REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATAL

Los cambios que se presentaron durante la década de 1990s en la atención obstétrica y del neonato prematuro, incluyen corticosteroides antenatales en mujeres con riesgo de parto prematuro (79), surfactante pulmonar para prevención y tratamiento de la enfermedad de membrana hialina (80), esteroides postnatales para la displasia broncopulmonar  (DBP) (81) y nuevas formas de soporte respiratorio para neonatos con enfermedades respiratorias (82,83). Además, los cambios estructurales en el sistema de atención en salud en algunos países han conducido a la desregionalización de la atención perinatal y neonatal (84), lo cual debe evaluarse con mucho cuidado, pues una serie de estudios han establecido que un mayor nivel del hospital para la atención del parto está asociado con menores tasas de mortalidad en neonatos pretérmino (85,86,87,88), y asimismo algunos estudios han encontrado que los altos volúmenes de pacientes se asocian con mejores pronósticos neonatales (89,90).

Además, la regionalización de los partos tiene la ventaja de evitar el transporte de las madres y los neonatos, el cual incrementa la morbilidad y la mortalidad de ambos (91,92). De hecho, recientemente se publicó un estudio llevado a cabo en Finlandia (93), en el cual los investigadores pretendían demostrar la hipótesis que el nivel de atención del hospital afecta la mortalidad a un año en los neonatos lejos del término. Entre sus hallazgos más importantes encontraron que la mortalidad ajustada a un año, fue mayor en los neonatos que nacieron en hospitales de nivel II comparados con los de nivel III, y que la mortalidad general fue mayor en neonatos lejos del término que no nacieron en horario de oficina, es decir, entre las 8am y las 4pm de lunes a viernes. En teoría, si en Finlandia todos los partos de neonatos lejos del término fuesen atendidos en hospitales de nivel III en vez de los de nivel II, se prevendrían el 40% de las muertes de éstos en los hospitales de nivel II.

Una de las patologías más comunes entre los neonatos que sobreviven en la UCIN es la DBP, y se considera portador de la misma a un neonato, generalmente prematuro, con requerimientos de oxígeno mayores del 21% durante 28 días o más. Esta corresponde a un daño pulmonar crónico que usualmente es secundario al manejo ventilatorio del neonato  (oxígenoterapia, volutrauma / barotrauma), así como a infecciones respiratorias que inducen a mecanismos de inflamación pulmonar con destrucción y fibrosis del tejido (94). En 1990, el HiFi Study Group (95) reportó una incidencia de DBP entre el 30% al 40% a los 9 meses de seguimiento en neonatos pretérmino. En un estudio realizado en Medellín en neonatos de MBPN nacidos en un hospital de nivel III entre 1996 y 2004, se encontró una prevalencia de DBP del 22.7% al momento del alta (42). La diferencia entre estos resultados podría explicarse porque el segundo estudio sólo consideró población de MBPN la cual tiene una mayor probabilidad de morir antes de los 28 días de vida, es decir, si la mortalidad neonatal es mayor el riesgo de sufrir DBP es menor porque ya se ha fallecido.

Los neonatos que sufren DBP tienen mayor riesgo de enfermedades respiratorias crónicas como asma y también de ser oxígeno dependientes; asimismo, tienen mayor probabilidad de necesitar una traqueostomía cuando se les realice una cirugía, como por ejemplo herniorrafias; también pasan más días hospitalizados durante los primeros 18 meses de vida por causa de infecciones respiratorias agudas, pero lo más grave de todo es que tienen un menor desarrollo intelectual que aquellos neonatos que no sufren DBP (96).

Otra patología que afecta principalmente a los neonatos con MBPN es la retinopatía del prematuro  (ROP), que es una alteración proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina y de acuerdo a su severidad puede provocar daño visual severo (97,98). Se han descrito diversos factores de riesgo que se asociarían con la etiología de la ROP, destacándose entre ellos la oxigenoterapia (99). El riesgo de ROP es inversamente proporcional al peso al nacer y a la EG (98, 100,101), y precisamente el desarrollo que han tenido las UCIN al aumentar la sobrevida de los neonatos con EBPN ha permitido que se incremente el número de niños con ROP (98, 102,103). Esta incidencia oscila entre 24% y 50% en los niños con MBPN y alcanza hasta el 90% en los neonatos con peso menor a 750 g (104).

De todos los problemas en salud asociados con el BPN, posiblemente el de mayor discapacidad potencial es la parálisis cerebral  (PC), un grupo de desórdenes caracterizados por la inhabilidad de controlar los movimientos y acompañado en muchas ocasiones de deterioro cognitivo (105). Existe controversia acerca de la relación entre la disminución en la tasa de mortalidad neonatal y el aumento en la incidencia de PC (106). Estudios poblacionales en Escocia (107), Noruega (108) y EEUU (109) no han podido demostrar un incremento en la prevalencia de PC, aunque estudios más recientes en Inglaterra (110), Suecia (111), Italia (112) y Finlandia (113) han mostrado tal incremento, especialmente en los neonatos con MBPN y aquello lejos del término. En estos casos pudo anticiparse el aumento en la prevalencia de PC, dado la gran disminución que se ha observado en las tasas de mortalidad neonatal e infantil en estos países.

De otro lado, en años recientes se ha aumentado el uso de factores que son protectores para la PC como los corticosteroides antenatales (114,115). Un meta-análisis mostró que estos últimos están asociados con una menor incidencia de hemorragia intraventricular y una tendencia a menores tasas de discapacidad a largo plazo (116). Asimismo, autores como Tin (117), Wolke (118) y Hille (119) han demostrado la importancia de programas de seguimiento en grupos de alto riesgo, lo más cercanos posible al 100%. Ciertamente, tasas de seguimiento del 85% o menores no son adecuadas para medir las tasas de PC y las discapacidades (120). Esto significa que en países como Colombia, en los que el seguimiento es bajo, no hay datos confiables sobre las tasas de PC y su pronóstico.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES

Cerca de dos terceras partes de las muertes infantiles podrían prevenirse, que es precisamente la meta que se ha propuesto en el cuarto de los Objetivos del Desarrollo del Milenio  (ODM) (3), con intervenciones que hoy en día son asequibles y factibles de implementarse con altos niveles de cubrimiento en la población de países con bajos ingresos. Los trabajos publicados en las dos décadas pasadas sobre mortalidad infantil en países de bajos y medianos ingresos, confirma la evidencia previa de la eficacia y efectividad de intervenciones terapéuticas y de prevención identificadas antes de ese momento, tales como la vacuna contra el sarampión y la prevención de la deshidratación con sales de rehidratación oral en niños con diarrea (121).

En países con baja cobertura de atención en personal capacitado en salud materna e infantil, el soporte y la infraestructura necesarios para alcanzar la cobertura universal es realizable con mayores inversiones, pero no en el corto plazo (122). Actualmente, muy pocos niños están recibiendo las intervenciones conocidas y efectivas que podrían salvar sus vidas. Reducir la mortalidad infantil y alcanzar los ODM respecto a la supervivencia infantil, depende de si las intervenciones efectivas y sustentables pueden ser ejecutadas en altas proporciones de niños y madres. Salvar la vida de un niño requiere de un agente biológico efectivo, es decir, una intervención; y de una forma de hacer llegar este agente a la madre y al niño que lo necesitan, es decir, una estrategia de entrega (123).

La intervención, vg., drogas antimaláricas, puede hacerse llegar a través de medios de salud en sitios donde las tasas de utilización y accesibilidad de éstos sea alta, o a través de trabajadores comunitarios donde la infraestructura de los medios de salud no sea totalmente adecuada. Aunque la investigación en intervenciones es abundante, hay poco conocimiento de las características de las estrategias de ejecución que pueden alcanzar el éxito y mantener un cubrimiento alto en intervenciones específicas, en contextos epidemiológicos, culturales y de sistemas de salud. Alrededor del 70% de las muertes neonatales, casi tres millones, que se presentan cada año, se deben a que no se realizan intervenciones simples en quienes más las necesitan. El cubrimiento de tales intervenciones es bajo, su aumento progresivo es lento, y la inequidad es alta, sobre todo en intervenciones clínicas de mayor complejidad.

Las situaciones varían entre los países y al interior de los mismos y no existe una única solución para salvar la vida de los neonatos (18). Autores como González y cols (26), con base en las reducciones observadas en la mortalidad neonatal en Chile entre 1990 y 2000, han sugerido que con la implementación de intervenciones efectivas en la atención neonatal, es posible que disminuya de forma importante la mortalidad neonatal en los países en vía de desarrollo. En un estudio multicéntrico europeo se establece que una de las razones para la baja mortalidad perinatal que encontraron, puede ser la adopción de la política general de regionalizar la atención de los partos de riesgo, con mayor énfasis en aquellos que se encuentran lejos del término (124). Por causa de la rápida evolución de las prácticas de atención en salud, existe la necesidad de evaluar las actuales políticas de remisión de pacientes y considerar los efectos de la regionalización de partos lejos del término, con mayor énfasis en los países en vía de desarrollo, precisamente porque cuentan con menos recursos.

Una serie de revisiones sistemáticas han establecido la eficacia y la efectividad de las intervenciones con potencial de reducir la mortalidad perinatal o neonatal, o ambas, asimismo, a nivel nacional también se han desarrollado estudios de prevalencia de estas patologías que son evitables si se aplicaran tales intervenciones. Bajo el supuesto que la disminución de la incidencia de dichas patologías en Colombia fuese similar a la reportada en esos estudios, podría entonces calcularse la fracción atribuible poblacional, que es la magnitud en que se reduciría el riesgo de enfermar o morir en los neonatos si se evitara la exposición, aplicando estas intervenciones  (Tabla 1).

Tabla 1. Intervenciones efectivas para reducir mortalidad y morbilidad neonatal, y la fracción atribuible poblacional en Colombia

Respecto a los corticosteroides antenatales debe hacerse una observación; los 12 mg. de betametasona que utilizaron Higgins y Lowie (139) era una combinación de 6 mg. de fosfato disódico de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona, el primero tiene un efecto inmediato y el último se deposita y tiene una absorción lenta para una acción sostenida, lo que permite que puedan transcurrir varios días desde su aplicación hasta el momento del parto. Esta combinación de betametasona se comercializa en Colombia con el nombre de Celestote cronodose® y es distinto al Celestone inyectable® de 4 mg, que es el que suele aplicarse a las pacientes con amenaza de parto pretérmino en este medio. Este último sólo contiene el fosfato disódico que es de acción inmediata y en caso de presentarse el parto después que se haya metabolizado, no hay seguridad de estar protegiendo al neonato del síndrome de dificultad respiratoria y/o de la hemorragia ventricular.

En medio de la cantidad de intervenciones nuevas, hay signos de que el esfuerzo para la supervivencia infantil se ha desenfocado. Por ejemplo, los niveles de atención y esfuerzos dirigidos para prevenir la pequeña proporción de muertes infantiles debidas al SIDA con intervenciones nuevas, complejas y caras, aunque no se encontraron datos disponibles de investigaciones, está sobrepasando los esfuerzos de salvar millones de niños con unos pocos centavos dirigidos a mosquiteros tratados con insecticidas para prevenir la malaria o esfuerzos para promover el amamantamiento (140); esto debe cambiar.

CONCLUSIONES

La mortalidad infantil es uno de los de los temas más sensibles e importantes en el campo de la salud, pues no sólo evalúa la calidad de la prestación de los servicios de salud de las poblaciones, sino que afecta directamente la conservación misma de la especie humana. Aunque durante todo el transcurso del primer año de vida de un niño existen distintos factores que lo ponen en riesgo de enfermar y morir, sin duda alguna el primer mes es el que representa los mayores peligros, especialmente para aquellos que nacen prematuramente. Por esta razón debe enfatizarse que la principal forma de prevención de este problema es el control prenatal, esto no es ninguna novedad, pero el llamado de atención es a que éste debe ser de buena calidad, es decir, oportuno, completo, sin barreras de acceso y de cobertura total, el 99% no es suficiente, mucho menos el 86%; y si no se acompaña de una buena educación sexual los recursos nunca alcanzarán.

El desarrollo tecnológico de las últimas décadas ha permitido atender a una parte de la población que años atrás no tenía probabilidades de sobrevivir. Esto en primera instancia suena bien, pues de alguna forma responde a un instinto de conservación de la vida, pero tiene sus bemoles, pues se conjugan elementos éticos, económicos, sociales y afectivos, en los que ningún programa de educación forma de manera integral a sus profesionales, y es en ese escenario que deben tomarse decisiones sobre la vida. La disminución en la mortalidad de aquellos neonatos que hace poco estaban condenados a morir, se está reflejando en el aumento de la morbilidad de patologías que afectan el normal desarrollo cognitivo del niño. Hoy más que nunca los profesionales de la salud deben preparase para el análisis de tales decisiones, pues aunque la familia participe en la misma, es un hecho que este proceso está profundamente afectado por la opinión del médico tratante.

Finalmente, la inequidad en la atención en salud es el factor que más influye sobre este problema, y si ésta no se corrige oportunamente podría llegarse a un punto de no retorno.

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