5. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
TIPOS DE TRAUMA
El mecanismo del trauma puede ser:
- CERRADO: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
- ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y múltiple).
Esta imagen puede herir la sensibilidad de algunas personas si desea verla haz click Aquí
- ASPIRACION: casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.
- IATROGÉNICO: después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.
6. EVALUACIÓN CLÍNICA
6.1. Evaluación general
El examen de todo paciente en quien se sospecha lesión vertebral debe hacerse con el paciente en posición neutral y sin ocasionar ningún movimiento de la columna. No se debe flexionar, extender o rotar el cuello o el tronco. Se debe llevar al paciente a urgencias inmovilizado en forma adecuada. Aunque el collar cervical semirrígido es adecuado, el asegurar o fijar la cabeza a una tabla para columna, reforzando la inmovilización del cuello con ferulización bilateral es más efectivo o por lo menos igual. El objetivo es la inmovilización total de la columna vertebral. Se deben inmovilizar, en forma segura, no solamente la cabeza y el cuello, sino también el tórax, la pelvis, y las extremidades inferiores, para proteger los segmentos torácico y lumbar.
El paciente conciente, con parálisis, generalmente puede identificar dolor en el sitio de la lesión, debido a que la pérdida de la sensibilidad es distal a ese nivel. Es importante tener en cuenta que a medida que se palpa delicadamente la columna, se debe escuchar al paciente y observar su rostro buscando señales de dolor. Si el paciente se encuentra inconsciente, y el trauma se debe a una caída o a un accidente automovilístico, el riesgo de lesión de la columna cervical es de 5 a 10%.
Los hallazgos clínicos que sugieren la presencia de lesión de la columna cervical en el paciente inconsciente incluyen:
- Arreflexia flácida, especialmente con un esfínter rectal sin tono.
- Respiración diafragmática.
- Capacidad de flexión, pero no de extensión del codo.
- Facies de disgusto o dolor a la aplicación de un estímulo doloroso por encima, pero no por debajo, de la clavícula.
- Hipotensión con bradicardia, especialmente sin hipovolemia.
- Priapismo, un signo poco común, pero característico.
En el paciente paralizado, cualquier movimiento o sensación al nivel de, o distal, al sitio de la lesión es importante y puede afectar el pronóstico. Es fundamental la interconsulta temprana con el neurocirujano o el ortopedista.
Los tipos específicos de déficit neurológico son importantes sólo para establecer el que una lesión está presente. Una vez establecido lo anterior, es esencial la interconsulta o el traslado del paciente a una institución que tenga servicios neuroquirúrgicos y/u ortopédicos.
Los signos y síntomas que puede ocasionar el trauma de cuello dependen de las estructuras lesionadas.
6.1.1 EVALUACIÓN VERTEBRAL
Las lesiones vertebrales se asocian generalmente con sensibilidad anormal y menos comúnmente con deformidad palpable. Se debe practicar la palpación completa de toda la columna, desde la región occipital hasta el sacro, con el paciente en posición supina. Para el exámen visual de la espalda, el paciente debe voltearse el grado mínimo necesario para permitirlo. Este procedimiento modificado de rotación requiere la ayuda de cuando menos cuatro asistentes: uno para inmovilización manual en línea de cabeza y cuello, uno para el tronco (incluyendo las caderas y pelvis), uno para las piernas, y uno para dirigir la maniobra y quitar la tabla de la columna.
El médico debe buscar la presencia de dolor, sensibilidad anormal y la existencia de una depresión o «escalón óseo». Usualmente, se puede localizar el dolor cuando se palpa una lesión de columna, pero el dolor puede irradiar a brazos, alrededor del tórax y el abdomen, o a las extremidades inferiores. Otros signos y síntomas son: prominecia de las apófisis espinosas, sensibilidad anormal local, dolor al intentar movimiento, edema, equimosis, deformidad visible y espasmos musculares. Se debe buscar también la presencia de sensibilidad anormal o desviación de la tráquea y hematoma retrofaríngeo. Se debe observar la posición de la cabeza, la inclinación de la misma y espasmo muscular. Estos síntomas también ayudan a identificar y localizar el sitio de la lesión.
6.1.1.1 CLASES DE LESIONES VERTEBRALES
Fractura y Fractura-Luxación de la Columna. Al examinar las radiografías de columna, se deben considerar los siguientes puntos:
- El diámetro anteroposterior del canal medular.
- El contorno y alineamiento de los cuerpos vertebrales.
- El desplazamiento de fragmentos óseos dentro del canal medular.
- Fracturas lineales o conminutas de la lámina, pedículo, o arcos neurales.
- Edema de tejidos blandos.
Durante la evaluación temprana del paciente con sospecha de lesiones torácica y/o lumbar, habitualmente es suficiente la vía anteroposterior de la columna vertebral. Al analizar estas radiografías, se deben considerar los siguientes puntos:
- Simetría bilateral de los pedículos.
- Altura de los espacios del disco intervertebral.
- Alineamiento central de las apófisis espinosas.
- Forma y contorno de los cuerpos vertebrales.
- Alineamiento de los cuerpos vertebrales, si existe una radiografía lateral.
6.1.2 FRACTURAS DE LA COLUMNA CERVICAL
Las fracturas de la columna cervical pueden resultar como consecuencia de uno de los siguientes mecanismos o de una combinación de los mismos: 1) sobrecarga axial, 2) flexión, 3) extensión, 4) rotación, 5) flexión lateral y 6) tracción. Los pacientes con lesiones de la columna cervical que resultan en fracturas inestables, fracturas-luxaciones, y/o lesión medular requieren del traslado a un sitio en donde se pueda proporcionar tratamiento definitivo. En caso de duda, se debe consultar con un ortopedista o neurocirujano.
6.1.2.1 LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 – C2
Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 – C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TCE o politraumatizado.
En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas:
- Masas condíleas del occipital (muy rara).
- Masas del Atlas.
- Arco anterior del Atlas.
- Apófisis odontoides del Axis.
- Ligamento transverso.
- Arco posterior del Atlas.
- Las fracturas del segmento C1 – C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.
