Sida, Diagnóstico y Síntomas

¿Qué Significa la Carga Viral?

La carga viral se refiere a una medida del número de partículas del HIV. La carga viral total es la cantidad de HIV en su sangre, nodos linfáticos, bazo y otras partes del cuerpo. Si la medida de su carga viral es alta, indica que el HIV se está reproduciendo y que es probable que la enfermedad progrese con más rapidez que si su carga viral fuera baja. 

¿Qué son las Pruebas de la Carga Viral? 

Las pruebas de la carga viral miden el número de partículas de HIV en su sangre. Estas pruebas detectan un tipo de hebra de proteína llamada RNA, que es una parte del HIV que contiene los genes del virus. Cada partícula de HIV contiene dos copias de una molécula llamada RNA que contiene los genes del HIV. La prueba de la carga viral determina el número de copias de moléculas RNA con HIV en una muestra de sangre. 

Hay tres técnicas de laboratorio que han sido desarrolladas para las pruebas: la reacción de cadena de polimerasa cuantitativa (PCR), la cadena ramificada de DNA (bDNA) y la amplificación de ácido nucleico basada en secuencia (NASBA). Mientras que la prueba de la carga viral en realidad mide solamente el nivel del virus que circula en su sangre, hay evidencia que este valor es una buena indicación de la cantidad del virus en su cuerpo entero. 

¿Cómo Pueden ser de Ayuda las Pruebas de la Carga Vital? 

El resultado de su prueba de la carga viral provee información importante que se usa con su recuento de las células CD4 (células T) para controlar el estado de su enfermedad del HIV, para guiar las recomendaciones para su terapia y predecir su curso futuro. Mientras que el recuento de las células CD4 es una señal o indicador de la salud de su sistema inmunológico (un valor alto es mejor), las pruebas de la carga viral miden directamente el número de las partículas del HIV en su sangre (un valor bajo es mejor). 

Hay buena evidencia que mantener la medición de la carga viral «la más baja que sea posible por la mayor cantidad de tiempo que sea posible» disminuirá la probabilidad de desarrollar complicaciones de la enfermedad del HIV y prolongará la vida. 

¿Qué Significan los Resultados de una Prueba de la Carga Viral? 

Las pruebas de la carga viral se presentan como el número de «copias» de HIV en un mililitro de sangre. Generalmente los resultados pueden ser clasificados como altos, bajos e intermedios. Las siguientes son pautas generales para comprender los resultados: 

1. Carga viral alta: mayor de 5,000 a 10,000 (cinco mil a diez mil) copias. Este resultado indica un riesgo más alto para la progresión de la enfermedad del HIV. Los valores altos de cargas virales pueden llegar hasta un millón de copias o más. 
2. Carga viral baja: menor que 200 a 500 (doscientos a quinientos) copias, dependiendo del tipo de medición usado. Este resultado indica que el HIV no se está reproduciendo activamente y que el riesgo de la progresión de la enfermedad es relativamente bajo. Es importante darse cuenta que el resultado «no detectable» de una prueba no significa que la infección del HIV se ha curado. Más bien, indica que el nivel del virus en la sangre es menos de lo que puede medir la prueba. 

Los resultados de la carga viral entre estos valores (menor que 5,000 a 10,000 pero mayor que 200 a 500) se consideran intermedios. 

¿Cómo se Usan las Pruebas de la Carga Viral para Manejar la Enfermedad del HIV? 

Los doctores e investigadores todavía están tratando de determinar cuál es la mejor manera de usar las pruebas de la carga viral para el cuidado del paciente. La mayoría cree que las pruebas de la carga viral se pueden usar para determinar cuándo empezar la terapia antiretroviral (anti HIV) y si los medicamentos antivirales que está recibiendo son eficaces. Por lo general, la terapia antiretroviral se recomienda para las personas con mediciones de cargas virales altas no importa cuáles sean los resultados de su recuento de las células CD4 ni si tienen algún síntoma. En las personas con medición de carga viral intermedia, pueden ser opciones razonables empezar la terapia o controlarlas sin terapia. Si se toleran bien, los medicamentos antivirales se continúan mientras supriman la medición de la carga viral. 

¿Cuándo y con qué Frecuencia se Deben Hacer las Pruebas de la Carga Viral? 

Es probable que las recomendaciones sobre cómo usar las pruebas de la carga viral cambien cuando los investigadores aprendan más sobre la prueba y los doctores obtengan más experiencia con las pruebas. Las siguientes son pautas generales: 

Evaluación Patrón 

Para comenzar es una buena idea hacerse dos pruebas de la carga viral durante visitas distintas. Esto dará una medida fidedigna del nivel patrón de HIV. Si su carga viral es baja y el recuento de las células CD4 es normal, es posible que su doctor no recomiende terapia antiretroviral. Si su carga viral es alta, su doctor le recomendará empezar la terapia antiretroviral. 

Evaluación de la Terapia

Para evaluar si la terapia antiviral es efectiva, debe considerar hacerse una prueba de la carga viral junto con un recuento CD4 aproximadamente cuatro semanas después de empezarla. Por lo general, la terapia efectiva debe dar como resultado una caída significativa en la medición de su carga viral durante este período. Esto se define como por lo menos un factor de tres (por ejemplo, de 10,000 a menos de 3,000). Su doctor repasará los resultados con usted y discutirá el significado del cambio en la medición de la carga viral. 

Control de la Terapia 

Debe hacerse una prueba de la carga viral junto con un recuento CD4 cada tres a cuatro meses para confirmar que los medicamentos antivirales que está recibiendo siguen manteniendo bajo su nivel viral.

Para que las comparaciones de los resultados de las pruebas sean lo más exactas posibles, su doctor enviará todas las pruebas de la carga viral al mismo laboratorio y se asegurará que las muestras de su sangre sean analizadas con la misma técnica. Por lo general, las pruebas de la carga viral no se deben hacer durante una nueva enfermedad o poco después de una vacuna, ya que es posible que ambas situaciones afecten temporalmente los resultados. 

Adherencia al Tratamiento

La adherencia a la terapia tiene una gran influencia en los logros obtenidos por la misma, pero conseguir dicha adherencia a la terapia antiretroviral es verdaderamente un desafió. Mucha gente con HIV/SIDA presenta dificultades en el seguimiento de los regímenes del tratamiento y los problemas pueden aparecer en cualquier momento. 

Los pacientes con HIV/SIDA los cuales siguen correctamente las pautas de la terapia antiretroviral altamente activa-Targa- (en inglés HAART) tienen una excelente oportunidad de retrasar la aparición de los síntomas de la enfermedad por varios años. Para lograra esto último, sin embargo, existen varios obstáculos por vencer. 

Un buen entendimiento entre el paciente y el profesional médico pueden mejorar la adherencia y así vencer las dificultades asociadas al seguimiento de la terapia antiretroviral. 

¿Qué Significa Adherencia? 

La adherencia puede ser definida como la situación en donde un régimen terapéutico es correctamente seguido.

En esta definición, la palabra «correctamente» es clave e implica en este régimen: 

• Utilizar la droga correcta.
• Utilizar la cantidad correcta de droga.
• Consumir cada droga en el tiempo correcto.
• Consumir cada droga con la dieta correcta.

La adherencia óptima se alcanza cuando las premisas anteriores se cumplen. Sin embargo un paciente no sigue dichos preceptos el 100% de las veces. 

Negociando y Acordando el Curso de la Terapia 

El mejor resultado clínico posible se logra generalmente cuando el paciente y el médico que prescribe negocian un curso de acción. En este caso la adherencia óptima es más probable de ser alcanzada cuando el paciente confía a una estrategia. Si el médico solamente instruye al paciente a seguir una línea de conducta sin la negociación, la adherencia y el resultado clínico es probable que sea subóptimo. 

¿Por que es Importante la Adherencia al Tratamiento? 

-Para mantener una concentración de la droga en la sangre óptima: 

• Tomar una droga en el tiempo preciso cada día se asegura de que las concentraciones adecuadas en el plasma y en el tejido blanco de esa droga (o de sus metabolitos activos) están alcanzadas y mantenidas. En el caso del tratamiento de pacientes con HIV/SIDA, los niveles de la droga deben ser siempre suficientes para inhibir la réplica del HIV.
• Algunas drogas tienen un rango terapéutico claramente definido: un rango de las concentraciones en la sangre debajo de las cuales hay pérdida de eficacia en la inhibición del virus y sobre cuál allí es una probabilidad creciente de efectos indeseados. La buena adherencia al régimen establecido por el médico asegura de que sigue habiendo las concentraciones de la droga en la sangre dentro del rango óptimo de acción, a través del intervalo de la dosificación. Las concentraciones bajas de la droga en la sangre pueden deberse al olvidarse de tomar una dosis, tomando una dosis demasiado tarde, el incumpliendo los requisitos de administración, o interacciones de la droga con otros medicamentos. Inversamente, las altas concentraciones pueden ocurrir como consecuencia de la sobre dosificación inadvertida o deliberada, o de interacciones de la droga con otros medicamentos. 
• En el contexto del tratamiento del HIV/SIDA, la no-adherencia puede permitir que las concentraciones de la droga del plasma bajen a los niveles que son escasos para inhibir la replicación viral. 
• Las drogas de la terapia antiretroviral se eliminan del cuerpo rápidamente. Esta es la razón por la cual faltando la omisión de una dosis puede producir descensos indeseables de la concentración de la droga en la sangre. 

-Para prevenir fallas virológicas: 

• El propósito principal de la terapia antiretroviral es inhibir la réplica viral y prevenir daño al sistema inmune. 
• Si se inhibe la replicación viral y el sistema inmune puede eliminar partículas del virus que se están produciendo más rápidamente del cuerpo, la cantidad de virus en el plasma, la carga viral y los daños al sistema inmune es limitado. 
• Si la réplica viral se inhibe totalmente (o casi totalmente) y el sistema inmune está suficientemente sano, virtualmente todo el virus existente es eliminado del cuerpo y la carga viral (cantidad del virus en la sangre) baja debajo del límite de la detección (de < 50 RNA copias/mL HIV). 
• Si la replicación no es inhibida en forma satisfactoria, la carga viral puede llegara a incrementarse. 
• Cuando el HIV se replica libremente y la carga viral de una persona que toma terapia antiretroviral aumenta, la falla virológica ocurre. La falla virológica no significa que el virus ha fallado, sino que contrariamente significa que el virus ha tenido éxito, en el sentido que existe una fracción de HIV capaz de replicarse y de hecho lo hace. Esto es una situación altamente indeseable. 
• La falla virológica puede ocurrir cuando la concentración de una droga antiretroviral baja debajo de su rango terapéutico. En esta situación, el virus se replica más rápido de lo que es eliminado de la sangre. 
• Las metas de la terapia antiretroviral son la supresión máxima y sostenida por debajo de 50 copies/ml del virus y/o restablecer la función del sistema inmune aumentando la cantidad de células CD4+ T. Para alcanzar esta meta, buena adherencia es esencial. 

-Para prevenir la resistencia a las drogas de la terapia antiretroviral (HAART) 

• Además de inhibir la réplica viral y de prevenir el daño al sistema inmune, la terapia antiretroviral también focaliza en evitar la aparición de resistencia a las drogas por parte del virus. 
• Si al HIV se le permite replicarse en ausencia de la terapia antiretroviral, las formas resistentes a drogas del virus seguirán siendo generalmente improbables, pero la carga viral del plasma aumentará rápidamente. En esta situación, la mayoría del HIV existente persistirá en su forma más común (forma salvaje), la variante que infecta inicialmente a la mayoría de gente. 
• Si la réplica del HIV es inhibida totalmente (o casi totalmente) por concentraciones adecuadas de la terapia antiretroviral, las formas resistentes a drogas del virus seguirán siendo improbables y la carga del viral en la sangre permanecerá baja. Esto significa que ninguna nueva forma de HIV, incluyendo variantes resistentes a drogas, puede emerger, ya que su existencia es dependiente de la capacidad del virus de replicarse. Si el virus no puede replicarse, la población viral no puede adaptarse. 
• Si al HIV se le permite replicar en la presencia de las concentraciones inadecuadas de la droga antiretroviral y así la carga viral de la sangre aumenta y las formas resistentes a drogas del virus pueden llegar a ser más abundantes en la población viral. Estas formas serán más fácilmente replicables que las formas salvajes en las condiciones que prevalecen. En un momento determinado, la mayoría del virus llegará a ser resistente a la(s) droga(s) antiretroviral que se utilizada y la carga viral aumentará, a menos que se tome la acción anticipada. 
• Cuando la población viral se ha hecho resistente a unos o más drogas del régimen de tratamiento antirretroviral, puede llegar a ser imposible alcanzar las concentraciones de la droga en la sangre que tienen un parámetro superior bastante alto, ahora, para inhibir la réplica viral. En tales casos, es necesario cambiar a una terapia alternativa. 
• Algunas formas del HIV -designadas a menudo formas de «resistencia cruzada»- son resistentes a las concentraciones alcanzables más altas de más de una droga antiretroviral. La existencia de estas variantes de «resistencia cruzada» puede restringir considerablemente las opciones terapéuticas disponibles. 
• La mejor manera de reducir al mínimo el impacto de formas resistentes a drogas antiretrovirales del HIV es asegurar una buena adherencia para evitar que alcancen el lugar de prevalencia. 

-La terapia contra el HIV/SIDA ha cambiado hoy en día: 

• La buena adherencia a la terapia antiretroviral ha sido siempre una cuestión clave. Desde la introducción de la HAART, sin embargo, ha llegado a ser cada vez más importante. Esto es debido a: 
• El advenimiento de HAART significa que más gente con HIV/Sida, qué antes estaba restricta a un régimen de una sola droga, ahora está siendo tratadas con regímenes que contienen múltiples drogas antiretrovirales. 
• La eficacia de HAART, comparada con regímenes terapéuticos antiretroviral previamente usados, significa que los pacientes están tomando la medicación por un tiempo más prolongado que antes. 
• Algunas de las drogas antiretroviral más nuevas (generalmente los inhibidores del proteasas o los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa) tienen un rango terapéutico más estrecho que algunas de las drogas antiretroviral más viejas (generalmente inhibidores nuclesídicos de la transcriptasa reversa). 
• Una tendencia hacia el uso creciente de regímenes con frecuencias recomendadas más bajas de dosificación (ej. administración una vez diaria) y/o de regímenes que contienen pocas píldoras, lo que implica la importancia de cumplir las pautas y de la adherencia en sí misma.
• La pobre adherencia a la terapia antiretroviral sigue siendo común