Examen neurológico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesión monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesión medular parcial o completa, estática o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir.
La anamnesis, el examen físico y neurológico, permiten avanzar en un diagnóstico clínico.
El estudio imagenológico sumado al diagnóstico clínico, permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento, acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografía axial computada, la resonancia magnética y más excepcional-mente la mielografía, nos dan información sobre desplazamientos de fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo, que puedan comprimir la médula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que haya protruido o desplazado hacia el canal raquídeo.
TRAUMA CERVICAL
Los signos y/o síntomas debidos a lesión vascular se dividen en signos duros o de certeza y signos blandos o de probabilidad. Entre los signos duros están: sangrado activo, hematoma en expansión o pulsátil, perdida de pulso carotídeo o temporal, déficit neurológico por isquemia cerebral, soplo, thrill. Los signos de probabilidad son hipotensión, disminución de pulso, hematoma estable, antecedente de sangrado activo y la trayectoria en territorio vascular.
Circulación. El examen del componente circulatorio se inicia con la inspección en busca de heridas de la piel o huellas de sangrado externo; se observa la simetría cervical y la posible presencia de hematomas en expansión o de sangrado por la cavidad oral o nasal. Se debe recordar que el sangrado de las lesiones cervicales no solamente tiene las consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia, sino que los hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar seriamente la vida. La evaluación de la circulación debe incluir el examen de las estructuras vasculares: presencia de heridas sobre los trayectos vasculares, hematomas, huellas de sangrado, signos de shock al ingreso, examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los miembros superiores; medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores; y finalmente, auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para investigar soplos.
Heridas Viscerales
Las lesiones traumáticas de los órganos viscerales del cuello pueden ser producidas por traumatismos contusos o por herida penetrante debido a proyectiles o arma blanca. Cualquiera que sea la causa del trauma, es fundamental que se reconozca tempranamente su existencia y se realice un tratamiento adecuado lo más precozmente posible, ya que la demora en el manejo de lesiones de laringe, tráquea, faringe y/o esófago cervical pueden traer graves complicaciones y aún la muerte al paciente.
Las heridas de la vía aérea se sospechan en pacientes disneicos, disfónicos, afásicos, con enfisema subcutáneo en el cuello, que presenten hemoptisis o tos. Al examinarlos presentan dolor, sensibilidad en la región faringo-laríngea, y si la laringe es la lesionada puede haber deformidad de la caja laríngea, con disnea intensa, cianosis que ameritará una CRICOTOMÍA o traqueostomía baja URGENTES.
Las lesiones cerradas de la caja laríngea serán mejor diagnosticadas por laringoscopia directa y tomografía computarizada una vez que se ha restablecido la vía aérea y si sus estructuras internas debido a la fuerza del agente agresor están muy lesionadas, se deberá operar electivamente reparando las estructuras (cuerdas, cartílagos aritenoides, cricoides, tiroides, hueso hioides, músculos, mucosa endolaringea) y dejando ferulada la misma con un dedo de guante o drén de caucho relleno con esponja que se mantiene dentro de la laringe por 4 a 6 semanas para evitar su estenosis tardía y se lo fija con alambre de acero que se saca por el tubo de la traqueostomía.
Las perforaciones yatrogénicas de la laringe durante procedimientos de intubación y/o instrumentación del órgano ameritarán tratamiento inmediato y agresivo, exponiendo el órgano en la mejor manera (Figura 5) con incisión longitudinal en el cartílago tiroides, suturando las mismas en varios planos y dejando drenaje en el cuello, así como alimentando por sonda y/o gastrostomía. El problema será superado de una a dos semanas. De no realizarse la reparación habrá signos tempranos de mediastinitis, abscesos cervicales profundos, sepsis, enfisema subcutáneo y la vida del paciente estará en peligro.
Heridas de Esófago Cervical
La disfagia, el sangrado por boca, hemoptoicos, dolor intenso en el cuello, aumento del volumen cervical son los principales síntomas de estos traumatismos; que siempre deberán sospecharse en los casos de traumas penetrantes del cuello y rara ocasión en los traumas cerrados. Se deberá exponer ampliamente la región faringo esofágica si la lesión es alta y el compartimiento visceral del cuello si la lesión es mediana o baja. Deberá suturarse en dos planos de material absorbible (Vycril 3-0), deberá dejarse drenaje en el lecho quirúrgico y la alimentación de preferencia se hará por gastrostomía o sonda fina de silastic para evitar daños mayores a la luz esofágica. Los antibióticos formarán siempre parte del tratamiento y la herida cerrará en 7 a 10 días.
Las lesiones yatrogénicas por instrumentación para diagnóstico y/o extracción de cuerpos extraños en el esófago se producen más frecuentemente a nivel del crico-faríngeo, sitio de la estenosis fisiológica más alta del esófago y si se produce esta lesión deberá procederse de inmediato al tratamiento quirúrgico con la observación de los principios ya mencionados.
Los signos y/o síntomas debidos a lesión digestiva son: disfagia u odinofagia, crepitación, hematemesis, hemoptisis, saliva por herida, aire retrofaríngeo.
Mecanismo de la lesión
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical, ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos; habitualmente son combinados o mixtos.
En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar:
- Flexión compresión.
- Flexión disrupción.
- Hiperextensión compresiva.
- Hiperextensión disruptiva.
- Rotación.
- Compresión axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical.
1. Flexión compresión
Es el mecanismo más frecuente. Se produce por flexión cervical de gran magnitud, que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesión neurológica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesión es conocida como «fractura de tear drop», que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral.
Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular, pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación.
En la lesión por flexión-compresión, la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante, o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión; esto es típico del conductor que choca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexión.
Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral, ésta es una lesión estable.
2. Flexión disrupción
En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo, de caudal a cefálico, lo que produce un mecanismo de tracción, en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, produciéndose una lesión del complejo osteo-ligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cápsula, apófisis espinosa y, raramente, fractura de láminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violento se produce luxación de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesión medular.
En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesión se hace más inestable, sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas.
3. Hiperextensión compresiva
Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal, se produce, además de extensión en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna, produciéndose fracturas del arco posterior (apófisis espinosa, láminas, apófisis articulares y pedículos). Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares, a lo que se agrega una lesión del disco y del ligamento longitudinal común anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, produciéndose graves lesiones neurológicas. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos, porque el canal se ensancha, ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedículo del otro lado.
En la radiografía se puede apreciar la apófisis articular fracturada, rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. Puede haber también compromiso del disco, por lo que esta lesión es inestable.
En esta fractura el macizo articular queda separado o libre, por fractura de la lámina y del pedículo.
4. Hiperextensión disruptiva
En este mecanismo de lesión de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a cefálica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Es el llamado «Síndrome del Latigazo». Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral común anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior, estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular.
En este tipo de lesión, se puede dar la situación que, una vez provocada la lesión medular, se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura, no obstante que haya lesión medular. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas, ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel dañado. Esta fractura, más la lesión neurológica medular, orienta el mecanismo de la lesión. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en fuerzas de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrósicas y canal estrecho.
La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo, lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis, también se puede producir compresión de una raíz, produciéndose alteración radicular.
5. Lesiones por rotación
El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesión.
Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxación articular.
6. Lesiones por compresión axial.
Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo, en sentido axial de cefálico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación, cuando la fuerza axial es excéntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5.
El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir hacia el canal raquídeo, pudiendo provocar lesión medular. También se puede producir lesión del disco intervertebral, el que también puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiográfico simple; no obstante, puede haber un síndrome medular anterior o central. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales, como tomografía axial computada o resonancia magnética.
Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesión por estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye hacia el canal vertebral.
6.2 ABC de la reanimación
A. Vía Aérea con control de la columna cervical.
B. Respiración y Ventilación.
C. Circulación con control de la hemorragia.
D. Daño neurológico.
E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.
