Decreto 446/00 (Argentina)
Introducción
En el siguiente trabajo se analiza la regulación de la salud en la Argentina, la implementación del decreto 446 del año 2000 en el gobierno de la Alianza (UCR- Frepaso) y la posición de los diferentes sectores frente al mismo.
También se tratará la focalización concepto ampliamente desarrollado por Ezcurra Ana Maria y Arroyo Daniel.
Consenso de Washington», se pueden resumir las medidas del consenso que influyeron en el área de salud en: Reducción del estado, privatización del sector público, apertura a inversiones extranjeras y desregulación ampliada.
1. Siguiendo a Carlos Vilas, «Más allá del consenso de Washington», se pueden resumir las medidas del consenso que influyeron en el área de salud en: Reducción del estado, privatización del sector público, apertura a inversiones extranjeras y desregulación ampliada. Los trabajos que se han encontrado tratan la temática hasta el año 2001 pero, el siguiente paper, intenta llegar más allá para ver las consecuencias del mismo en la sociedad.
Los conceptos anteriormente mencionados se desarrollarán en los puntos subsiguientes:
- En primer lugar, se realiza una pequeña reseña histórica en la cual explica el contexto social particular de nuestro país.
- En segundo lugar, los principales actores involucrados en la reforma del sistema de salud.
- Luego se analizarán los posicionamientos de cada los actores relevantes frente al decreto 446/00.
- A continuación se planteará la importancia que tiene, para el análisis de la desregulación de la salud, el estudio de la política de focalización.
- Finalmente se planteará una conclusión que resume la posición que se adoptó con respecto al tema que se investiga y un principio de solución tentativa para la salida de la crisis en la que está sumergida la salud en nuestro país.
Contexto Social Particular de Nuestro País
En 1989 comenzaron los sucesivos períodos hiperinflacionarios que condujeron a una casi total paralización de los servicios públicos. El consenso entre los partidos políticos más representativos acerca de la necesidad de restringir el gasto público sumado a la demonización del Estado, que se había instalado en la opinión pública, y a la crisis fiscal darán como resultado la legitimación de la reforma drástica del Estado.
La reformulación del Estado se pudo ver reflejada en la ley de emergencia económica y la ley de reforma del Estado. «A nivel general, el objetivo de éstas era redefinir las relaciones de interacción entre el sector privado y el sector público». (1)
Las privatizaciones de las empresas públicas aumentaban la recaudación de fondos del Estado, por lo que este proceso se llevó a cabo en forma acelerada. En este período los organismos de «Bretton Woods» (Fondo Monetario Internacional – Banco Mundial) presionaron, a través de las normas emanadas del consenso de Washington (2), para que haya mayor eficiencia por parte del gobierno. Buscándose de esta forma la reducción del gasto público delegando mayor responsabilidad en la sociedad civil. Una de las áreas en que más se pudo observar la reforma del Estado fue la de Salud.
En el gobierno de la Alianza «por decreto de necesidad y urgencia» se implementó el decreto 446/00, cuyo fin fue la desregulación del sistema de salud, haciendo hincapié en las obras sociales. El mismo se promulgó directamente por intermedio del Poder Ejecutivo ya que no se contaba con la mayoría parlamentaria necesaria. Se buscaba mejor calidad en las prestaciones, debido a que se consideraba que las obras sociales estaban en crisis, por falta de competitividad. Esto era en el mercado interno, pero no se puede dejar de aludir a factores exógenos (se necesitaban capitales extranjeros para invertir en el país).
Actores Involucrados en la Reforma del Sistema de Salud
Obras sociales
La principal característica de este sistema, desde su iniciación, fue la heterogeneidad respecto a la organización, a la cantidad de beneficios y a los salarios promedios recibidos. Existen obras sociales diferentes ya que las mismas pueden ser: sindicales, estatales, provinciales, de personal de dirección y de administración mixta.
El decreto de desregulación involucró solo a las obras sociales nacionales que, en 1998, alcanzaban a 290 entidades y se encontraban bajo la superintendencia de salud. Las obras sociales provinciales del poder legislativo, judicial, del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y las universidades nacionales, no fueron incluidas por el 446/00. Su situación fue definida como de una profunda crisis debido a su desfinanciamiento.
En el año 2000, las obras sociales atendían a doce millones de personas. En el año 1999 existían 271 entidades. Cuando se piensa en la promulgación del decreto que se está analizando, sólo había doce entidades en condiciones económicas-financieras óptimas. El resto se encuentran al borde de quebrar o en proceso de ser financiadas por fondos del Banco Mundial.
Según la revista Infosalud las primeras víctimas del ajuste serían las obras sociales de la Unión Obrera Metalúrgica (UOM), Sindicato de Mecánicos (SMATA) y de la carne, ya que si deseaban sobrevivir debían pensar en una fusión con otros colegas. Si no tendrían que cerrar por quiebra(3).
Las obras sociales tomaron diferentes posturas con respecto a la desregulación, dependiendo de si la obra social era grande o chica.
Se percibía en el ambiente que las medidas formuladas en el decreto 446/00, beneficiaría a las obras sociales que funcionaban bien y diesen un buen servicio.
A los malos manejos administrativos y a la falta de incentivos para introducir mejoras, a su vez, se le sumaron el desempleo y los salarios en negro. Todo esto produjo el estado crítico de las obras sociales. Además, a partir de 1998, se redujeron los subsidios del Fondo de Redistribución.
Los afiliados con mayor jerarquía en sus puestos de trabajo (ingresos más altos) decidieron pasarse a las obras sociales asociadas con prepagas. Esto produce un desequilibrio en el sistema solidario.
Se suponía que la desregulación iba a aumentar el fondo solidario de obras sociales. A los empleados que optaran por una prepaga, se les descontaría una fracción de su aporte, que iría a formar parte de dicho fondo, para las entidades de menores recursos.
El decreto establecía otras medidas que ayudaban a aumentar dicho fondo que fueron: un mayor porcentaje del aporte de los trabajadores y el IVA que pagaban los afiliados a las prepagas. Con esto se pensó que el fondo aseguraría veinte pesos por titular y por familiar a cargo.
Un especialista en administración y organización hospitalaria (Alberto Rando), con experiencia en el sector privado y de la seguridad social, hizo un análisis de la situación y planteó que la diferencia esencial entre obras sociales y prepagas «es que se trataba de objetos jurídicos distintos».
Para él las obras sociales sindicales no se sentían perjudicadas, sino desorientadas, ya que argumentaban que el marco regulatorio era desparejo porque habían elementos que provocaban disparidad. La ley 23.661, que enmarcaba su accionar, establecía que eran entidades sin fines de lucro: fijaba un 80% para prestaciones médicas, a prestaciones sociales un 12% y un 8% a gastos administrativos.
El tema estaba basado en cómo se podía relacionar esto con una medicina prepaga, cuyo fin principal es el lucro. Su esquema de costos no sólo es la rentabilidad económica, sino también lo que se gasta en comercialización, cartera de afiliados y cobranza.
La evasión de los aportes por parte de las empresas agravaba aún más la situación de las obras sociales (40%). Debido a que, al no existir la declaración jurada del empleador, la compensación del Fondo Solidario no era llevada a cabo pero, igualmente, las obras sociales no podían negar la prestación del afiliado que presentaba su último recibo de sueldo.
Las obras sociales, que se habían instituido como herramientas que beneficiaban la democratización del sistema (ya que permitía a los usuarios participar en la administración de las mismas por medio de sus representantes sindicales), terminaron siendo el «botín» de las guerras que se producían entre los representantes sindicales de la C.G.T. Las ganancias eran repartidas entre los líderes sindicalistas que más poder tenía dentro de cada uno de los sindicatos.
Las empresas de medicina prepaga
El nombre de medicina prepaga se le da a un conjunto de entidades cuya oferta de precios es más variada y los servicios que cubren son más amplios que el de las obras sociales. Tiene fines de lucro. Se originó básicamente dirigida a prestar servicios de salud a sectores con mayores recursos.
Los usuarios la financian con el pago de su cuota. Se caracterizan por tener un período de restricción, en el que se paga la cuota, pero hay algunos beneficios que no se cubren hasta un cierto período de tiempo (por ejemplo; período de restricciones de inscripción para mujeres embarazadas).
En el año 2000/2001 fue común que usuarios de ingresos medianos y altos tuviesen cobertura médica tanto de empresas prepagas, como de las obras sociales que les correspondían («doble afiliación»). Esta ola expansiva comenzó con el deterioro de la infraestructura pública de salud debido al menor gasto público en la misma. Se intentó arancelar los servicios de hospitales públicos (mediante la implementación del bono de atención) y, transferir hospitales nacionales a órbitas provinciales.
El sector privado evidenció un rápido crecimiento y se consolidó a su vez como prestador del sistema de la obra social. De esta manera se lo consideró como que proveía un bien superior.
Se consideraba que el desarrollo de la infraestructura privada iba a producir a largo plazo el fin de la crisis de financiamiento del área. La expansión de la medicina privada se debió tanto a las deficiencias de la seguridad social como de la administración pública. La economía nacional permitió que capitales extranjeros invirtieran en el sector, comprando varias prepagas nacionales.
Si nos remitimos a 1983, las prepagas se opusieron a la ley del seguro de salud. Querían un estado con una actuación mínima, sin regulación. Proponían un sistema de seguridad social basado en la libre afiliación, libre elección y a su vez los prestadores asumirían su propio riesgo económico. Para ellos la salud era similar a un mercado de consumo.
Si bien es cierto que el sector empresarial a partir de la promulgación del decreto 446/00 podría llegar a recibir doce millones de afiliados de las obras sociales, no estaban de acuerdo con el mismo. Consideraban que por la reglamentación, a la que tenían que atenerse, no les convenía presentarse. Esto se basó en que las prepagas no podían brindar una cobertura como la que estipulaba el programa médico obligatorio (PMO) por $20(4).
Mostraron su disconformidad el director de la cámara de Instituciones Médico- asistenciales de la República Argentina y el presidente de Swiss Medical y, agregaron, que las obras sociales estaban en crisis porque no pueden afrontar el programa médico obligatorio (PMO). Pretendían actuar en igualdad de condiciones con las obras sociales que se les eliminasen cargos impositivos nacionales y provinciales.
Los sindicatos
Desde la década del ´50, gracias a convenios colectivos entre sindicatos y empleadores, los trabajadores pudieron contar con una cobertura social. Las obras sociales creadas fueron financiadas con un descuento sobre los salarios de los trabajadores y un aporte por parte de los patrones. Estas instituciones fueron administradas, en períodos democráticos, por los sindicatos. La desregulación comenzó en los años 1991 y 1993 por medio de los decretos 2284/91 y 333/93.
Se intentó lograr que el estado sea el actor que maneje los aportes a las obras sociales, y que los trabajadores no tengan la obligación de aportar a la obra social del sindicato que representaba.
En 1997 los afiliados a obras sociales tuvieron la posibilidad de elegir el seguro médico de su preferencia (siempre que fueran obras sociales). Esto produjo que la mayoría de las prestadoras sociales sindicales sean financieramente inviables debido a que, por la supresión de puestos de trabajo, se perdieron afiliados o por el desplazamiento de los usuarios de las obras sociales mal administradas a otras que brindaban más servicios y contaban con una mejor administración.
Se puede argumentar que la desregulación de la salud fue parcial debido a que la «libre competencia» era solo entre obras sociales y no incluía a la medicina prepaga (los trabajadores solo podían elegir entre obras sociales sindicales)(5).
Una práctica utilizada en esos días por el gobierno menemista fue negociar con los sindicatos, a través de la amenaza a sus líderes con la desregulación del área de salud. De esta manera, el ex presidente evitó la movilización sindical durante su mandato.
El deterioro del poder de los sindicatos se debió, también, al desprestigio social que experimentaron los líderes sindicalistas desde la década del ´90 debido al uso constante del «transformismo argentino»(6) que se puede apreciar en el «decreto que Carlos Menem terminó firmando el día después de la derrota peronista.
Se trata de fondos del presupuesto que oscilan entre 360 y 400 millones de dólares (destinados a obras sociales pobres), que antes eran administrados por funcionarios del Gobierno.
Por el decreto de Carlos Menem, esos recursos pasaron directamente a manos de los dirigentes sindicales, que podrían -según sus objetores- usar esos fondos con fines políticos o derivarlos para el provecho personal»(7).
El decreto 446/00 agudizó la lucha entre sindicatos y el gobierno de Fernando De La Rúa. El mismo «otorga a la medicina prepaga «la opción» de lanzarse sobre el apetecible mercado de la salud»(8).
Los afiliados
Los afiliados terminaron siendo el actor más afectado dentro de este «juego de poder» entre los sindicatos (concentrados en la CGT) y el estado. La Desregulación del sistema de salud permitió tener una idea clara de la brecha social existente en la sociedad.
Los sectores más pobres continuaron utilizando las obras sociales sindicales, con todas las falencias que tenía, debido a la imposibilidad de pagar servicios de salud de mejor calidad.
Los sectores con mayores ingresos se desplazaron de las obras sociales sindicales a servicios de salud de medicina prepaga.
Sin embargo «la crisis y los altos precios de las cuotas por la devaluación les han impedido sumar muchos clientes a las empresas de medicina prepaga. A tal punto, que más del 88,6% de la población argentina (unos 32 millones de personas) tiene como única cobertura la obra social o el hospital público»(9).
Los Medios masivos de comunicación, tuvieron un papel central dentro del proceso de desregulación. Transmitieron a lo largo de este período el supuesto dictamen positivo de la opinión pública con respecto a la desregulación del sector de salud.
Posicionamiento
La Secretaría de Superintendencia de Salud (SSSalud) fue la encargada de supervisar el proceso para ingresar en el nuevo sistema. El Ministerio de Salud y el de Economía, presionaron por los intereses del Fondo Monetario Internacional (FMI), Banco Mundial (BM) y los capitales extranjeros a esta secretaría.
Argentina necesitaba fortalecer la confianza de los organismos internacionales que querían mayor competitividad en el sector salud. Al ser tan fuerte la influencia que estos actores ejercían, Argentina tuvo como consecuencia, una competencia regulada.
El decreto le permitía, al hospital público, actuar como agentes del seguro. Para los sectores pequeños y medianos no ofrecía ninguna solución con respecto al desfinanciamiento que el sector padecía.
Usuarios y las prepagas apoyaban parcialmente a las medidas de la superintendencia:
a) Usuarios: podían elegir el mejor servicio brindado, pero no tenían bien en claro cómo iba a funcionar el sistema.
b) Prepagas: se les abría la posibilidad de captar más afiliados, pero aún no sabían cuáles eran las reglas del juego que la superintendencia de salud les iban a imponer.
Las obras sociales chicas y los sindicatos son los que más se oponían al 446/00 porque se sentían muy afectados por el mismo.
Las nuevas movilizaciones, llevadas a cabo por los sindicatos, sumado al recurso de amparo (que presentaron ante la justicia), lograron suspender la aplicación del decreto 446/00(10), con el decreto 377/01. En el año 2002 Eduardo Duhalde declaró la emergencia sanitaria nacional emitió un Resolución (201/02) que trataba sobre la implementación de un «Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)».
En el año 2003 Néstor Kirchner promulgó un decreto en el cual los afiliados podían elegir la cobertura social que más les convenía (se podía optar por el cambio una vez al año). El mismo conserva el espíritu del decreto 446/00.
