas flexionadas para estar a la altura más correcta, y procederá como en el caso anterior.
• Si la víctima está EN EL SUELO: el auxiliador lo estira boca arriba, colocándose a horcajadas sobre sus muslos, con la palma de la mano encima del ombligo y la otra mano sobre la primera. De esta forma comprimirá hacia abajo y hacia la cabeza bruscamente varias veces. El auxiliador ha de colocar la cabeza de la víctima ladeada para facilitar la salida de objetos.

Figura 2.  MANIOBRA DE HEIMLICH

En todos los casos las maniobras pueden repetirse varias veces seguidas y acompañándose de la búsqueda y retirada de objetos de la boca.

Si todo esto no fuera suficiente o la víctima permaneciera inconsciente o tomara una coloración violeta practicaríamos varias insuflaciones con la intención de alojar el posible objeto en las vías bajas permitiendo una ventilación parcial. Si tras extraer el cuerpo extraño no respirara practicaríamos la R.C.P.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP).

La vida se ve comprometida en cualquier situación en la que exista una obstrucción de la difusión de gases, fracaso de la bomba cardiaca o inadecuado transporte sanguíneo de oxígeno a los tejidos. En estos casos es necesaria la intervención urgente. El ABC de la asistencia de emergencia y el objetivo prioritario en la evaluación y tratamiento para evitar la muerte del sujeto, reside en:

A.- AIRWAY———-> La permeabilidad de las vías aéreas.

B.- BREATHING—–> La facilitación de la respiración.

C.- CIRCULATION–> La conservación de la circulación.

BREVE FISIOPATOLOGÍA DE LA PARADA CARDIO-PULMONAR.

Una parada cardio-pulmonar puede estar producida, o bien por una parada cardiaca, o bien por una pulmonar.

• PARADA CARDIACA. Esta puede estar ocasionada por un FALLO PRIMARIO DEL CORAZÓN, originado en él mismo, o por un FALLO SECUNDARIO, originado en otro/s órgano/s o sistema/s y que afecta al corazón como un órgano más.
• PARADA RESPIRATORIA (apnea). Las causas de una parada respiratoria pueden ser de tres tipos: Neurológicas, Musculares y Mecánicas. De forma desarrollada las causas de Asfixia pueden ser:

1. Insuficiencia de oxígeno en el ambiente por humo, gases tóxicos, etc.

2. Obstrucción de las vías aéreas por:

• Cuerpos extraños
• Lengua retraída hacia la laringe
• Edema de las vías respiratorias
• Laringoespasmo
• Aspiración de contenido gástrico por vómito

3. Secreciones en las vías aéreas en los casos de semiahogamiento o edema pulmonar.

4. Interferencia con la respiración por traumatismo torácico o depresión del centro respiratorio mediante fármacos o drogas.

5. Interferencia con la circulación en casos de:

• Shock eléctrico
• Infarto de miocardio
• Envenenamiento por monóxido de carbono