Aunque es útil en adultos, la regla de los nueve sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan una proporción mayor de la superficie corporal total, y las extremidades corresponden a un área menor que en los adultos. Por esta razón, se realizó una modificación a la regla para que pueda ser aplicada a los niños menores de 10 años.
Otra forma de determinar las áreas de superficie afectadas es utilizando la tabla de Lund y Browder para los niños menores 15 años de edad.
Tabla de Lund – Browder
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA MAGNITUD DE LA QUEMADURA
A continuación se describen los criterios de severidad de las quemaduras según la American Burn Association (ABA).
Quemadura Mayor
- > 25% de SCQ de 2° grado en adulto.
- > 20% de SCQ de 2° grado en niños.
- > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos.
- Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales.
- Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
- Quemaduras eléctricas.
- Quemaduras y trauma concurrente.
- Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc.
- Pacientes psiquiátricos.
Quemadura Moderada
- 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos.
- 10-20% de SCQ de 2° grado en niños.
- 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).
Quemadura Menor
- 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos.
- 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños.
- 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Se debe hospitalizar a todo paciente que cumpla cualquiera de los criterios que se enumeran en la siguiente tabla:
Quemaduras en áreas especiales
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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Reanimación
Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe realizar una valoración inicial con el fin de buscar alteraciones que en orden de importancia afecten o comprometan la vida del paciente; en esta fase se realiza el ABCDE de la reanimación:
A = Control de la vía área + control de la columna cervical.
B = Ventilación – respiración.
C = Circulación + control de la hemorragia.
D = Disfunción o déficit neurológico.
E = Exponer y cubrir + evaluación térmica (hipotermia).
Manejo de la vía área y la respiración
Se deben determinar los siguientes aspectos:
- Presencia de esputo carbonaceo.
- Quemadura facial o de vibrisas.
- Paciente con agitación, taquipnea, estupor, cianosis.
- Ronquera o tos.
- Edema de la naso-oro-faríngeo.
- Roncus o sibilancias a la auscultación.
- Envenenamiento por CO (carboxihemoglobina).
- O 60 – 70% muerte.
- O 40 – 60% obnubilación, pérdida de la conciencia.
- O 15 – 40% disfunción del SNC.
- O Menor de 15 asintomático.
En estos pacientes se debe administrar oxígeno al 100% con el fin de evitar la aparición de disfunción pulmonar.
Las quemaduras que afectan la vía área suelen por lo general ser de 2 tipos:
Supraglótica: La mayoría de las veces son lesiones de origen térmico que requieren de intubación.
Infraglótica: Son por lo general de origen químico, su fisiopatología está dada por edema, hipersecreción y espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se deben dar corticoides.
Hidratación
El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides.
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la fórmula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hídrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan.
Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 – 50 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ. Si el paciente esta oligúrico debe pensarse inicialmente en reajustar LEV antes de iniciar manejo con diurético.
Primeras 24 horas
Adultos: 2 – 4 cc/Kg de peso/%SCQ
Niños: 3 – 4 cc/Kg de peso/%SCQ
Segundas 24 horas
Colóides 0.3 – 0.5 cc/Kg de peso/%SCQ + Lactato de Ringer
Manejo del dolor
- Anestesia general
- Narcóticos
