TRAUMA DE TÓRAX

Nota: los síntomas con frecuencia comienzan repentinamente.

Signos y exámenes 

Al ausculta el corazón, los pulmones y el abdomen con un estetoscopio, con lo cual se puede escuchar un sonido de soplo sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros sonidos anormales.

Puede haber una diferencia en la presión sanguínea entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas.

Así mismo, se puede presentar presión sanguínea baja, venas del cuello que sobresaleno signos parecidos a un ataque cardíaco. Igualmente, puede haber signos de shock (flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales), pero con presión sanguínea normal.

La disección aórtica o aneurisma aórtico se puede revelar en:

• Ecocardiografía
• Ecocardiografía transesofágica (TEE)
• Radiografía de tórax: puede mostrar un ensanchamiento del pecho o derrame pleural (presencia de líquido en el revestimiento de los pulmones)
• IRM del tórax
• Tomografía computarizada del tórax con medio de contraste
• Angiografía aórtica
• Ecografía Doppler que se realiza ocasionalmente

TRATAMIENTO  

El objetivo del tratamiento es prevenir complicaciones y se requiere la hospitalización del paciente.

Las disecciones aórticas tipo A requieren cirugía para reparar la aorta, mientras que las disecciones aórticas tipo B se pueden tratar con medicamentos.

Se pueden recetar antihipertensores (medicamentos que reducen la presión sanguínea), los cuales se pueden administrar por vía intravenosa. Generalmente, se necesitan analgésicos potentes. Así mismo, los medicamentos cardíacos, como los betabloqueadores, pueden reducir algunos de los síntomas.

La reparación o reemplazo quirúrgico de la sección dañada de la aorta puede curar la afección en algunos casos. Si la válvula aórtica está dañada, es necesario realizar una valvuloplastia y, en caso de existir compromiso de las arterias coronarias (del corazón), se lleva a cabo igualmente una derivación coronaria.

EXPECTATIVAS (PRONÓSTICO)  

La disección aórtica es potencialmente mortal y la posibilidad de muerte dentro de las primeras 48 horas es del 1% por hora para los pacientes que no reciban tratamiento. El trastorno se puede curar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.

5.2.4. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

GENERALIDADES

El músculo diafragmático se inserta en el reborde costal desde la séptima costilla en la región paraesternal hasta la undécima en la región lumbar. Por lo tanto, las heridas del diafragma deben sospecharse cuando las lesiones externas se encuentran por debajo del 5º espacio intercostal en la parte anterior del tórax o del 7º en la espalda; debe sospecharse en heridas de la zona 2 del tronco, comprendida entre las tetillas y el ombligo. En heridas de bala será la trayectoria del proyectil la que señale la posibilidad de lesión del diafragma. Por ello es necesario, si no existen orificios de salida, tomar radiografías del tórax y del abdomen (proyecciones A-P y laterales) que permitan localizar los proyectiles. También vale la pena anotar, que una herida en el epigastrio o en el abdomen superior puede penetrar hacia arriba produciendo perforación del diafragma.

Las heridas pueden ser ocasionadas por:

• Arma cortopunzante
• Proyectil de arma de fuego
• Arma de fuego de carga múltiple
• Contusión

Toda herida del diafragma izquierdo, independiente del tamaño o la localización, y de si existen o no heridas asociadas, es de tratamiento quirúrgico para efectuar sutura del diafragma, porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intra-abdominal ejercen un flujo constante hacia el tórax que hace que las vísceras se hernien, tarde o temprano, hacia la cavidad torácica.

El tiempo de aparición de una hernia y de la existencia de incrementos de la presión intra-abdominal por efectos del trabajo físico o por alteraciones concomitantes, puede observarse a los pocos días o hacer su aparición después de diez o más años. Los enfermos cuando consultan al médico pueden ya tener una estrangulación visceral dentro del tórax, lo cual se asocia con mortalidad superior al 50%.

En el diafragma derecho, la interposición del hígado impide la hernia si la herida es posterior, lo que no ocurre si la lesión se presenta en la porción anterior del diafragma. Hemos visto hernias del colon a través de heridas desapercibidas del diafragma derecho, y también a través de perforaciones del diafragma pericárdico.

Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son:

• Disnea
• Shock
• Dolor
• Otros según lesiones concurrentes

EXÁMEN CLINICO

Al examen clínico podemos encontrar diversos signos clínicos:

• Mucosas pálidas, grises o cianóticas
• FR aumentada
• FC aumentada
• Atenuación sonidos pulmonares y cardíacos
• Arritmias
• Borborigmos
• Percusión matidez o hiperresonacia

FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

La fisiopatología de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado; así podemos tener:

Secuestro visceral: el pasaje de las vísceras abdominales al tórax ocasiona:

1. Ocupación: éste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmáticas que ocasiona sintomatología tanto en las ruptura agudas como en las crónicas, el pasaje de la vísceras abdominales al tórax, disminuye el espacio funcional de la cavidad torácica, limitando la expansión pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a una menor ventilación y a alteraciones en la relación ventilación-perfusión.
2. Efusión: La efusión se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vísceras traslocadas, lo que altera el equilibrio hidrostático generándose un trasudado.
3. Acúmulo de gas: el acúmulo de gas en el estómago o el intestino atrapado en el tórax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupación pudiendo llegar a constituir una urgencia quirúrgica.
4. Compromiso del tránsito gastrointestinal (Incarceración): la compresión de  las vísceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso sintomatología digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstrucción.
5. Compromiso vascular (Estrangulación): La estrangulación se pude producir tanto en la víscera hueca, como en las parenquimatosas (hígado y bazo); y se produce cuando el grado de compresión llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguíneo, con la consecuente isquemia  manifestándose a través de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotóxico.
6. Disminución de la presión pleural negativa: provoca una menor expansión pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros.
7. Fracturas costales: las mismas producen un intenso dolor con disminución del volumen tidal y por ende de la ventilación, Las fracturas costales también pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotórax y en el caso de fracturas múltiples podemos tener un tórax flotante con aleteo torácico (respiración paradojal)
8. Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero también podemos tener hemotórax, (ya sea por hemorragia torácica y/o abdominal) y neumotórax.
9. Contusión pulmonar: La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilación y  alterando la relación ventilación-perfusión, y la membrana alvéolo-capilar.
10. Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Según el tipo de traumatismo y los órganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobre agregada la fisiopatología de dichas lesiones.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX. Se deben tomar radiografías P-A y laterales, las cuales sirven para determinar si existen hemo o neumotórax. En los casos asintomáticos, las radiografías casi siempre son normales en el momento del ingreso. A veces pueden demostrar un neumoperitoneo, lo que establece el diagnóstico de la herida en el diafragma, a menos que concomitantemente existan otras heridas abdominales o que se hayan hecho punciones diagnósticas. Casi nunca la herida es tan grande que permita el paso inmediato de asas al tórax que sean visibles desde el comienzo; esto es más bien un hallazgo radiológico en caso de hernias crónicas. Según Demetriades, la radiografía de tórax inicial es diagnóstica sólo en un 13%, es anormal pero no diagnóstica en el 76% y completamente normal en el 11% de los pacientes. El dictum, tan frecuentemente citado, de que la radiografía de tórax es normal en un 30% de los casos, sigue siendo válido.
• Las radiografías son útiles también en las heridas por bala para detectar la ubicación interna de los proyectiles y definir su trayectoria dentro del tórax.
• RADIOGRAFÍAS CON MEDIO DE CONTRASTE. Son útiles en hernias traumáticas crónicas en las cuales existen asas dentro del tórax. Si el estómago es el órgano herniado, la ingestión de bario debe ser por vía oral y si es el colon debe hacerse un enema baritado.
• TAC, ULTRASONOGRAFÍA. Estos estudios de creciente utilización en el medio hospitalario, demuestran con claridad la herida en el diafragma, así como las lesiones asociadas.
• PUNCIÓN ABDOMINAL. Si es positiva, demuestra que la lesión es tóraco-abdominal y que, por lo tanto, existe herida del diafragma.
• LAVADO PERITONEAL. Se emplea cuando la punción es negativa. Su positividad frente a una herida en el tórax indica también lesión tóraco-abdominal.
• EXPLORACIÓN DIGITAL. Las heridas en las que se debe sospechar lesión del diafragma son fundamentalmente las penetrantes al tórax o al abdomen. Por ello se hace necesario corroborar dicha penetración, lo cual se establece si la herida sopla, sí hay enfisema subcutáneo o si existen signos clínicos o radiológicos de hemo o neumotórax. Si la herida es penetrante por arma blanca y las condiciones lo permiten, la lesión debe explorarse digitalmente. Se explica al enfermo la naturaleza y propósito del procedimiento, se aplica anestesia local que cubra los nervios intercostales adyacentes y luego se introduce el dedo a través de la herida, se penetra al tórax y se palpa la superficie del diafragma para determinar su integridad. Según Restrepo y Cano, con la exploración digital se puede hacer el diagnóstico de una lesión en el diafragma en el 95% de los casos, a diferencia de otros métodos diagnósticos tales como el neumoperitoneo inducido que sólo demuestra la lesión en el 60%, y la radiografía simple del tórax que lo logra apenas en el 13%. Cuando hay inadecuada cooperación del enfermo o cuando existen dudas durante la exploración digital, se puede repetir el examen bajo anestesia general.
• TORACOSCOPIA. Existen situaciones que hacen imposible la exploración digital, como es el caso de aquellas heridas antiguas ya suturadas o cicatrizadas, de las lesiones puntiformes, de las que atraviesan una costilla o de las que se encuentran infectadas. En estos casos, la toracoscopia puede ser el método de elección para establecer el diagnóstico, al mismo tiempo que sirve para evacuar coágulos del tórax, e incluso para practicar suturas del músculo lesionado.
• LAPAROSCOPIA. También se ha utilizado con éxito en el diagnóstico de heridas del diafragma, sobre todo en las del lado izquierdo. Los hallazgos positivos son la observación directa de la herida o de los signos indirectos de lesión diafragmática, tales como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal. Las heridas del diafragma pericárdico, en la etapa inicial, cuando aún no existe hernia visceral, sólo pueden ser diagnosticadas por laparoscopia.

NORMAS DE MANEJO DE HERIDAS POR ARMA CORTOPUNZANTE

PACIENTES ASINTOMÁTICOS

Los pacientes asintomáticos con trauma penetrante pueden haber sufrido una lesión en el diafragma izquierdo o en el derecho, y su manejo es diferente.

Lo primero que debe intentarse es la exploración digital; si resulta positiva para herida de diafragma se debe colocar un tubo de toracostomía y efectuar una laparotomía. Si es negativa, se coloca una sonda en el tórax (toracostomía de tubo) y se maneja como en los casos simples de heridas torácicas. En caso de que la exploración no se pueda efectuar por mala colaboración del paciente o resulte dudosa, se debe realizar bajo anestesia. Si es positiva se procede con la toracostomía y la laparotomía, y si es negativa se hace sólo la toracostomía.

Si la exploración resulta imposible por cualquier otra razón, se practica una punción abdominal: si es positiva se procede con laparotomía; si es negativa se hace lavado peritoneal. Si éste resulta positivo se procede con laparotomía, y si resulta negativo se procede con una torascoscopia o una laparoscopia. Igualmente, si éstas son positivas se opera y si resultan negativas se trata sólo la lesión torácica.

Las heridas del diafragma derecho se exploran de igual modo, pero la demostración de su existencia no constituye de por sí indicación para laparotomía, pues el hígado interpuesto evita la hernia de asas intestinales, salvo lesiones anteriores muy cerca del colon transverso. Hemos visto hernias diafragmáticas traumáticas en el lado derecho del tórax, por lo cual recomendamos sean intervenidos los pacientes y suturadas las lesiones cuando las del diafragma derecho son anteriores. Las hernias posteriores tienen indicación quirúrgica si la hemorragia hepática es apreciable o cuando existen lesiones de otras vísceras.

PACIENTES SINTOMÁTICOS

Son aquellos pacientes con lesiones en el tórax inferior que en el examen clínico presentan evidencia de lesión abdominal. Es el caso, por ejemplo, de pacientes que presentan estado de shock por pérdida sanguínea, epiplocele a través de la herida traumática, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesión o por el tubo de toracostomía o síntomas o signos de irritación peritoneal. Todos ellos se intervienen por vía abdominal.

HERIDAS DOBLES, SOSPECHOSAS DE LESIONES DE DIAFRAGMA Y ABDOMEN

Si el abdomen presenta síntomas o signos clínicos de lesión visceral, el paciente debe ser intervenido, previa colocación de tubo de toracostomía.

Si el abdomen es asintomático y la lesión del tórax es sospechosa de herida del diafragma, se hace exploración digital. Si es negativa, se coloca tubo de toracostomía y se observa el abdomen, de acuerdo con los criterios de observación de heridas penetrantes abdominales. Si es positiva, se interviene por vía abdominal. La punción abdominal y el lavado peritoneal no suelen ser de mucha ayuda, pues la sola lesión de la pared puede hacerla positiva, a menos que se encuentren otros hallazgos como bilis, bacterias, amilasas, etc. Si la exploración digital es dudosa o no se puede realizar, se hace laparoscopia. En estos casos un hemoperitoneo mínimo no es sinónimo de laparotomía: está indicada cuando el hemoperitoneo es importante, cuando hay evidencia directa de lesión del diafragma, o cuando se observa líquido intestinal libre o se constatan lesiones en las vísceras.

PACIENTES QUE CONSULTAN TARDIAMENTE

En los pacientes que consultan tardíamente con evidencia de haber tenido una herida sospechosa de lesión diafragmática, y con síntomas de dolor precordial o en el costado, con signos de obstrucción intestinal, o con un cuadro séptico, se debe sospechar una herida diafragmática con estrangulación visceral en el tórax. Esto se comprueba con una placa simple de tórax (antero-posterior y lateral), que demuestra la presencia de vísceras dentro de la cavidad pleural; raras veces se requiere un estudio baritado. Los pacientes deben intervenirse una vez hayan mejorado sus condiciones generales. En estos casos la mortalidad es muy alta.

PACIENTES CON HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

En estos pacientes en quienes mayor utilidad revisten los estudios radiológicos del tórax y del abdomen (en proyecciones antero-posteriores y laterales) con los cuales se establecen las trayectorias y la localización de los proyectiles, lo cual es fácil de definir por los orificios externos y el rumbo de las balas. Los pacientes inestables se tratan de modo diferente a como se tratan los que están estables.

PACIENTE INESTABLE

Si tiene heridas en abdomen, o proyectiles en esta área, se debe intervenir de inmediato. Si tiene heridas en el tórax pero hay francos signos abdominales también se interviene, pero si no hay signos abdominales se controlan primero las lesiones torácicas con tubos de toracostomía y sólo se interviene en caso de permanecer inestable, pues en tal caso habría que sospechar lesiones importantes en el tórax. Si las trayectorias de las heridas indican pasó a través del mediastino, debe descartarse una herida de grandes vasos, de corazón, de esófago o de columna vertebral. Si se demuestran, se trata de acuerdo con las normas definidas para tales casos.

PACIENTE ESTABLE

Si se encuentran datos abdominales positivos por la historia (hematemesis, enterorragia, hematuria, etc.), si hay signos clínicos evidentes (contracturas, dolor en sitios alejados de la lesión), si hay datos radiológicos demostrativos (neumoperitoneo), o la punción y/o el lavado peritoneal indican lesión de vísceras, el paciente debe ser sometido a intervención quirúrgica urgente.

Si estos datos son negativos o dudosos se hace laparoscopia. Si ésta es positiva se procede con laparotomía y si es negativa se tratan las heridas del tórax y se vigila el abdomen.

SITUACIONES ESPECIALES

Cuando una herida de arma de fuego recorre el eje transverso del cuerpo por debajo del 5º espacio intercostal existe la posibilidad de que haya lesiones tóraco-abdominales de gravedad. Si el paciente está inestable debe operarse de inmediato y se procede con la incisión que más se acomode a los hallazgos físicos; si está estable, debe valorarse con radiografías del tórax y del abdomen, con estudios baritados del esófago y/o endoscopia, ecocardiografía o ventana pericárdica, punción abdominal o lavado peritoneal y laparoscopia. Cualquier hallazgo positivo constituye indicación para toracotomía y/o laparotomía.

Otra situación compleja es la del paciente que esta parapléjico y tiene una herida sospechosa de ser tóraco-abdominal. Lo primero es evaluar la trayectoria de la herida, según los hallazgos clínicos y radiológicos. Si el paciente está sintomático se debe intervenir. Si está asintomático se emprende una evaluación sistemática: radiografías, punción abdominal y/o lavado peritoneal y laparoscopia. Los hallazgos positivos son indicación para programar laparotomía.

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE CARGA MULTIPLE

Si la herida es a quemarropa suele producirse una gran lesión con destrucción de tejidos y con la introducción de cuerpos extraños (tacos de papel o cabuya en armas hechizas y cápsulas o separadores en armas convencionales). Esto hace que los pacientes requieran cirugía inmediata, por un aspecto para corregir las lesiones y por el otro para desbridar y retirar los cuerpos extraños.

Cuando la distancia es mayor y el cono de dispersión es amplio, se evalúan la trayectoria y la localización de los perdigones mediante estudios radiológicos del tórax y del abdomen. Si el paciente exhibe sintomatología abdominal se interviene de inmediato y se tratan las heridas en el tórax con tubos, según necesidad. Si el paciente está asintomático y los perdigones son de alto calibre debe intervenirse, pero si son de bajo calibre puede observarse por un mínimo de 48 horas, ya que muchas de estas lesiones casi puntiformes cicatrizan espontáneamente sin dejar secuelas.

5.2.5. RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL

DEFINICIÓN

Las lesiones traqueobronquiales por trauma cerrado o penetrante suelen estar asociadas, en razón de su proximidad anatómica, a lesiones de esófago, grandes vasos, pulmón y corazón.

La mayoría de los pacientes con lesiones significativas de la vía aérea mueren en el sitio del accidente como consecuencia de aspiración de sangre o hemorragia intrapulmonar.

Las lesiones no reconocidas se manifiestan tardíamente por estenosis y granulomas que producen atelectasias e infecciones recurrentes del segmento pulmonar distal.

Las lesiones de tráquea y bronquios se producen por los mismos mecanismos descritos para el trauma de tórax en general.

Generalmente la ruptura es transversa, pero puede ser longitudinal, o compleja con compromiso en más de un sitio. Un alto porcentaje (80%) de las lesiones traqueobronquiales, por trauma cerrado, ocurren dentro de una distancia no mayor de 2,5 cm de la carina.

El cuadro clínico de pacientes con lesión traqueobronquial puede variar entre extremos; desde una severa inestabilidad respiratoria y hemodinámica, con gran enfisema, hasta pacientes virtualmente asintomáticos.

Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo del trauma, del tamaño de la lesión, del nivel de la lesión y de la comunicación o no de ésta con el espacio pleural. Cuando hay tal comunicación, el neumotórax puede producir colapso pulmonar total, fuga permanente de aire a través del tubo de toracostomía, fracaso en el intento de reexpansión pulmonar y empeoramiento de la disnea con la succión del hemotórax comprometido.

Si no hay comunicación con la cavidad pleural, se presenta neumomediastino y enfisema subcutáneo. El enfisema subcutáneo aparece en la fosa supraclavicular cuando la pleura está indemne o en el sitio de la lesión penetrante desde donde puede generalizarse. Dependiendo del sitio puede encontrarse neumotórax con o sin neumomediastino o neumomediastino solo.  La hemoptisis es frecuente.

Las lesiones inadvertidas pueden cicatrizar y manifestarse tardíamente por atelectasias o por bronquiectasias e infección pulmonar.

Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar lesiones del árbol traqueobronquial, generalmente son descubiertas en salas de cirugía, porque las lesiones asociadas alteran su presentación. Los rayos X de tórax presentan anormalidades hasta en un 90% de los pacientes, en el momento del ingreso; son frecuentes el neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, derrame pleural o la combinación de estos hallazgos. El signo del pulmón caído, indica sección del bronquio principal y se caracteriza por presentar, en la radiografía de tórax, el ápice pulmonar a la altura del hilio.

El valor de la tomografía axial computadorizada en el diagnóstico de lesiones traqueobronquiales está por establecerse.

Se recomienda practicar broncoscopia a todos los pacientes a quienes se les sospeche lesión traqueobronquial. Es confirmatoria del diagnóstico, facilita la intubación y permite planear la reconstrucción. En casos especiales puede recurrirse a la broncografía.

Respecto al tratamiento el control de la vía aérea es el aspecto más importante. El manejo operatorio depende del tipo, tamaño y sitio de la lesión. El manejo conservador, con sola intubación, está indicado en pequeñas lesiones sin pérdida de tejido con bordes en contacto y alineados, diagnosticadas por broncoscopia; la intubación se mantiene, con el manguito inflado distal a la lesión, por 24-48 horas, tiempo en el cual debe sellarse la herida.

El manejo operatorio requiere una buena coordinación con el anestesiólogo; la intubación debe hacerse guiada por broncoscopia y el tubo avanzado distal a la lesión. Se recomienda practicar una toracotomía posterolateral derecha para reparar lesiones de tráquea y bronquio derechos, y una toracotomía posterolateral izquierda para las lesiones de bronquio izquierdo.

Se colocan suturas interrumpidas de material absorbible calibre 3-0 anudadas en el exterior y se recomienda cubrir la línea de sutura con un colgajo pediculado de pleura, pericardio o músculo. Ocasionalmente puede requerirse la intubación y ventilación distal mediante un tubo estéril a través del campo operatorio mientras se realiza la sutura posterior, avanzando luego el tubo orotraqueal para realizar la sutura anterior.

La ruptura de un bronquio se corrige con intubación selectiva, con tubo de doble lumen, del bronquio no afectado. Las lesiones complejas pueden requerir bypass cardiopulmonar total.

Idealmente deben realizarse broncoscopias de control para detectar granulomas o estenosis.

5.2.6. RUPTURA DEL ESÓFAGO

GENERALIDADES

El esófago puede lesionarse por cualquiera de los mecanismos que producen trauma, como herida penetrante con instrumento corto punzante, arma de fuego, trauma cerrado, quemadura o por iatrogenia.

A pesar de los avances que permiten un mejor diagnóstico y un tratamiento quirúrgico más oportuno y enérgico, la tasa de mortalidad no ha cambiado en los últimos años; permanece alrededor de 20%, debido en particular a las lesiones asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen.

ETIOLOGÍA

En la actualidad la causa más frecuente de lesión del esófago es la iatrogénica, secundaria a la introducción de sondas y endoscopios.

Existen otras causas de lesión esofágica, entre ellas la ruptura espontánea (Síndrome de Boerhave) y los cuerpos extraños.

FISIOPATOLOGÍA

Cuando se presenta la ruptura esofágica, la presión negativa intratorácica tiende a sacar el contenido luminal hacia el espacio pleural y el mediastino. Este material, mezcla de alimentos, saliva y jugo gástrico, produce quemaduras químicas y contaminación masiva de estos espacios, con rápida evolución hacia la sepsis generalizada.

CLASIFICACIÓN

Las lesiones torácicas por trauma, de acuerdo con sus complicaciones inmediatas, pueden ser clasificadas en tres grupos, a saber:

1. Rápidamente letales, que producen la muerte instantánea o en pocos minutos.

Estas incluyen: obstrucción de la vía aérea, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, neumotórax abierto y tórax inestable.

2. Potencialmente letales, en las que el 50% de los pacientes fallecen, la mitad en el curso de pocas horas (generalmente por hemorragias) y el 20% restante en el curso de días, por sepsis o falla multisistémica.

Ellas abarcan: contusión pulmonar, contusión miocárdica, ruptura traqueobronquial, ruptura contenida de aorta, ruptura de diafragma y ruptura del esófago.

3. No necesariamente letales.

Se puede apreciar que la ruptura esofágica se halla entre las lesiones potencialmente letales, pues la muerte en lesiones no tratadas ocurre en el término de horas a días. Sin embargo, la severidad de estas lesiones es de tal magnitud que la mortalidad continúa siendo muy alta, debido a la extensa contaminación de los espacios del tórax y su rápido progreso a septicemia generalizada, con todas sus consecuencias metabólicas y sistémicas.