a. C-1 (Atlas)
La fractura de C-1 (atlas) generalmente produce un estallamiento del anillo (fractura de Jefferson). El mecanismo de la lesión en una fractura de C-1 es generalmente una sobrecarga axial sobre las masas del Atlas. Se debe recordar que un tercio de estas fracturas están asociadas a una fractura de C-2. Generalmente, no se asocian con lesiones medulares. Sin embargo, estas fracturas son muy inestables y se deben tratar inicialmente con la aplicación de un collar cervical semirrígido e inmovilización de todo el paciente con una tabla vertebral larga.
El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:
- Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2; raramente se desplaza.
- Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente.
- Fractura transglenoidea; se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis.
- Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas.
Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm., siendo una señal radiológica de inestabilidad.
Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TCE, embriaguez o de un politraumatizado. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esterno-cleidomastoideo y trapecios. Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo.
b. C-1 Subluxación Rotatoria
Esta lesión se observa más frecuentemente en niños. Esta lesión se diagnostica por una radiografía con vista para la odontoides. La odontoides no estará equidistante a las masas laterales de C-1 debido a la rotación de los anillos de C-1 con respecto a la odontoides. Clínicamente el paciente presenta tortícolis o rotación persistente de la cabeza con respecto al cuello. No debe forzarse al niño pata vencer la rotación. Más aún, de inmovilizarse en esa posición y tratarlo. El tratamiento de las lesiones debe hacerse en un hospital de cuidados definitivos.
c. C-2 Luxación Odontoidal
Los traumatismos de C-2 pueden desplazar la odontoide posteriormente dentro del canal medular. La subluxación de la odontoides ocurre como consecuencia de la lesión del ligamento transverso que fija la odontoides al arco anterior de C-1. Es posible que esto suceda sin lesión ósea; por lo tanto, esta consideración diagnóstica debe tenerse en cuenta siempre que el espacio entre el arco anterior de C-1 y la odontoides sea mayor de 3mm. El desplazamiento puede ocurrir sin lesión medular debido a la «Regla de los Tres» de Steel: un tercio del área del Atlas está ocupado por la odontoides, un tercio por un espacio intermedio vacío, y un tercio por la médula espinal. Por lo tanto, hay un espacio posterior a la odontoides disponible para su deslizamiento. Sin embargo, esta situación es muy peligrosa porque el movimiento excesivo de la cabeza puede seccionar la médula espinal. En este caso, la inmovilización de la cabeza y columna es crítica.
d. C-2 Fracturas Odontoidales.
Existen tres fracturas que se pueden asociar con la odontoides. Todas pueden ser muy difíciles de identificar en las radiografías de rutina. Si se sospechan, es necesario tomar proyecciones adicionales, tomografías o TAC.
- Fractura Clase I: ocurre generalmente por arriba de la base de la odontoides y muy frecuentemente es estable.
- Fractura Clase II: tiene lugar en la base de la odontoides y es generalmente inestable. Se debe recordar que la epífisis puede estar presente en niños menores de seis años y semejar una fractura a este nivel. Su tratamiento es ortopédico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirúrgicamente.
- Fractura Clase III: Es una fractura de la odontoides que se extiende al cuerpo vertebral. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico.
Es importante, para elegir el tratamiento ortopédico o quirúrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente:
Fractura desplazada o fractura que se desplaza en la radiografía dinámica, tomada después del séptimo día de la lesión.
e. Fracturas de los Elementos Posteriores de C-2
La «Fractura del Ahorcado» (nombre que se deriva de las ejecuciones con la horca) involucra los elementos posteriores de C-2. El mecanismo de esta lesión es extensión y tracción o extensión y compresión axial. Esta fractura es inestable. Los pacientes con «fractura del ahorcado» no se deben poner en tracción cervical si el mecanismo del trauma es tracción. Más aún estos pacientes deben mantenerse con inmovilización externa y trasladarse a una institución de atención definitiva.
6.1.2.2 Fracturas y Fracturas- Luxaciones de C-3 A C-7
Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Se pueden encontrar varias combinaciones de fracturas y/o fracturas-luxaciones entre C-3 y C-7. El mecanismo de lesión en fracturas estables es generalmente la sobrecarga axial con flexión o extensión y lesiones por flexión y rotación. (Mecanismo de desaceleración o aceleración brusco: mecanismo del «latigazo»).
Cuando se examina una radiografía cervical lateral, se debe evaluar la distancia entre la faringe y el borde anteroinferior de C-3. El grosor de los tejidos blandos prevertebrales a este nivel debe ser menor de 5 mm. Entre la faringe y el cuerpo vertebral. El aumento de densidad en esta área es prueba indirecta de fractura vertebral, la más común de las cuales es la fractura de C-2 con desplazamiento mínimo.
Los niños tienen un grosor del espacio prevertebral que corresponde a dos tercios del espacio prevertebral de C-2. Esta distancia varia con la inspiración y la espiración. Cuando se evalúe la presencia de un hematoma a este nivel en un niño, debe recordarse que el llanto o la respiración forzada aumenta la distancia entre la faringe y el borde anteroinferior de C-3.
Por debajo de la laringe, la imagen del aire de la tráquea está más distante del cuerpo vertebral anterior debido a la interposición del esófago. La mejor regla para evaluar un hematoma prevertebral a este nivel es el recordar que la distancia a la sombra del aire debe ser menor que el ancho del cuerpo vertebral.
Los pacientes con lesiones vertebrales inestables de C-3 a C-7 necesitan estar o ser trasladados a un sitio de atención médica definitiva. Entre estos pacientes se incluyen aquellos con las siguientes lesiones:
- Fractura identificada por la disrupción de los elementos anteriores y de todos los posteriores.
- Fractura identificada por desplazamiento de una vértebra superior sobre una inferior de más de 3.00 mm.
- Fractura identificada por una angulación entre dos vértebras contiguas mayor de 11 grados.
g. Dislocaciones de las Facetas.
Las dislocaciones de las facetas también pueden producir una lesión vertebral inestable, especialmente las dislocaciones bilaterales. Se debe sospechar una dislocación unilateral de faceta si la vértebra superior está desplazada sobre la vértebra inferior en un 25%. Se sospecha una dislocación bilateral si el desplazamiento es más del 50%. La alteración en la alineación de las apófisis espinosas cervicales en una radiografía anteroposterior es también sugestiva de una dislocación unilateral de faceta.
Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su configuración anatómica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas, se produce fractura y lesión de partes blandas.
Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 – C7 es inestable, como daño neurológico, daño importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3,5 mm., una angulación de vértebras adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, además, lesión del disco intervertebral. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral común posterior, pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral.
En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular).
Clínica de la lesión de columna cervical
Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casuísticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesión. El examen se hace en decúbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado.
En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si está o no contracturada, equimosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitación de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apófisis espinosa, desviación de la línea media y rigidez cervical. En todo paciente que haya sufrido trauma del cuello debe considerarse que existe lesión de la columna cervical hasta que una evaluación completa la haya descartado completamente. Dicha evaluación incluye: exámen clínico, estudio radiológico PA y lateral, proyecciones para la evaluación de las primeras dos vértebras cervicales y la primera torácica y valoración por el neurocirujano. Por la tanto, desde el momento mismo del trauma, la columna cervical deberá mantenerse inmovilizada con una collar cervical; en caso de tener que retirarlo para el exámen físico o para la realización del algún procedimiento, un ayudante debe mantener la inmovilización tomando la cabeza firmemente por los lados e impidiendo cualquier movimiento de rotación, flexión o extensión.
Lesiones Óseas Cervicales
En todo traumatismo máxilo-facial y/o encéfalo craneano debe presumirse la existencia de un traumatismo de la columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario.
En el paciente consciente, la presencia de contracturas musculares cervicales, el dolor espontáneo o a la palpación, deben alertarnos hacia el diagnóstico de traumatismo vertebral. En el paciente inconsciente deben extremarse estas medidas y considerar que se está en presencia de una lesión vertebral hasta que se descarte radiológicamente. La ausencia de dolor no descarta esta lesión. Por el contrario, la aparición de signos neurológicos tempranos (paresia, parestesias, parálisis) nos debe hacer pensar que ha habido un mal manejo inicial del cuello y cabeza del paciente traumatizado. La cabeza y cuello deben mantenerse en posición neutra inicialmente con la maniobra bimanual y lo más rápidamente posible con el collar tipo Philadelphia.
6.1.3 EVALUACIÓN VÍA AÉREA
Cuando se sospeche trauma de cuello es prioridad establecer una vía aérea permeable y segura. Se deben identificar desde el primer momento los pacientes que tienen compromiso establecido de la vía aérea y tener en cuenta que todo paciente con trauma del cuello, independientemente del mecanismo del trauma, debe ser considerado como paciente de gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. Se debe evaluar el estado de conciencia, la existencia de signos de dificultad respiratoria, hemoptisis o heridas soplantes; escuchar el flujo de aire a través de la vía respiratoria para detectar estridor o respiración ruidosa; valorar la calidad de la voz. Palpar cuidadosamente el cartílago tiroides buscando crepitación o la pérdida de su situación central normal.
Ventilación. Ante la presencia de cualquier lesión cervical, especialmente cuando existe trauma penetrante de la Zona I, debe prestarse atención a la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax, buscando descartar neumotórax a tensión o neumotórax abierto.
Heridas de la Tráquea
Las lesiones traumáticas cerradas de este órgano pueden ser potencialmente mortales en corto plazo pues se produce sección completa transversal del órgano con alejamiento de los fragmentos, es muy probable que el paciente no alcance a legar a la emergencia hospitalaria, fundamentalmente por la obstrucción de la vía aérea por sangre.
Las heridas por arma blanca y/o proyectil pueden presentarse con gran enfisema subcutáneo cervical, hematoma, disnea intensa, cianosis y ameritan una exploración inmediata con traqueostomía baja urgente. Deberán repararse las heridas de la mejor manera, tratando de evitar la estenosis y la traqueomalacia, complicación temible de los problemas de este órgano.
Si existe pérdida de sustancia, puede ser resecada parte de los cartílagos traqueales, liberando hacia arriba y abajo el órgano y dejando traqueopstomía hasta obtener el mejor resultado del tratamiento. En ningún caso deberá dejar de suministrarse antibióticos, terapia inhalatoria, si es del caso esteroides y broncodilatadores para lograr un adecuado control de secreciones.
En los casos de los síntomas que puede presentarse son: enfisema subcutáneo, herida soplante, estridor, disfonía, disnea, hemoptisis, neumomediastino.
6.1.4. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
La evaluación neurológica del paciente con trauma cervical debe incluir y registrar: el estado de conciencia al ingreso y su evolución posterior; el examen de las pupilas y del movimiento de las extremidades; el examen de los nervios craneanos (IX, disfagia; X, ronquera; XI incapacidad para elevar el hombro y rotar el mentón hacia el hombro opuesto; y XII paresia de la lengua); la evaluación del plexo braquial; la investigación de síndrome de Horner; y el examen de la integridad de la médula espinal buscando paraplejia, paraparesia o síndrome de hemisección medular (Brown Sequard).
Lesiones Neurológicas Cervicales
Las lesiones neurológicas a este nivel pueden ser potencialmente mortales cuando son muy altas como consecuencia de traumatismos de la columna cervical a nivel de C-1 y C-2, produciendo sección de médula espinal irreversible y paro cardiorrespiratorio por afectación del bulbo raquídeo. Pocas veces el trauma es más abajo y produce cuadriplejia, pero si la lesión ya es más baja, a nivel de C-6 ó C-7, se produce paraplejia con toda su secuela de problemas causados por esta situación.
Otras lesiones neurológicas importantes en el cuello son las del plexo braquial producidas por proyectil, arma blanca, elongación y rara vez trauma cerrado. Estas lesiones producirán monoparesia del miembro afectado, edema, posteriormente atrofia muscular. La lesión se procurará reparar realizando neurorrafias del plexo y posteriormente la rehabilitación correspondiente.
Otros nervios principales que podrían lesionarse en el cuello son el neomogástrico o vago, el nervio frénico, el simpático cervical y el laríngeo recurrente cuya lesión producirá parálisis cordal con voz bitonal, casi siempre consecuencia de una cirugía de tiroides.
