Reducción de la mortalidad infantil y neonatal. Se llevó a cabo una revisión sistemática en las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, Ovid, Cochrane y Scielo, se utilizaron las palabras clave abajo descritas, se eligieron artículos en inglés y español, sólo se consideraron estudios analíticos, es decir, ensayos clínicos, estudios de cohorte, metaanálisis y análisis de costo-efectividad, entre otros, y no se consideró fecha límite de publicación. A esta búsqueda se añadieron publicaciones sobre el tema hechas por Organizaciones No Gubernamentales como la ONU, la OMS, UNICEF y PROFAMILIA. La selección definitiva de los estudios considerados respondió a criterios tanto de calidad como de actualidad de la información.
Mortalidad infantil: En el mundo mueren anualmente 11 millones de niños menores de cinco años, casi la mitad de ellos mueren durante el período perinatal; el 99% de estas muertes perinatales se presentan en países en vía de desarrollo.
Desigualdades en salud: Las tasas de mortalidad infantil son 15 veces mayores en los países de bajos ingresos al compararlos con los de altos ingresos.
Recién nacidos de bajo peso: La disminución en la mortalidad de los neonatos <1000g que se ha presentado en la última década, ha significado un aumento de su morbilidad.
Trastornos generalizados del desarrollo infantil y parálisis cerebral: Existen discusiones éticas sobre la decisión de tratamiento en los neonatos más pequeños, especialmente por los altos costos y complicaciones que presentan.
Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones: Intervenciones de bajo costo han demostrado una gran eficacia en mejorar el pronóstico de los neonatos.
PALABRAS CLAVE
Mortalidad infantil, desigualdades en la salud, recién nacido de bajo peso, trastornos generalizados del desarrollo infantil, parálisis cerebral, evaluación de eficacia-efectividad de intervenciones.
ABSTRACT
A systematic review was done with this data bases: PubMed, Science Direct, Ovid, Cochrane and Scielo. The key words are described below, English and Spanish analytic studies was chosen, i.e. clinical assays, cohort studies, meta-analysis and cost-effective analysis, and there was not limits in publication dates. At this research was adding publications by no governmental organizations such as UN, WHO, UNICEF and PROFAMILIA. The definitive selection of articles for this publication replied to criteria of quality as well as of actuality of the information.
Infant mortality: In the world death 11 millions of children under five years every year, almost the half of them die in the perinatal period; 99% of these deaths are in developing countries.
Health inequalities: The infant mortality rates are 15 times larger in low income countries than in the high income countries.
Low birth weight infants: The decrease in the newborn <1000 g mortality in the last decade, has been reflected in the increase of their morbidity.
Pervasive child development disorders: There are a lot of ethic discussions about the treatment decisions in the littlest newborns, by the high costs and medical complications that they have.
Evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions: Low cost interventions have showed its efficacy to improve the neonatal prognostic.
KEY WORDS
Infant mortality, health inequalities, low birth weight infant, pervasive child development disorders, cerebral palsy, follow-up studies, evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions.
INTRODUCCIÓN
La tasa de mortalidad neonatal es la más alta de toda la edad pediátrica (1,2). En respuesta a ello la Asamblea General de la ONU aprobó en el año 2000 la llamada Declaración del Milenio (3), en la cual los países firmantes se comprometen a reducir para el año 2015 la mortalidad de los niños menores de cinco años en dos terceras partes de las tasas de ese entonces. Ha transcurrido casi la mitad del tiempo estipulado y conviene entonces revisar este tema con detenimiento, con el fin de identificar los avances que se hayan logrado y establecer cuáles son los puntos críticos que existen para que puedan solucionarse.
Este no es el primer esfuerzo de importancia global que se hace en este tema; desde la década de 1950’s UNICEF ha lanzado campañas decenales (4), siendo la de 1982 la que posiblemente haya tenido mayor éxito, pues muchos países tuvieron progresos sustanciales en la reducción de la mortalidad infantil durante los 15 años posteriores: el número promedio de muertes de menores de cinco años cayó de 117 por 1000 en 1980 a 93 por 1000 en 1990 (5). Sin embargo, desde mediados de la década de 1990’s este impulso se perdió y los avances que se habían logrado en supervivencia infantil disminuyeron (6). Colombia no es ajena a esta situación, y aunque si bien es cierto que en los últimos años ha disminuido la mortalidad infantil, también lo es que países con situaciones socioeconómicas similares han tenido reducciones más significativas, tales como Honduras, Indonesia, Moldavia o Nicaragua, entre otros (7).
El objetivo de la presente revisión es establecer el estado actual de la mortalidad infantil y neonatal, la forma en que está siendo afectada por las desigualdades en salud, evaluar la participación del recién nacido de bajo peso en esta población, considerar los trastornos generalizados del desarrollo infantil que presentan los sobrevivientes, y finalmente evaluar las intervenciones que se han identificado como eficientes y efectivas en las madres y en los neonatos.
MORTALIDAD INFANTIL
La tasa de mortalidad infantil (TMI) representa el número de defunciones en menores de un año por 1000 nacidos vivos en un determinado período de tiempo, y es uno de los indicadores de salud más comúnmente empleados para los análisis de situación de salud, pues por razones estratégicas y políticas, al considerarse al menor de un año como población vulnerable, este indicador evaluaría el estado de salud de una población. En cuanto a este tema la comunidad internacional se ha expresado respecto al compromiso que tienen las sociedades con esta población, de hecho, la Declaración Universal de Derechos Humanos, establece que «la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales» (8), y la Convención de los Derechos del Niño, ratificada en 1989, garantiza los derechos del niño al más alto estándar asequible en salud. (9)
Aunque a nivel global ha habido una considerable mejoría en la salud infantil, es evidente que de forma creciente vienen permaneciendo importantes vacíos y disparidades. Particularmente, es patente que hay un peso desproporcionado de la mortalidad infantil relacionado con muertes en el período neonatal, las cuales frecuentemente ocurren durante los primeros días de vida. Sin embargo, aunque es cierto que la pobreza, el analfabetismo, y la mala calidad de atención de la mujer, tanto como los sistemas de salud disfuncionales son factores críticos básicos que afectan adversamente la salud materna e infantil en muchos países en vía de desarrollo, estos factores son difíciles de cambiar en el corto plazo (10). La reducción de la mortalidad en menores de cinco años, durante la década de 1990’s, sólo fue del 10% y no del 33% como se había propuesto, se pasó de 93 muertes por 1000 a principios de los 90’s a 83 por 1000 en 2000 (11).
La media de las tasas de mortalidad regionales de menores de cinco años en 2000 fueron 175 por 1000 en África subSahariana y 100 por 1000 en el sur de Asia5. El cubrimiento de la inmunización contra difteria, tos ferina, y tétanos (DPT3) se atascó en menos del 70% en el sur de Asia, y en el África subSahariana disminuyó de 60% a inicios de los 90’s a 46% en 199912. En 2000, las tasas de supervivencia infantil en África subSahariana no habían alcanzado aún el nivel de las que tenía EEUU en 19506. En Angola y Nigeria, 25 de cada 100 bebés mueren antes de cumplir los cinco años de edad; en Europa esta tasa es menor de uno en 100 (12). Los principales asesinos de los niños hoy en día son la diarrea, la neumonía y la malaria, al igual que en 1980 (13). La asfixia perinatal y la sepsis neonatal continúan siendo los responsables de la mayoría de muertes neonatales (13).
La importancia de la malnutrición como causa subyacente de muerte ha sido reconocida desde hace muchos años, y recientemente se ha reconfirmado (14). Los retos clínicos de salvar la vida de los niños han sido los mismos al menos desde 1980, pero hoy hay mejores formas de afrontarlos.
En Colombia, con base en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2005 (15) (ENDS 2005), durante el último quinquenio el país sólo redujo su TMI en un 9,5%, al pasar de 21 por 1000 en 2000 a 19 por 1000 en 2005; lo que contrasta con la importante reducción del 25% que se había presentado en el quinquenio inmediatamente anterior, es decir, que si la velocidad de reducción en la TMI se hubiese mantenido constante entre 2000 y 2005, esta habría sido inferior a 16 por 1000 en 2005. Si continuara una tendencia lineal en la disminución en la TMI de sólo 9,5% quinquenal, para 2015 la TMI en el país sería de 15,6 por 1000 nacidos vivos; lo que significa que el cuarto Objetivo de Desarrollo de Milenio (3) para Colombia se habría cumplido en menos del 40% de lo inicialmente pactado.
Pero el panorama podría ser peor, pues lo que usualmente se observa en este tipo de situaciones es que la pendiente al inicio del descenso es mayor que hacia el final, esto se explica entre otras cosas porque las primeras causas de mortalidad que se intervienen son aquellas más fácilmente prevenibles y las que más impacto generan, y de ser esto lo que está sucediendo en este caso, entonces no se alcanzará a cumplir ni siquiera ese 40% del objetivo antes mencionado.
La mortalidad neonatal, es decir, aquella que se presenta durante el primer mes de vida, es la que más aporta a esta problemática, pues es el momento de mayor vulnerabilidad ya que los mecanismos de adaptación fisiológicos no están plenamente desarrollados. En el mundo anualmente mueren más de 11 millones de niños menores de cinco años (16), uno cada tres segundos, al terminar de leer este artículo más de medio millar de niños habrá muerto, si sólo lo lee en media hora; 38% de éstos mueren en el período neonatal y cerca de las tres cuartas partes de estas muertes ocurren en la primera semana de vida, teniendo el mayor riesgo de morir el primer día de vida/17). Como puede observarse, la mayoría de muertes neonatales se presentan durante el período perinatal, etapa comprendida entre la semana 28 del embarazo y la primera semana de vida del recién nacido, significando una estrecha relación entre las condiciones de salud de la madre y las del neonato.
Pero estas condiciones de salud de las madres no son mejores que las de los niños, lo que sin duda dificulta alcanzar las metas planteadas por la ONU (3). Cada año hay más de 60 millones de mujeres sin asistencia sanitaria (18); alrededor de 515000 mujeres mueren por complicaciones relacionadas con el embarazo (19); y hay aproximadamente cuatro millones de mortinatos (20). Idealmente, todas las mujeres deberían tener la oportunidad que sus partos fuesen atendidos por personal capacitado, y si ellas o sus bebés tienen complicaciones, tener el derecho a acceder a atención profesional con calidad. Sin embargo en Asia y en el África subSahariana, donde se presentan las dos terceras partes de las muertes neonatales y maternas del mundo, sólo una tercera parte de los partos son atendidos por personal capacitado, de hecho, las tasas de cesárea son bajas en los países con mayor mortalidad en África (21).
De los cuatro millones de muertes neonatales que ocurren cada año en el mundo, el 99% se presentan en los países más pobres, el doble de muertes que se presentan por causa del VIH/SIDA (17). Esto es más preocupante aún, al considerar que por cada muerte neonatal se presenta aproximadamente un mortinato (17), haciendo a las muertes perinatales responsables de aproximadamente el 7% de la carga de enfermedad en el mundo (22). Esta proporción excede a la que causan las enfermedades inmuno-prevenibles y la malaria juntas (23). En los países desarrollados el embarazo y el parto no son enfermedades, pero esto no es cierto en la mayoría de países en vía de desarrollo, donde las mujeres y sus neonatos aún mueren en grandes cantidades.
Pero hay ejemplos positivos de países en vía de desarrollo como Chile, que ha manejado con argumentos la implementación de varias intervenciones perinatales efectivas para reducir considerablemente las tasas de mortalidad neonatal, y entre 1990 y 2000 (24,25) pasó de 8.3 a 5.7 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos (26), casi tres veces menor que los 15 por 1000 que reportó Colombia en 2000 (15).
Hay dos temas estrechamente relacionados con la mortalidad neonatal: la fecundidad y la salud materna. El control eficaz de ambas son las principales herramientas con las que cuenta cualquier sistema de salud para disminuir la mortalidad infantil y especialmente la neonatal. Pero tal situación está lejos de lograrse en un país que cuenta con la segunda proporción de fertilidad en adolescentes más alta del mundo, 18.8%, que sólo es superada por la de Bangladesh, 22.6% (27). Asimismo, y según la ENDS 2005, la proporción de partos atendidos por médicos fue de 87.5% (28), que aunque parece ser alta no alcanza la cobertura total que presentan países con situaciones socioeconómicas, e incluso de conflicto armado, similares a la de Colombia, tales como Bielorrusia, Bosnia y Herzegovina, Grenada, San Vicente y las Granadinas, entre otros (27).
