Síndrome de Brugada es una entidad relativamente reciente descrita en 1992 que se caracteriza por episodios de síncope y muerte súbita, causados por crisis de taquicardia ventricular polimórfica rápida (producida por un mecanismo de reentrada) de forma inesperada y sin pródromos en pacientes con un corazón estructuralmente normal y un ECG característico: patrón de bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales de V1 a V3.
En ocasiones, el diagnóstico es difícil por la normalización transitoria del ECG y puede ser desenmascarado por los bloqueadores de canales de sodio como la flecainida.
En este artículo se exponen los criterios diagnósticos, la estadificación del riesgo, bases moleculares, y estrategias de manejo y tratamiento de estos pacientes.
ABSTRACT
Brugada´s síndrome described in 1992 is an entity characterized by an apparent right bundle branch block, elevation of the ST segment in V1 – V3 precordial leads, a trend toward malignant ventricular arrhytmias (polymorphic ventricular tachycardia and/or ventricular fibrillation) and cardiac sudden death (CSD).
The electrocardiographic pattern may be present, intermittent or hidden, and it may be only demonstrated by a test with Flecainidine or other sodium channel blockers.
Our purpose is to expose diagnostic criteria, risk staging, molecular basis of the disease and management strategies for treating these patients.
PALABRAS CLAVES
Electrocardigrafía, muerte subita cardiaca, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular.
KEY WORDS
Electrocardiography, death sudden cardiac, ventricular fibrillation, tachycardia ventricular.
INTRODUCCIÓN
Descrito en 1992 por Brugada y Brugada, este síndrome se determinó por primera vez en 8 pacientes con una historia de muerte súbita cardiaca secundaria a una fibrilación ventricular (FV) y un patrón electrocardiográfico característico consistente en Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His (BRDHH) y elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1 – V3)(1,2).
Figura 1.
Figura 1. Nótese el patrón electrocardiográfico característico.
Éste síndrome no se relaciona con isquemia aguda, trastornos hidroelectrolíticos, ni enfermedades estructurales del corazón (3).
En este síndrome se observan dos tipos de elevación de segmento ST característicos: convexo y en silla de montar. El convexo está relacionado con mayor incidencia de fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita cardiaca (MSC) (4). Sin embargo, la elevación del segmento ST está a menudo acentuada, y el tipo convexo de elevación del ST es más frecuentemente reconocido justo antes o después de los episodios de FV (5).
La MSC está definida como la muerte inesperada de causa cardiaca que ocurre antes de 1 h del inicio de los síntomas previos (si los hubiera) en una persona sin enfermedad que podría ser fatal. Se calcula que aproximadamente el 90% de los casos presentan algún tipo de cardiopatía estructural cardiaca y entre el 5 al 10% el corazón es aparentemente sano, el síndrome de Brugada pertenece a este último grupo (6,7).
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del síndrome de Brugada es más alta en los países asiáticos incluyendo Tailandia y Japón que en los países de Occidente. El síndrome de Brugada se manifiesta usualmente en la edad adulta con una media de 41 ± 15 años, siendo rara en los niños. Una historia familiar de muerte súbita inexplicada, está presente en aproximadamente en 20 – 40% de los países de occidente y menos en Japón (15 – 20%) (8).
Curiosamente, más del 85% de los pacientes con síndrome de Brugada son hombres. Todas las mutaciones identificadas en este síndrome muestran una transmisión autosómica dominante. Se esperaría que hombres y mujeres hereden el defecto genético por igual, pero la predominancia en hombres se explica en parte por diferencias intrínsecas en los potenciales de acción ventricular en los diferentes géneros. La testosterona puede estar implicada en la prevalencia de este síndrome en hombres (9).
Recientemente se reportaron dos casos de síndrome de Brugada asintomático con elevación del segmento ST de tipo convexo que desapareció luego de una orquidectomía como terapia para cáncer de próstata, indicando que la testosterona puede contribuir al fenotipo de Brugada en estos dos casos (10).
Los eventos cardiacos de este síndrome debido a FV ocurren durante la noche o durante el sueño (8pm – 8am) y son una forma de muerte súbita inexplicada, síncope o respiración agónica en aproximadamente el 70 – 80% de los pacientes con síndrome de Brugada, probablemente relacionados a un tono vagal (11,12).
Datos suministrados por cardiodesfibrilador implantable, demostraron que la mitad de los episodios de FV son precedidos por complejos ventriculares prematuros, con una morfología de contracciones ventriculares prematuras de inicio (11).
La fibrilación auricular está asociada en un 10 – 20 % de los pacientes con Brugada en los países occidentales y en un 20 – 30% de los pacientes en Japón. (13)
La asociación de taquicardia auriculoventricular con reentrada nodal o síndrome de Wolf Parkinson White también ha sido reportada. (14)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Características electrocardiográficas
El reporte del consenso de Brugada en el 2002 sugirió 3 patrones de elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas.
El tipo I está caracterizado por una elevación convexa del segmento ST que muestra una amplitud de la onda J o una elevación del segmento ST ≥0.2 mV seguida por una onda T negativa.
El tipo II tiene una configuración en silla de montar la cual tiene un supradesnivel del ST ≥0.2 mV seguido de un descenso gradual de la elevación del ST (permaneciendo ≥0.1 mV por encima de la línea de base) y una onda T positiva o bifásica.
El tipo III tiene una elevación del segmento ST < de 0.1 mV de los tipos en silla de montar o convexo.
El segundo reporte del consenso del 2005, enfatizó que la elevación del segmento ST tipo I la cual es definida como una elevación convexa del segmento ST ≥0.2 mV en el punto J con o sin una onda T terminal negativa, se requiere para el diagnóstico del síndrome de Brugada (15). La elevación del segmento tipo II y tipo III no son diagnósticos para el síndrome de Brugada.
La toma electrocardiográfica en las derivaciones V1 y V1 en espacios intercostales más altos (segundo y tercero) incrementan la especificidad y la sensibilidad del diagnóstico del EKG para la detección del fenotipo de Brugada. (Ver suplemento 1-A)(15), aunque sus valores diagnósticos y pronósticos necesitan ser evaluados prospectivamente (16).
Onda P y QRS anchos, y prolongación del intervalo PQ, representan alteraciones de la conducción y se han observado en pacientes con síndrome de Brugada. Smith y cols. Una prolongación más prominente del intervalo PQ en pacientes con síndrome de Brugada y con mutaciones en el gen SCN5A que en pacientes sin mutación del SCN5A (17).
La elevación del segmento ST de tipo convexa con una onda T negativa terminal está asociada frecuentemente con un intervalo QT levemente prolongado en las derivaciones precordiales derechas quizás debido a una prolongación preferencial de la duración del potencial de acción en el epicardio ventricular derecho a una acentuación de la muesca del potencial de acción(18).
Aproximadamente el 60 – 70% de los pacientes con síndrome de Brugada muestran potenciales tardíos detectadas por señales electrocardiográficas promedio (19).
Durante una prueba de esfuerzo, se observa un aumento de la elevación del segmento del ST en las derivaciones precordiales derechas una fase de recuperación temprana después del ejercicio (1 a 2 minutos) en la mitad de los pacientes con síndrome de Brugada comparadas con las de la línea de base. Sin embargo no es claro el valor pronóstico de la presencia de los potenciales tardíos o la respuesta electrocardiográfica por el ejercicio.
Reto de drogas
Los bloqueadores de canales de sodio amplifican o desenmascaran la elevación del segmento ST, y son usados como una herramienta diagnóstica en el síndrome de Brugada latente con una elevación del segmento ST transitoria o no espontánea (20,21).
Los bloqueadores tipo IC de canales de sodio (flecainida, pilsicainida, etc.), y bloqueadores tipo IA (ajmalina), producen las elevaciones del segmento ST más pronunciadas secundario a un potente bloqueo uso dependiente de los canales rápidos de sodio (INa) debida a su lenta disociación de los canales de sodio (22). (Ver suplemento 1-B)
Otra clase de bloqueadores tipo IA de canales de sodio (Procainamida, Disopiramida, cibenzolina, etc.), las cuales exhiben un bloqueo menos uso dependiente de los canales rápidos INa debido a su más rápida disociación de la droga de los canales de sodio, mostrando una menor elevación del segmento ST que los de las drogas de clase IC.
Los bloqueadores de canales de sodio clase IB (mexiletina, lidocaína) tienen poco o ningún efecto en los canales rápidos INa en frecuencias cardiacas lentas y moderadas para elevar el segmento ST (23).
Muchos agentes psicotrópicos como antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, fenotiazinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden desenmascarar el síndrome de Brugada. Los bloqueadores de canales de calcio (verapamilo) y los betabloqueadores pueden inducir un síndrome similar al de Brugada con elevación del segmento ST23.
Varios reportes sugieren que la elevación del segmento ST similar al Brugada, fue desenmascarada durante los estados febriles secundarios a una reducción de los INa a altas temperaturas (24).
Las anormalidades electrolíticas como hiperkaliemia e hipercalcemia, amplifican la elevación del segmento ST similar al síndrome de Brugada (25).
Isquemia miocárdica aguda, y la angina vasoespástica que involucran el flujo del tracto de salida del ventrículo derecho, ocasionalmente pueden mimetizar una elevación del segmento ST similar al síndrome de Brugada (26,27).
Características electrofisiológicas
El síndrome de Brugada es una enfermedad primaria que da lugar a una actividad electrofisiológica anormal en el epicardio ventricular derecho. La corriente transitoria de salida de potasio (K) sensible a 4-aminopiridina e independiente de calcio (Ca), o Ito (corriente transitoria hacia fuera) está diferencialmente distribuida en toda la pared ventricular. En el humano, esta corriente da lugar a una fase de repolarización temprana (fase 1), que es la responsable del aspecto de .punta – onda del potencial de acción epicárdico.
Existen diferencias en el comportamiento de la Ito entre el epicardio y el endocardio.
En condiciones de isquemia, se reduce la contribución de la ICa (Canales rápidos de calcio), lo que cambia el balance de corrientes hacia fuera al final de la fase uno en el epicardio.
En el síndrome de Brugada, el cambio de sentido de las corrientes iónicas hacia fuera al final de la fase uno del potencial de acción, principalmente la Ito y la ICa, da lugar a la pérdida del domo de la fase de meseta (fase 2). Esta pérdida del domo en el epicardio, acorta de un 40 a un 70% el potencial de acción. También existen diferencias de actividad de la Ito al compararla entre el endocardio del ventrículo derecho e izquierdo en el miocardio canino.14 Estas diferencias se han atribuido a la mayor densidad de Ito en el ventrículo derecho (28).
La presencia de un gradiente transmural durante la activación ventricular es responsable de la aparición de la onda J o de la elevación del punto J. (Ver suplemento 2)
Los cambios mediados por la Ito, o rebalanceo de las corrientes iónicas, dan lugar a una repolarización epicárdica de tipo .todo o nada (29).
El potencial de acción adquiere una morfología monofásica. Cuando se pierde el domo del potencial de acción epicárdico pero no en el endocardio, aparece una elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) de superficie (supra desnivel descendente) (30).
Además es posible que en el síndrome de Brugada, los diferentes patrones electrocardiográficos sean secundarios a defectos diferentes en los canales iónicos. Pese a conocer que el bloqueo o disfunción del canal de sodio hace más evidente la actividad de la Ito, que es una corriente iónica potente pero rebasada por la entrada de Na en la fase cero del potencial de acción, aún no queda totalmente claro que cambios funcionales del citado canal dan lugar a los cambios electrocardiográficos típicos(31).
Los datos clínicos y de los estudios electrofisiológicos sugieren que puede haber asociado un bloqueo de rama derecha en algunos casos (muestran el trastorno de conducción cuando el patrón eléctrico del síndrome ha desaparecido con isuprel que es un agente betacolinégico). La cartografía ventricular derecha ha demostrado demora de la conducción en la pared anterior y tracto de salida solo cuando una onda R´ secundaria está presente en V1 (32).
No parece existir una relación entre el trastorno de conducción de rama derecha y la FV, lo que indica que está asociado al síndrome pero no es parte integral de este. Las publicaciones del grupo de Antzelevitch han demostrado los mecanismos celulares de las alteraciones electrocardiográficas y de las arritmias (33).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El síndrome de Brugada es diagnosticado cuando una elevación del segmento ST tipo I es observada en más de una derivación precordial derecha (V1 – V3) en la presencia o ausencia de bloqueadores de canales de sodio y en conjunto con uno de los siguientes hallazgos: FV documentada, Taquicardia ventricular polimórfica, historia familiar de muerte cardiaca súbita, (<45 años) o tipo convexo de elevación del segmento ST en miembros de la familia, inducibilidad de FV con estimulación eléctrica programada, síncope, o respiración agónica nocturna.
