DIAGNÓSTICO
Se debe siempre sospechar lesión esofágica en toda herida penetrante del cuello y en lesiones cuyo trayecto incluya el mediastino posterior.
El trauma epigástrico puede romper el tercio inferior del esófago, caso en el cual se presenta dolor abdominal o torácico, enfisema subcutáneo (más frecuente en ruptura del esófago cervical), disfagia, hemorragia digestiva (poco frecuente), fiebre, taquicardia y sepsis temprana secundaria a los factores anteriormente mencionados.
En la etapa aguda muchos casos aparecen asintomáticos, en parte porque hay trauma craneoencefálico asociado, o por el estado de embriaguez de muchos pacientes.
En casos tardíos puede encontrarse derrame pleural unilateral o bilateral.
Un factor decisivo en el éxito del diagnóstico de las lesiones del esófago es una adecuada historia clínica, en la que debe consignarse el mecanismo de la lesión, el tiempo transcurrido, las posibles lesiones asociadas y el estado general del enfermo, con énfasis especial en los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio.
Otro factor decisivo en el resultado en cuanto a morbilidad y mortalidad es la rapidez en hacer el diagnóstico.
En la radiografía simple de cuello o de tórax puede apreciarse aumento en el espacio retroesofágico o enfisema cervical cuando la lesión se ubica en el tercio cervical. En casos de ruptura de los tercios medio e inferior se encuentran, con frecuencia, signos de neumotórax, hidrotórax y neumomediastino.
Si las condiciones del paciente lo permiten se debe practicar esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente y si no se demuestra lesión, completarlo con uno baritado para observar su posible extravasación; siempre es preferible la definición dada por los estudios baritados. De esta manera la sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%.
La tomografía axial computadorizada permite identificar los pacientes con perforación esofágica y lo que es más importante, resolver cuáles pacientes pueden ser tratados médicamente en casos de perforación intramural, solamente con enfisema mediastinal y sin colecciones en este espacio.
TRATAMIENTO
En casos de trauma el tratamiento inicial es el que se brinda a cualquier paciente politraumatizado, según las normas del ATLS del Colegio Americano de Cirujanos.
La vía aérea se despeja y mantiene permeable.
Se debe realizar valoración global que incluya los signos vitales, la calidad de perfusión de la piel, la auscultación de los dos campos pulmonares, la observación de las venas del cuello, del tórax y abdomen.
Las hemorragias externas masivas deben controlarse con presión manual directa sobre la herida. Las fracturas deben ser adecuadamente inmovilizadas.
Es necesario tener en cuenta la posibilidad de lesión cervical y si ésta es evidente, el lesionado se debe movilizar adecuadamente, evitando los movimientos de flexión y extensión del cuello mediante un collar de Thomas.
La hipotensión persistente por debajo de 100 mmHg de presión sistólica es indicación para infusión de líquidos por una línea central, cateterización urinaria y transfusión sanguínea de tipo específico.
Los siguientes grupos de pacientes deben ser sometidos a toracotomía de urgencia:
1. Pacientes con severo deterioro cardiovascular post-traumático:
a) Pacientes en paro cardiaco asociado a trauma del tórax.
b) Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.
c) Pacientes con evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante.
2. Pacientes con grandes defectos de la pared torácica.
3. Escape masivo de aire intraparenquimatoso.
4. Lesión traqueobronquial demostrada.
5. Lesión esofágica demostrada.
6. Hemorragia constante por el tubo de tórax.
7. Heridas penetrantes del mediastino.
8. Embolismo aéreo.
Cuando se sospeche lesión del esófago, especial atención se debe prestar a la formación de hematomas cervicales y a la posibilidad de broncoaspiración.
6. TUBOS DE TÓRAX: INDICACIONES Y MANEJO
INTRODUCCIÓN
Este tema, aparentemente tan simple tiene la mayor importancia en la evolución de la totalidad de las enfermedades pleurales y en muchas de las pulmonares, especialmente en aquellas que comprometen la pleura o requieren intervención quirúrgica.
El tubo de tórax fue usado por primera vez en 1825 por Jackson, en Philadelphia; Hewitt en 1876 describió el uso del drenaje cerrado, sin embargo, la trampa de agua, que fue descrita hasta 1911 por el Dr. Kenyon para el drenaje e irrigación de empiemas, solo llegó a ser reconocida y aplicada en otros tipos de procedimientos torácicos varias décadas después1. Posteriormente se implementaron los sistemas de succión que han mejorado la efectividad del drenaje torácico; sin embargo y a pesar de esta larga historia, en la práctica, gran parte del personal de salud que debe enfrentarse diariamente a la utilización y cuidado de estos sistemas, no conoce a fondo sus principios fundamentales y funcionamiento.
INDICACIONES
El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en cuenta las múltiples causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural para decidir cuando está indicado.
En trauma, el tubo de tórax está indicado si se presenta hemotórax, quilotórax, neumotórax sintomático de cualquier tamaño o asintomático mayor del 20%, una herida toracoabdominal y profilácticamente en pacientes con fracturas costales o heridas torácicas penetrantes que, deban ser sometidos a presión positiva en la vía aérea.
En neumotórax espontáneos, ya sean primarios o secundarios, deben drenarse siempre que el paciente no pueda ser observado o vaya a ser sometido a presión positiva en la vía aérea; cuando se asocien a disnea y/o hipoxemia o cuando su tamaño sea mayor del 20% si el paciente puede observarse, y en los que se observan, cuando radiografías seriadas muestren que está aumentando; en la mayoría de los casos el drenaje suele hacerse mediante un tubo de toracostomía.
En derrames pleurales el drenaje mediante tubo estará indicado en presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos (por presencia de bacterias o por un citoquímico sugestivo de serlo) sin importar su etiología, o en presencia de pus (fase fibrinopurulenta), o cuando se asocian a neumotórax por sospecha de fístula broncopleural. En derrames pleurales malignos o inflamatorios que deban ser tratados mediante pleurodesis, en hemotórax y en quilotórax. En la fase organizada del empiema, el tubo de tórax como procedimiento aislado no tiene ningún papel, sin embargo, en el manejo postoperatorio de casi todas las cirugías torácicas está indicada la toracostomía cerrada con tubo.
MANEJO
Los tubos de toracostomía deben colocarse en las mejores condiciones de asepsia y antisepsia, por personal con experiencia en el procedimiento, observando el cuidado técnico de colocarlo sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio que se va a utilizar y debe ser fijado con un material resistente, idealmente de calibre 2-0 o mayor, que tolere tracciones inadvertidas durante el transporte o movilización del paciente.
La selección del calibre del tubo debe hacerse teniendo en cuenta el material a drenar, y el tamaño del paciente. En general se prefieren tubos más delgados para drenar neumotórax puros y derrames acuosos y tubos de mayor calibre para el drenaje de hemotórax o empiemas en fase fibrinopurulenta7. En niños usamos el mayor calibre que se ajuste al tamaño del espacio intercostal del paciente cuando pretendemos drenar empiemas o hemotórax.
La selección del espacio pleural a utilizar debe hacerse teniendo en cuenta los siguientes lineamientos:
El drenaje de líquidos debe hacerse por el espacio más declive, sexto o séptimo espacio son generalmente adecuados.
En ausencia de tabicaciones un tubo de tórax bien colocado podrá drenar con igual efectividad líquidos o gases del espacio pleural, sin importar el espacio intercostal utilizado.
El espacio entre las líneas axilares anterior y posterior es preferible para la introducción de tubos bajo el cuarto espacio intercostal debido a que es una zona en que la pared torácica es más delgada.
La colocación de tubos en las regiones posteriores del tórax debe evitarse, ya que incomodan al paciente en decúbito y generalmente se colapsan cuando el paciente apoya su espalda.
En presencia de tabiques pleurales cualquier sitio puede ser bueno para la colocación de un drenaje si se considera que este evitará al paciente un procedimiento mayor, y la elección del sitio deberá hacerse con la ayuda de ecografía, TAC u otras ayudas diagnósticas.
Los drenajes altos en casos de neumotórax puros, generalmente son anteriores y aún tienen su indicación, principalmente si se usaran catéteres de pequeño calibre.
Una vez elegido el sito y el calibre del tubo, se procede a su colocación y fijación y deberá siempre conectarse a un sistema cerrado con trampa de agua o válvula de Heimlich. Esta válvula unidireccional estará indicada en el manejo de neumotórax con bajo flujo de drenaje y tiene la ventaja de que puede usarse ambulatoriamente9. En la mayoría de los casos se prefiere el sistema de trampa de agua que podrá usarse con o sin succión dependiendo de la patología que estemos tratando, del volumen a drenar y obviamente de la disponibilidad que tengamos de algún sistema de succión.
Siempre debemos tener una radiografía de tórax inmediatamente después de colocado el tubo y se recomiendan controles cada 1 a 3 días según la evolución del paciente y la disponibilidad de recursos. Manejo adecuado del dolor es muy importante.
Los tubos no deberán pinzarse, excepto durante el cambio de los reservorios, que debe realizarse en las mejores condiciones de asepsia y rápidamente, esto es muy importante, principalmente cuando estamos ante flujos altos de drenaje de aire, en que la oclusión aún por corto tiempo del tubo puede ocasionar un neumotórax a tensión.
Como regla general podríamos decir que excepto en tubos colocados post-neumonectomía, en que está contraindicada la succión, esta generalmente es de gran ayuda favoreciendo la evolución de los pacientes hacia la mejoría en un menor tiempo.
La succión se usa entre -5 y -25cm de H2O en condiciones usuales evitando pasar de -10cm de agua en los niños. Preferimos succiones mayores cuando drenamos líquidos que tienden a coagularse como la sangre y el pus o en presencia de neumotórax con fístulas broncopleurales de alto flujo. En derrames pleurales la succión siempre es deseable pues facilita la más rápida evacuación del espacio pleural aún en pacientes debilitados y adoloridos con pobre esfuerzo inspiratorio, lo cual disminuye la posibilidad de coagulación del fluído dentro del tórax o dentro del sistema de drenaje. La succión debe instalarse después de que se ha permitido el drenaje espontáneo inicial a la trampa de agua, para evitar la reexpansión demasiado rápida del pulmón que es dolorosa y puede producir tos severa y disnea2,3. Además, el paciente debe estar hemodinámicamente estable al colocar la succión y es deseable tener la radiografía de control post-tubo que muestre ausencia de desviación mediastina.
En fístulas broncopleurales la succión debe colocarse tan alta como se requiera para lograr la expansión pulmonar y debe ajustarse para que sea la mínima necesaria para mantener el pulmón expandido favoreciendo así el adosamiento de las pleuras y el cierre de la fístula. Ajustar esta succión es muy importante para evitar perpetuar la fístula por mantener artificialmente un flujo alto de drenaje.
Los sistemas de drenaje que encontramos en el mercado permiten colocar succiones de máximo -25 cm de agua, sin embargo, excepcionalmente requerimos succiones mayores que deben colocarse con una indicación específica y cuidado por un especialista que esté familiarizado con el manejo de estos sistemas.
La decisión de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en las últimas 24 horas o cuando el drenaje de líquido es menor de 100 a 150cc en 24 horas. La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema está ocluido, lo cual es también una indicación de retirar el tubo, aunque generalmente se requiere colocar un nuevo tubo en esos casos. En empiemas debe considerarse además el estado de evolución de la enfermedad de base, pues en presencia de neumonías o abscesos debe esperarse además de la desaparición de la fiebre, la mejoría clínica del proceso.
En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje aéreo en las últimas horas, se podrá pinzar el tubo por unas horas, al cabo de las cuales se tomara una radiografía para asegurar que no se reproducirá el neumotórax al retirar el tubo. Esta oclusión nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje activo.
La presencia de enfisema subcutáneo puede sugerir que el drenaje torácico es insuficiente y deberá mejorarse mediante aumento de la succión o colocación de un segundo tubo, o que uno de los orificios del tubo está a nivel de la pared del tórax, caso en el que se deberá cambiar el tubo.
CONCLUSIONES
El Trauma de Tórax es una entidad que debe ser estudiada dentro del examen físico de un paciente con mucho empeño y seriedad ya que puede ser mortal en cuestión de minutos y como médico de urgencias, definir el manejo es de manera rápida para asegurar el bienestar del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- ACS, ATLS stndent manual American College of Surgeonscommittee on trauma. ATLS. Advanced trauma life support Course for Physicians. Fifth edition. American College of Surgeons, Chicago, 1997,www.tauma.org/
- Patiño JF Trauma de tórax Manejo General, Guías para el manejo de Urgencias. Fepafen. Santafè de Bogotá 1997
- Tapias L. Cala H. González G. Rodríguez J.D Orozco LC: Traumade tórax, Guías de práctica Clínica basadas en la Evidencia
- Reyes LC Mendoza, Arcilla V Martín: Trauma Pulmonar, guías para el manejo de Urgencias. Fepafen. Santafè de Bogotá 1997
- Mattox KL Allen MK: Systematic approach to pneumothorax, haemothorax, pneumomediastinium, and subcutaneus emphysema injury 1986; 17; 309
- PHTLS, Scott B. France MD FACS FCCM soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Edición el Servier 2005
- Principios de Cirugía, Shwartz, séptima edición 2006
- Base de datos EBSCO
