TRAUMA DE TÓRAX
1. INTRODUCCIÓN
El trauma es en el mundo moderno, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. En nuestro país es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, constituyéndose, en el grupo de edad entre los 15 y los 44 años, en la principal causa, siendo responsable del 71% de las muertes.
En los varones, considerando todas las edades, es responsable del 36.8% de todas las defunciones, mientras que en las mujeres son más comunes las muertes por enfermedades cardiovasculares (35.3%), y por tumores (17.7%), que por causas relacionados con violencia. En países desarrollados como en los Estados Unidos, el trauma es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En Colombia se realizaron en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), 43.800 necropsias en todo el país, de las cuales 87.9% correspondieron a muertes violentas. Del total de lesiones mortales por las llamadas «causas externas», 65.7% correspondieron a homicidios seguidos por accidentes de tráfico que representaron un 20.2%. En el año 1995 se realizaron 7.874 necropsias en el Instituto de Medicina Legal, por accidentes de tránsito (tasa de 22/100,000 habitantes). El mismo INMLCF evalúa en un año unas 52.527 víctimas de lesiones por accidentes de tránsito (víctimas no mortales), para una tasa de150/100,000 habitantes). Por cada defunción por accidentes de tráfico hubo siete lesionados. La población colombiana con mayor riesgo para lesiones no mortales por accidentes de tráfico son los varones de 25 a 34 años, mientras que los de mayor riesgo para lesiones mortales son los varones mayores de 60 años.
El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU., sin embargo, según el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas generales al alcance de médicos de urgencias con adecuada preparación: El 70-75% solo necesitarán un Tubo a tórax y menos del 20% Toracotomía (especialmente por heridas de corazón o grandes vasos). Sin embargo, por lo menos el 5% requerirán Laparotomía por lesiones abdominales simultáneas. Aunque clásicamente ha sido un problema de adultos jóvenes principalmente, se ve cada vez más en niños.
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.
El trauma del tórax es importante tanto en el contexto del paciente con trauma torácico aislado, como en el paciente politraumatizado, en quien la patología torácica puede ser su causa de muerte. Más de la mitad de los pacientes con laceración o contusión pulmonar presentan lesiones significativas en otro órgano o sistema de importancia: trauma cráneo-encefálico en el 50%; de las extremidades en el 45%; de abdomen 30%; de la pelvis 15%, y de columna vertebral 10%. Los principios generales para el manejo del paciente politraumatizado, se aplican igualmente para el manejo del paciente un trauma del tórax, debiendo preceder, la estabilización de la función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, a los estudios radiológicos.
Por su frecuencia, que seguramente será cada vez mayor tanto debido tanto a la violencia, como a los traumas contusos fruto de los accidentes de tránsito inherentes a la civilización, -en el 50% de los accidentes de tránsito fatales hay un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Diciembre.)- es de fundamental importancia que nuestros médicos generales dominen el abordaje, manejo inicial y muchas veces definitivo del paciente con trauma torácico.
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65).
A finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseño una cámara quirúrgica de baja presión iniciando el concepto de mantener la expansión pulmonar.
En 1896 Louis Rehn había realizado con éxito la primera sutura de corazón.
Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo.
El manejo del Trauma Torácico ha progresado enormemente en las últimas 2 décadas especialmente por el desarrollo de ayudas diagnósticas como la Tomografía Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magnética y los Rayos X Computarizados Dinámicos. Además los avances en el Cuidado Intensivo, la Toracotomía de emergencia, la Videotoracoscopia, el manejo del dolor y la Fisioterapia Respiratoria.
2. ANATOMÍA DE TÓRAX
Se ubica entre el cuello y el abdomen, anteriormente al dorso. Se extiende entre un plano superior oblicuo hacia abajo y adelante, desde el ápex del proceso espinoso de la séptima vértebra cervical y la incisura yugular del esternón, y un plano inferior oblicuo hacia abajo y atrás, representado por el diafragma.
En la línea mediana anterior se palpa la incisura yugular al nivel de la segunda vértebra torácica.
El ángulo esternal es a veces visible y siempre palpable, a unos cinco centímetros de la incisura yugular, al mismo nivel de la quinta vértebra torácica.
La sincondrosis xifoesternal forma un relieve a la altura de la novena vértebra torácica. Por debajo de esta articulación se encuentra el proceso xifoídeo.
En el límite superior del tórax, a ambos lados, se aprecia la clavícula, que oculta la primera costilla, por lo que el punto de partida para la identificación de cartílagos y costillas es el segundo cartílago costal, más o menos frente al ángulo esternal.
La palpación de las costillas se hace generalmente cerca del esternón, aunque debido a la fusión los cartílagos intercostales inferiores, la palpación se continúa lateralmente.
La mama, en la mujer, se extiende de la segunda a la sexta costilla. Su consistencia es blanda por su gran contenido de grasa, pero a su vez, el tejido glandular, le da rigidez.
La papila mamaria tiene una relación distinta en el hombre y en la mujer, pero se ubica aproximadamente en el cuarto espacio intercostal. La línea mamaria es la vertical que pasa por la papila del mismo nombre y sirve como referencia para la ubicación de órganos internos.
Para el estudio de las patologías de la mama, ésta se puede dividir en cuatro cuadrantes, los cuales son llamados: inferomedial, inferolateral, superomedial y superolateral.
El perímetro torácico, medido por debajo de las papilas mamarias, en la inspiración y expiración, da cuente de la capacidad pulmonar de cada individuo en estudio.
El flanco izquierdo del diafragma se proyecta en el quinto espacio intercostal, aproximadamente dos a tres centímetros por debajo de la papila mamaria, por sobre el fondo gástrico.
En su costado derecho se posa sobre el hígado y se encuentra inmediatamente debajo de la papila mamaria. La parte media se ubica frente de la articulación xifoesternal. Durante la respiración normal, el diafragma, se mueve alrededor de un centímetro.
La tráquea se ubica frente a la sexta vértebra cervical hasta su bifurcación en la séptima vértebra torácica.
El pulmón y la pleura tienen una proyección similar en su ápex, el cual sale por sobre la clavícula, y su borde anterior derecho.
Tórax humano en una vista anterior: delante y en el centro, el esternón. Detrás, en segundo plano, la columna vertebral dorsal.
El borde inferior del pulmón sigue una línea curva, hasta por detrás a la décima costilla, quedando por encima del receso costodiafragmático, lugar donde el diafragma baja durante una inspiración profunda.
La fisura oblicua del pulmón derecho sigue el borde medial de la escápula, al colocar la mano en la cabeza, iniciándose frente al proceso espinoso de la cuarta vértebra torácica. En cambio, la fisura oblicua izquierda se inicia un poco más arriba.
La fisura horizontal, del pulmón derecho, comienza junto con la fisura oblicua y corta el borde anterior del pulmón en el cuarto cartílago costal.
En el área cardiaca, fácilmente perceptible, se encuentra el corazón, aproximadamente entre el segundo cartílago costal y el quinto, donde se ve y se palpa el ápex del corazón. Pero estas referencias no son del todo confiables, debido a la gran variación de contextura física y tamaño de la caja torácica de cada individuo.
Las valvas del corazón se sitúan a lo largo de una línea oblicua trazada del tercer cartílago costal izquierdo hasta la articulación xifoesternal. Sin embargo, se puede escuchar claramente su sonido, en posición sentada, es en tercer espacio intercostal izquierdo, espacio intercostal derecho, en la región del ápex cardiaco y en la base del proceso xifoídeo para las valvas: pulmonar, aórtica, mitral y tricúspide respectivamente.
El arco aórtico se proyecta sobre la parte inferior del manubrio esternal, para dar luego a la arteria aorta descendente que sigue al esternón en su camino.
El tronco pulmonar se extiende del tercer al segundo cartílago costal izquierdo. Las venas cavas superior e inferior siguen el borde derecho del esternón.
Los vasos y nervios intercostales se ubican justo debajo de las costillas correspondientes.
El mediastino se extiende desde la incisura yugular y el diafragma. Se divide en mediastino superior ubicado entre la abertura superior del tórax y el ángulo esternal, y mediastino inferior situado entre el ángulo esternal y el diafragma. Este último se divide a su vez en mediastino anterior, que va desde el esternón al pericardio, mediastino medio, limitado por delante y por detrás por el pericardio fibroso y con el corazón en su interior, y mediastino posterior, entre el pericardio y la columna vertebral.
A ambos lados del mediastino se encuentra la cavidad torácica que protege a las vísceras.
Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta «caja» es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.
La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Además, el último par de costillas es denominado flotante, ya que solo está unido a las vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.
La cavidad torácica puede dividirse en mediastino y cavidades pulmonares. El mediastino engloba el esófago, tráquea, corazón, la aorta y otros vasos o estructuras importantes. El mediastino actúa como un tabique flexible que divide la cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo. Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones. Estas van conectados al mediastino a través del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades está limitada por la pared torácica, diafragma y mediastino.
La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y parietal están prácticamente unidas, separadas únicamente por una fina capa de líquido .La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad o espacio pleural .En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los pulmones retrocedan o se colapsen (presión negativa).
