TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al fruto de la concepción.
La exposición a Toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, esto es, en las que no posean anticuerpos previos.
En términos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes, con lupus, o en pacientes con VIH.
La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del 1 al 10 por mil embarazos, dependiendo de la zona geográfica, el estilo de vida y el nivel socioeconómico de la población.
La infección aguda por toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomática en 90% de los casos.
El control de la toxoplasmosis en la gestante ha de tener tres objetivos:
- Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinación de IgG específica, realizada lo más precozmente posible. La negatividad de esta determinación indica susceptibilidad a la infección.
- Instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio.
- Aconsejar un seguimiento serológico periódico.
Desde la tierra el Toxoplasma gondii se disemina a una gran cantidad de hospederos intermediarios incluyendo al humano, a quien infecta directa o indirectamente. En el humano inmunocompetente este parásito permanece latente en el músculo esquelético e incluso puede ser eliminado por completo sin ocasionar mayores manifestaciones clínicas. Además genera una memoria inmunológica que lo protege de futuras infecciones.
Lo contrario ocurre en el paciente inmunodeficiente o en el feto, en quienes ocasiona importantes trastornos. La severidad de las lesiones fetales es inversamente proporcional a la edad gestacional en la que el feto adquiere la infección, mientras que la transmisión materno-fetal del parásito es directamente proporcional a la edad gestacional.
Practice guide LINE for diagnosis and management of gestational toxoplasmosis Carlos A. Olaya Urueña, M.D., Diego F. Flórez García, M.D.
SINTOMATOLOGÍA EN EL EMBARAZO
Los signos clínicos más frecuentes son:
- Adenopatías
- Fiebre
- Malestar general
- Cefalea
- Mialgias
- Odinofagia
- Eritema máculo papular
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es más frecuente en la crónica. El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atípicos, lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como citomegalovirus y mononucleosis infecciosa. En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central.
Practice guide LINE for diagnosis and management of gestational toxoplasmosis Carlos A. Olaya Urueña, M.D., Diego F. Flórez García, M.D.
La toxoplasmosis puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección aguda recientemente adquirida suele ser asintomática en niños mayores y adultos; y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos suelen ser de corta duración y autolimitados. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), pero en otros casos se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).
Se suelen diferenciar cuatro grandes categorías clínicas en el estudio de la toxoplasmosis:
- Toxoplasmosis aguda adquirida en el paciente inmunocompetente.
- Toxoplasmosis aguda adquirida o reactivada en el paciente inmunodeficiente.
- Toxoplasmosis ocular.
- Toxoplasmosis congénita.
Dentro de cualquiera de ellas las manifestaciones clínicas no son específicas y los métodos diagnósticos pueden prestarse a diferentes interpretaciones.
Toxoplasmosis en el VIH
La afectación del sistema nervioso central (SNC), y en especial la toxoplasmosis cerebral, era una manifestación rara en los pacientes inmunocomprometidos; sin embargo desde el comienzo de la epidemia del SIDA es una causa común de masa expansiva intracerebral.
Por lo general, sobre la base de estudios seroepidemiológicos, la afectación del SNC por el Toxoplasma se considera una reactivación de una infección crónica latente. Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.
La forma de presentación suele ser subaguda con síntomas que aparecen durante semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los síntomas focales.
Clínicamente predomina un síndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusión y somnolencia.
El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser normal.
Los hallazgos de la tomografía tampoco son específicos.
Rara vez es posible la demostración de una serología indicativa de toxoplasmosis. Aunque la ausencia de anticuerpos específicos del tipo IgG en el suero habla en contra de una toxoplasmosis cerebral, no la excluye.
El diagnóstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostración del parásito; sin embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere empezar con un tratamiento antitoxoplasma de un modo empírico y comprobar la evolución (en unos 10 días debería observarse mejoría clínica y radiológica).
Además de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden presentar neumonitis y miocarditis.
Toxoplasmosis ocular
La infección por Toxoplasma es una causa frecuente de coriorretinitis, generalmente como consecuencia de una toxoplasmosis congénita que se manifiesta en la tercera o cuarta década de la vida.
Puede producir síntomas como visión borrosa, dolor, fotofobia y epífora. Cuando está implicada la mácula hay pérdida de visión central.
Toxoplasmosis en el inmunocompetente
La infección por Toxoplasma en el adulto inmunocompetente suele ser asintomática. Habitualmente se encuentra afectación ganglionar (linfoadenopatía cervical) y es posible la fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y erupción maculopapulosa simulando un síndrome mononucleósico. Por lo general los síntomas remiten en pocos meses y rara vez persisten más de un año. La enfermedad grave con encefalitis, neumonitis o miocarditis es muy rara.
DIAGNOSTICO DE TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE
Aparte de la sintomatología ya mencionada es importante a detección serológica a través del análisis de las inmunoglobulinas séricas.
Interpretación de los títulos séricos maternos
IgG preconcepcional
Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que, por tanto, ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.
Tamizaje de IgG durante el embarazo
Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal.
De acuerdo con los resultados obtenidos pueden presentarse los siguientes casos:
IgG negativa
- Interpretación: ausencia de anticuerpos específicos. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad.
- Recomendaciones: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos.
- No consumir carne cruda o poco asada. Consumir carne bien cocida (>60°C) o congelada previamente.
- Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas.
- Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos.
- Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los alimentos.
- Limpiar y desinfectar regularmente la nevera.
- En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas.
- Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra.
- No alimentar el gato con comida cruda. Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces del gato, o usar guantes.
