6.2.1 DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida, con la sintomatología correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata.
Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
- Agitación.
- Alteración de la conciencia.
- Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
- Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su nombre, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse que la vía aérea no está comprometida.
Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:
- Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.
- Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
- Trauma maxilo-facial severo.
- Trauma cervical.
- Trauma torácico.
- Negativa para acostarse en decúbito supino.
En este grupo de pacientes el médico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata. En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clínicos y «prevenir» la obstrucción. Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma maxilofacial y cervical, en quienes el manejo inicial «preventivo» de la obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente fácil, pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil.
6.2.2 DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN
Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la tráquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:
- Neumotórax a tensión.
- Neumotórax abierto.
- Tórax inestable con contusión pulmonar.
6.2.3 DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN
La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos:
- Estado de conciencia: a medida que disminuye el volumen circulante, la perfusión cerebral se compromete y el estado de conciencia se altera. Un estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse como indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a tóxicos.
- Color de la piel: después del trauma, una piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, prácticamente excluye hipovolemia crítica. En contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de color cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa.
- Examen de las venas del cuello: la ingurgitación de las venas del cuello sugiere que el colapso circulatorio se debe a taponamiento cardíaco o a neumotórax a tensión; por el contrario, unas venas vacías indican hipovolemia.
- Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales (femorales y carotídeos) y establecer su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican volemia normal. Por el contrario la disminución de la amplitud y el aumento de la frecuencia son signos de hipovolemia.
6.2.4 LA REVISIÓN PRIMARIA
Termina con una rápida evaluación neurológica, cuyo objetivo es establecer el estado de conciencia, el tamaño y la reacción de las pupilas. Debe comprobarse si el paciente está alerta, si hay respuesta a estímulos verbales o solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente. La calificación en la Escala de Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación secundaria. La alteración de la conciencia puede ser debida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, ante un paciente con cambios de conciencia deben reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso hemodinámico. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación, siempre deben excluirse primero las causas más frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico. El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su tamaño, simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm se considera anormal.
6.2.5 EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa.
7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
7.1. Para evaluar la vía aérea
7.1.1. Métodos no invasivos
7.1.1.1 TAC helicoidal contrastado:
Es un estudio que puede evaluar la gran mayoría de estructuras del cuello. Este método permite además realizar reconstrucciones tridimensionales para una evaluación más precisa de las estructuras laringotraqueales. La tomografía axial computarizada (también llamada TAC o tomografía computada) de la columna es un tipo de radiografía que usa una máquina para obtener varias imágenes de la columna vertebral, así como imágenes tridimensionales, si fuera necesario. Los TAC modernos utilizan un método llamado espiral o helicoidal que captura imágenes de la columna y, con la ayuda de una computadora, procesa las imágenes para crear vistas transversales del área que se desea estudiar. Estas imágenes se pueden examinar en el monitor de la computadora o se pueden imprimir y estudiar como si fueran radiografías corrientes. Las imágenes de TAC son mucho más detalladas que las que se obtienen con las radiografías corrientes. Además, el TAC es un método de diagnóstico muy útil porque puede mostrar y distinguir muchos tipos de tejido en la misma zona, como hueso, músculo, tejidos blandos y vasos sanguíneos.
En comparación con las radiografías corrientes, el TAC usa una dosis de radiación relativamente baja. No es un procedimiento invasivo, pero a veces se inyecta medio de contraste antes del examen para ver detalles estructurales y resaltar las anomalías. El TAC muestra claramente las vértebras (los huesos de la columna) y los discos intervertebrales, y hasta cierto grado, la médula espinal.
7.1.1.1.1 Usos comunes del procedimiento:
Probablemente el uso más común del TAC de columna sea detectar o descartar una lesión de la columna en pacientes que han sufrido un accidente. El TAC es muy útil para evaluar la columna antes y después de la cirugía. El TAC puede detectar diversos tipos de tumores en la columna vertebral, incluyendo la diseminación de un cáncer de otra parte del cuerpo. Algunos tumores que aparecen en otra parte se identifican por primera vez al encontrar depósitos de células malignas (metástasis) en las vértebras; un ejemplo de esto es el cáncer de próstata.
En pacientes con un estrechamiento del conducto vertebral, fractura vertebral, infección o enfermedad degenerativa como artritis, el TAC de columna puede dar información importante por sí mismo o junto con un examen de resonancia magnética nuclear (RMN). Una de las causas más comunes de dolor de columna, la hernia de disco, se puede diagnosticar con TAC.
El TAC es útil para guiar ciertos procedimientos de diagnóstico como la biopsia de un área sospechosa para detectar cáncer, o la extracción de líquido de una infección localizada (absceso).
7.1.1.1.2 Riesgos y beneficios
Beneficios:
El TAC de columna es un procedimiento rápido que ofrece una evaluación exacta del hueso y la mayoría de los tejidos blandos. Con el uso del equipo más moderno es posible ver la columna en varios planos, y las imágenes tridimensionales son una opción. En víctimas de traumatismo, el TAC puede indicar si hay sangrado interno y fracturas muy poco tiempo después de llegar al hospital. Los TAC de columna son no invasivos y no causan dolor. El TAC es menos costoso y más rentable que la RMN. Además, es menos sensible al movimiento del paciente. A diferencia de la RMN, el TAC se puede hacer en personas con dispositivos implantados de cualquier tipo. El TAC puede ayudar a guiar una aguja de biopsia para tomar una muestra de tejido, y puede ayudar a extraer líquido de un absceso. Peligros:
Al igual que todos los procedimientos radiológicos, el TAC implica la exposición a radiación potencialmente peligrosa. Las dosis de radiación son menores que las usadas en algunos de los exámenes radiológicos generales, pero más altas que las usadas en otros exámenes. Los efectos nocivos de la radiación son un peligro mayor cuando se hacen varios exámenes de TAC en un período de tiempo. Las mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre, deben consultar con su médico sobre el posible peligro para el feto. A los niños se les debe hacer un TAC únicamente si es esencial para llegar a un diagnóstico. En general los beneficios del TAC son mayores que el peligro potencial de la radiación.
Los materiales de contraste con yodo pueden causar una breve reacción alérgica como picazón, urticaria, náuseas o respiración rápida, y esta reacción es fácil de tratar. Las reacciones graves como la dificultad para respirar ocurren, pero son poco frecuentes. La insuficiencia renal es otra reacción poco común, y es más probable que ocurra en personas con una función renal ya afectada. Las madres lactantes no deben dar pecho por 24 horas después de la inyección de medio de contraste.
7.1.1.1.3 Limitaciones de la TAC de columna
El TAC de columna no siempre muestra suficiente detalle para evaluar la médula espinal. La RMN es más adecuada que el TAC para ver ligamentos rotos, el estado de los discos intervertebrales y hematomas en el área de la columna. El TAC no puede identificar ciertas fracturas vertebrales no desplazadas. El TAC en general no se recomienda para mujeres embarazadas. Los niños pequeños no deben hacerse TAC repetidamente a menos que sea absolutamente necesario.
A veces es necesario inyectar medio de contraste para obtener imágenes claras de los vasos sanguíneos, tejido tumoral, músculo y líquidos.
7.1.2 Métodos invasivos
7.1.2.1 Laringoscopia directa o indirecta:
Permite evaluar la integridad de la hipofaringea y tráquea. Es un examen visual de la caja de la voz (laringe) y las cuerdas vocales. La laringoscopia se hace también para extraer objetos extraños que se hayan atorado en la garganta. Hay dos tipos principales:
Laringoscopia indirecta – el uso de espejos para examinar la laringe y la hipofaringe (una parte del pasaje de los pulmones y estómago).
