SÍNDROME DE BRUGADA

PRONÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Un objetivo importante es elucidar un resultado clínico y una estadificación del riesgo en la identificación de los pacientes de alto riego para muerte súbita cardiaca en síndrome de brugada. Brugada y colaboradores reportaron que los pacientes con brugada tipo I que inicialmente se presentaron con muerte súbita cardiaca abortada, son los que mayor riesgo tienen para una recurrencia (69%). Reportaron que los pacientes con síncope y brugada tipo I tiene una alta recurrencia (19%), aun en pacientes con síndrome de brugada asintomático una tasa de recurrencia relativamente alta se reportó en su registro.

La proporción acumulada de pacientes, que tienen fibrilación ventricular o paro cardiaco al año del diagnóstico, es del 60%. Un 40% de los pacientes que quedan sin tratamiento tienen muerte súbita en ese mismo periodo. Los pacientes que tienen manifestaciones electrocardiográficas evidentes tienen una incidencia de arritmia y muerte súbita similar a la de aquellos que tienen ECG no patológicos con prueba farmacológica positiva (34).

En un seguimiento de dos años, 40% de estos pacientes tendrán al menos un nuevo o un primer episodio de arritmia ventricular (35).

El cuadro electrocardiográfico por sí solo, ya sea espontáneo o tras estimulación farmacológica, es un indicador de muerte súbita. El 40% de los pacientes sin tratamiento mueren súbitamente en el primer año.

Hay discrepancia en el pronóstico de los pacientes con síndrome de brugada debido a errores sistemáticos en la realización de los estudios de pronóstico. Sin embargo una población más grande de pacientes con unas características similares y un periodo de seguimiento más largo, se necesitan para hacer una conclusión definitiva sobre pronóstico de los pacientes con brugada, particularmente en aquellos asintomáticos.

Hay consenso en que una historia previa de paro cardiaco abortado o síncope y la presencia de una elevación del ST tipo I espontánea son predictores de más eventos arrítmicos (36).

El único método ya sea invasivo o no invasivo que ha mostrado ser útil para estratificar el riesgo de eventos arrítmicos subsecuentes es la estimulación eléctrica programada (37).

Esta enfermedad es fatal, sin embargo el pronóstico es excelente cuando a los pacientes se les implanta un desfibrilador automático pues regulan los episodios de arritmias. La conducta que se debe seguir en los asintomáticos es de difícil decisión, los hermanos Brugada recomiendan implantar un desfibrilador si hay antecedentes de MSC y/o se inducen arritmias ventriculares malignas en el laboratorio. Aquellos que no tienen antecedentes familiares de MSC y que no sean inducibles «probablemente no sean tributarios de tratamiento alguno»(38).

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

En 1998 Chen y colaboradores identificaron la primera mutación ligada a síndrome de brugada en SCN5A, el gen que codifica la sub unidad de los canales de sodio (39).

De allí en adelante una gran familia del síndrome de brugada se ha reportado ligada a un segundo locus en el cromosoma 3, el cual es cercano pero diferente del locus SCN5A, sin embargo el gen especifico o los genes involucrados aún no han sido identificados(40).

Aunque el gen SCN5A es el único ligado al síndrome de brugada, las mutaciones en este acontecen por solo un 18 a 30% de los pacientes clínicamente diagnosticados con síndrome de brugada al presente y más de dos tercios de los pacientes no pueden ser genotipificados sugiriendo la existencia de heterogeneidad genética(41).

BASES CELULARES PARA EL FENOTIPO DEL SÍNDROME DE BRUGADA

La pérdida del domo del potencial de acción es más acentuada en el epicardio del ventrículo derecho donde las corrientes de entrada son más prominentes, no así en el endocardio, estableciéndose una heterogeneidad de la refractariedad transmiocárdica que podría generar el extrasístole que inicia uno o más ciclos de reentrada; esta alteración en la repolarización se plantea que ocurre en pared libre y tracto de salida del VD; de aquí también se desprende el hecho de que las alteraciones electrocardiográficas sean en derivaciones precordiales derechas ya que hay mayor densidad de corriente en el lado derecho del epicardio ventricular que en el endocardio y que en el ventrículo izquierdo(42,43).

Los neurotransmisores como la acetilcolina facilitan la pérdida del domo del potencial de acción por suprimir las corrientes de calcio y aumentar las de potasio mientras que los agentes beta colinérgicos como el isuprel y la dobutamina restaura el domo por aumentar las corrientes de calcio. Los bloqueadores de canales de sodio también facilitan la pérdida del domo del potencial de acción como resultado de un aumento negativo en el voltaje en el que se inicia la fase 1(44).

Los agentes clase I que bloquean los canales de sodio de manera mucho más potente que las corrientes de salida (Procainamida, Ajmalina y Flecainida) exacerban el patrón eléctrico, mientras que aquellos con acción en bloquear ambas (corrientes de sodio y de salida) como la quinidina y la disopiramida disminuyen el efecto(45).

La función sinusal es normal, el 10 % de los casos presentan fibrilación auricular paroxística o crónica y en la mayoría se induce la TVP o FV durante la Estimulación Eléctrica Programada (EEP) con 1, 2 o 3 extraestímulos ventriculares (46,47).

Es muy frecuente el intervalo HV prolongado ligeramente (60-75ms) relacionado con el alargamiento del PR en estos pacientes (48).

MANEJO ACTUAL Y TERAPIA

Hasta este momento, el único tratamiento disponible efectivo es el desfibrilador automático implantable (DAI).

De hecho, la mortalidad con este tratamiento disminuye hasta el 0% en seguimientos de hasta 10 años de pacientes diagnosticados retrospectivamente. Esto hace candidatos ideales para recibir un DAI a los pacientes con el síndrome. Siempre debe individualizarse el tratamiento (Suplemento 3), pero el alto riesgo implica un seguimiento muy estrecho de éstos enfermos (49,50).

La controversia está en la decisión de implante cuando el enfermo es asintomático.

 Pese a esto, la alta letalidad del síndrome recomienda un tratamiento más agresivo, ya que los medicamentos no han demostrado ningún beneficio clínico franco. Estudios con quinidina o disopiramida, que bloquean tanto la INa como la Ito, teóricamente deberían mejorar las condiciones clínicas, pero no es así (51).

Los pacientes tratados con amiodarona o betabloqueadores tampoco han mostrado beneficios (52).

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