TRAUMA DE CUELLO

Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que, después de ser reducidas por tracción de cráneo, dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula, la cirugía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión.

En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente, se abordará quirúrgicamente por vía posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula, por vía posterior, que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula, por lo tanto, la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología; es más, en casos de compresión axial o fracturas por compresión, la laminectomía agrava el problema, aumentando la inestabilidad.

Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.

Cuando no hay daño medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay daño medular, el tratamiento de elección es quirúrgico.

En las lesiones medulares incompletas, es más segura la estabilización quirúrgica, ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento, eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema, la compresión y la isquemia medular.

La cirugía, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida, evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares – vasculares, escaras, neumonias, etc.).

La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior, dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo, que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijación estable y segura.

3. INDICACIONES QUIRÚRGICAS

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA PENETRANTE:

CIRUGÍA INMEDIATA

• Signos evidentes de sangrado activo.
• Heridas penetrantes de la vía aérea.
• Hematoma en expansión.
• Shock en presencia de heridas de la Zona I.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.

CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiografía del cuello positiva (enfisema, hematoma).
• Endoscopia y esofagograma positivos.
• Enfisema subcutáneo con esofagograma y endoscopia normales.
• Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.
• Heridas penetrantes de la Zona II con cualquier signo de lesión vascular, digestiva o de la vía aérea.
• Arteriografía con evidencia de lesión vascular.
• Indicaciones de cirugía en trauma cerrado
• Lesión de la vía aérea.
• Lesión del esófago.
• Lesión vascular demostrada en la arteriografía.
• Lesión de laringe.

4. CONCLUSIONES

• El manejo inicial de todo trauma, y por ende del trauma de cuello debe basarse en la aplicación del ABCDE del trauma, para valorar todas las estructuras vitales que pueden estar comprometidas ante esta situación.
• Al ingresar el paciente se debe hacer la reanimación, garantizando la permeabilidad de la vía aérea, controlar la hemorragia y reponer las pérdidas de sangre.
• Indicaciones para realizar cirugía son: obstrucción de la vía aérea, hemorragia arterial o venosa, presencia de déficit neurológico.
• La angiografía sigue siendo el método ideal para el diagnóstico de lesiones vasculares; sin embargo, el eco Doppler con color ha demostrado una sensibilidad y especificidad similar a la de la angiografía para detección de las mismas.
• Las lesiones de la vía aérea y tracto digestivo superior pueden pasar desapercibidas fácilmente, si el cirujano no es acucioso en su valoración clínica.
• La cervicotomía lateral Longitudinal es la incisión más aconsejada en urgencias por compromiso vascular o de esófago.
• La arteriografía carotídea es útil en pacientes hemodinámicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular.
• La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde un esquema con una metodología clara y secuencial, que permita una resucitación eficaz y un diagnóstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia.
• Durante la revisión primaria se identifican las lesiones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su tratamiento.
• En la evaluación primaria identificar y tratar de forma inmediata, el neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco.
• El objetivo del reconocimiento primario es detectar y tratar inmediatamente aquellas lesiones que comprometan la vida. Debe durar entre dos y cinco minutos.
• La sensibilidad y especificidad de la valoración clínica en trauma de cuello oscilan entre un 67 a 90% con una exactitud diagnóstica entre 45 a 90%. Estas cifras plantean que en casos de estabilidad hemodinámica y respiratoria el paciente requiere un estudio y manejo selectivo.
• El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografía, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente.
• Las lesiones no diagnosticas o descubiertas tardíamente ocurren en aquellos pacientes con manifestaciones clínicas mínimas al ingreso.
• Las lesiones de la vía aérea y tracto digestivo superior pueden pasar desapercibidas fácilmente, si el cirujano no es acucioso en su valoración clínica. A la menor sospecha de lesión de estas estructuras se deben de realizar nasolaringoscopia, esofagograma y esofagoscopia rígida.
• Cuando se sospeche trauma de cuello es prioridad establecer una vía aérea permeable y segura.
• Todo paciente con trauma de cuello, independientemente del mecanismo de trauma, debe ser considerado como paciente con gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea.
• En todo paciente que haya sufrido trauma del cuello debe considerarse que existe lesión de la columna cervical hasta que una evaluación completa la hay descartado totalmente.
• El exámen físico del cuello debe centrarse en el exámen de las estructuras anatómicas que contiene y en las manifestaciones clínicas de su lesión.
• En vía aérea evaluar estado de conciencia, signos de dificultad respiratoria, hemoptisis o heridas soplantes, escuchar flujo de aire a través de la vía respiratoria y valorar la calidad de voz.
• En la ventilación ante la presencia de cualquier lesión cervical, especialmente cuando existe trauma penetrante en la Zona I, descartar neumotórax a tensión o neumotórax abierto.
• Recordar que el sangrado de las lesiones cervicales, no solamente tiene las consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia, sino que los hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía aérea y amenazar seriamente la vida.
• A nivel neurológico, resulta fundamental emplear la Escala de Coma de Glasgow y la reactividad pupilar; además tener en cuenta el estado de conciencia al ingreso y su evaluación posterior. Investigar síndrome de Horner y Síndrome Brown Sequard.

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