Hizo especial énfasis en la rehabilitación pulmonar la cual definió con las palabras de Nici Linda, et al., publicadas en American J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413 como: «una intervención basada en la evidencia científica, multidisciplinaria y comprensiva. Está hecha para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas quienes están sintomáticos y a veces han disminuido actividades del diario vivir. Es integrada al tratamiento individualizado del paciente. La rehabilitación está diseñada para reducir síntomas, optimizar funcionalidad, aumentar participación y reducir costos de cuidado de salud al estabilizar o revertir manifestaciones sistémicas de una enfermedad.»
Las metas, son entonces, puntualizó el Doctor Henderson II, ayudar a los pacientes a mejorar la calidad de vida dentro de las limitaciones fisiológicas de su enfermedad, disminuir la disnea y reducir costos. Para la rehabilitación pulmonar de los pacientes es necesaria la educación para un reentrenamiento respiratorio, para la higiene bronquial, para su nutrición y para la autoevaluación y manejo de síntomas. Así mismo se requiere que conozca la anatomía, fisiología y patofisiología pulmonar, el mecanismo de acción de los medicamentos y las pruebas de función pulmonar.
El Doctor Alejandro Casas, Subdirector de la Fundación Neumológica de Colombia, se refirió a las pruebas de campo en rehabilitación cardiopulmonar y a la experiencia que en rehabilitación pulmonar ha tenido la Fundación.
REHABILITACIÓN SENSORIAL
Las ponencias sobre rehabilitación sensorial se iniciaron con la presentación de Claudia Alejandra Valdés, terapeuta ocupacional y rehabilitadora visual, quien se desempeña en el Instituto Nacional de Ciegos, (INCI).
La Sra. Valdés describió las actividades que ha venido desarrollando el INCI en los últimos años entre las que se destacan la capacitación en rehabilitación visual a equipos de profesionales de salud; la capacitación a docentes para detectar las alteraciones de agudeza visual en los escolares de Colombia, y a partir del 2005, la capacitación dirigida a personas que lideran procesos dentro de la comunidad, padres de familia y miembros de asociaciones en beneficio de poblaciones vulnerables. Otra actividad que se realiza es la promoción del servicio de rehabilitación integral con optómetras y oftalmólogos buscando que dichos profesionales realicen una atención y remisión adecuadas de la población con limitación visual.
También se refirió a los desarrollos tecnológicos que se emplean en la rehabilitación visual tales como: Víctor Reader, circuito cerrado de televisión, línea Braille, agenda Braille, calculadora, Trekker y ayuda GPS para caminar.
La rehabilitación en sordera tratada con implante coclear fue expuesta por Constanza Acevedo, fonoaudióloga y profesora de la Institución Universitaria Escuela Colombiana de Rehabilitación. Partió de explicar el papel de la audición en el desarrollo normal del niño y de la jerarquía del procesamiento auditivo para llegar a analizar el significado de la pérdida auditiva desde diferentes visiones.
Explicó cómo el manejo de las pérdidas auditivas, hoy en día, ha progresado notablemente. Los mayores progresos se ven en la identificación temprana, diagnóstico temprano, uso de implantes cocleares multicanales, audífonos digitales de alta fidelidad, sistemas de comunicación inalámbrica, micrófonos direccionales y estrategias objetivas de adaptación. Para ser totalmente efectivo, el manejo sensorial debe integrarse a un programa comprensivo en que las complejidades del problema se reconozcan y se manejen.
Para que la rehabilitación auditiva, tras un implante coclear, tenga éxito se requiere un trabajo interdisciplinario coordinado entre Fonoaudiólogo, especialista en Audiología, maestros y familia que permita el desarrollo auditivo, fonético y del lenguaje en sus aspectos: receptivo pre verbal y verbal y el lenguaje expresivo espontáneo. Concluyó su exposición afirmando que la audición y el lenguaje son inseparables así como también son inseparables el Fonoaudiólogo y el Audiólogo.
El Doctor Carlos Rodríguez, médico adscrito a Medicina Física y Rehabilitación, Dolor y Cuidado Paliativo del Instituto Nacional de Cancerología trató el tema rehabilitación y dolor crónico. En su exposición, inicialmente hizo reflexiones sobre la definición y la fisiopatología del dolor. Después se refirió a la epidemiología del dolor crónico y a la evaluación multidimensional del mismo e hizo un amplio análisis del manejo farmacológico en el dolor. Se refirió especialmente al manejo del dolor para osteoartritis, dolor neuropático y dolor lumbar.
Los objetivos del tratamiento del dolor, planteó el Doctor Rodríguez, son minimizarlo, maximizar la capacidad funcional, ayudar al paciente a reconocer su poder sobre la experiencia dolorosa y contribuir al mantenimiento o mejoramiento de la calidad de vida. Los cuidados con el paciente con dolor crónico deben estar centrados en crear confianza, establecer sentido de propiedad, involucrar a la familia y al equipo de salud y utilizar una técnica multimodal.
La terapia analgésica multimodal puede ser farmacoterapia, técnicas anestésicas, técnicas neuroquirúrgicas, técnicas psicológicas, técnicas de rehabilitación y técnicas de neuroestimulación. Un programa integral de rehabilitación para el manejo del dolor crónico debe incluir soporte psicológico y/o psiquiátrico, técnicas cognitivas, técnicas de relajación y distracción, imaginería, musicoterapia, yoga y meditación, actividades reductoras de ansiedad, apoyo socioeconómico y programas de atención domiciliaria.
El Doctor Rodríguez finalizó su intervención concluyendo que el manejo del dolor crónico debe contemplar los siguientes aspectos: definición del diagnóstico y la fisiopatología, manejo multidisciplinario, desarrollo de programas de educación y escuelas de enfermos con dolor crónico, soporte emocional, social y laboral y el establecimiento de un balance entre las limitaciones e intervenciones.
El otro aspecto tratado dentro de la rehabilitación sensorial fue el del proceso normal de envejecimiento del sistema vestibular que fue presentado por la Profesora Stella Parra, de la Institución Universitaria Escuela Colombiana de Rehabilitación y Fisioterapeuta que se desempeña en la Clínica Rivas, ella inició la presentación de esta ponencia, partiendo de la descripción que hace Michel Lacour, en la revista Vértigo News 2005, quien afirma que el proceso fisiológico de envejecimiento incrementa la incidencia de inestabilidad y caídas. El deterioro ocurre en todos los órganos y sistemas del cuerpo, el envejecimiento del laberinto genera alteraciones en la estabilidad corporal y en la orientación espacial (sistema vestibular visión, oído, propiocepción músculo-articular y sensibilidad táctil).
El mantenimiento de la estabilidad postural es un proceso complejo donde interactúan:
- Combinación de información orientadora desde la visión, percepción del sistema vestibular y la sensación propioceptiva del contacto con la superficie de soporte.
- Reacciones motoras coordinadas de los músculos de las extremidades inferiores y tronco.
- Habilidad del cerebro para integrar el proceso sensorial y motor y para adaptar y modificar estos procesos en respuesta a los cambios del medio ambiente.
La profesora Parra, después de presentar algunas estadísticas que informan sobre la realidad de esta condición, tales como que la mayoría de las caídas en los adultos son causa de muerte ( Murphy, 2001), concluyó su exposición señalando que los adultos pueden modificar este riesgo con el apoyo de los profesionales de la salud: mejorando los mecanismos de compensación de las reacciones de equilibrio, incrementando la fuerza muscular en miembros inferiores; revisando el uso estricto de medicamentos (tranquilizantes, pastillas para dormir, ansiolíticos); incrementando la actividad física en las enfermedades crónicas; propiciando el control oftalmológico, y el cuidado nutricional.
Así mismo reduciendo los agentes de riesgo de caídas, evitando usar tapetes y escalones, usando barras para la ducha y el sanitario; manejando superficies inestables, utilizando dos barandas en las escaleras, buena iluminación en casa y otras de acuerdo a necesidades específicas. Finalmente esta ponencia puntualizó: «el arte de envejecer es la adaptación».
REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA
Los aspectos más sobresalientes sobre la rehabilitación neurológica fueron abordados por los Doctores Guido Massaza y Alberto Jiménez.
El Doctor Guido Massaza, médico, especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Profesor auxiliar del Postgrado de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Militar Nueva Granada, presentó su experiencia de seis años en lesiones medulares en el Hospital Militar Central, comprendidos entre octubre de 1999 y diciembre de 2005. En este período se atendieron 129 pacientes con lesión medular; entendiendo lesión medular como todo compromiso, traumático o no de la médula espinal a cualquier nivel.
Los datos más destacados presentados por el Dr. Massaza sobre este grupo de pacientes son los siguientes:
De los 129 pacientes atendidos, 90% son de sexo masculino, la edad promedio es de 32.8 con un rango entre 6 y 73 años. El mayor número de pacientes pertenece al ejército, 38% son residentes en Bogotá, D.C.
La estancia promedio en el grupo total de pacientes es de 77.5 días con un rango entre 6 y 255 días, la causa de lesión más frecuente es la herida por arma de fuego (41%), seguida por las causadas por accidentes aéreos o de tránsito (26.3%).
La lesión medular más frecuente fue a nivel de C5, la presentaron 21 pacientes (16.27%); seguida del nivel T4 y C4, cada una con 11 pacientes (8.52%).
Haciendo la sumatoria de conteos motores para todos los pacientes, al ingreso se obtiene un total de 60.69 puntos y 55.15 puntos a la salida; promediando por el número de pacientes, 128 de los valores de ingreso y 105 de los de salida se obtiene un puntaje motor de 47.4 al ingreso y 52.5 puntos a la salida. Estos valores reflejan la mejoría clínica de la lesión sin intervención terapéutica y pueden expresar la resolución de la lesión por desaparición del edema que causa ésta.
En cuanto al conteo sensitivo, la sumatoria que se obtiene para el ingreso es de 82.24 puntos y de 74.24 puntos; promediando con 124 y 100 datos respectivamente se obtienen 66.3 y 74.2 puntos en promedio por paciente, que igualmente reflejan mejoría clínica de la lesión por resolución del edema .Se debe tener en cuenta que en lesiones cervicales el nivel medular de la lesión baja dos a tres segmentos y en las toracolumbares uno a dos.
A 16 pacientes (12.5%) se les aplicó Toxina Botulínica con el objetivo de lograr una marcha bípeda plantígrada con aparatos no afectada por la espasticidad derivada de la lesión de neurona motora superior inherente a la lesión medular obteniéndose el resultado esperado en 16 de ellos. La sumatoria de la escala de Ashworth para los pacientes fue de 118 puntos con un promedio de 0,9 por paciente. Mientras que en los pacientes espásticos tratados el promedio del tono según Ashworth fue de 2.1.
La escala de independencia de Rodríguez-Arango fue aplicada por Terapia Ocupacional a todos los pacientes al ingreso y a la salida, la suma total para los 72 pacientes con datos al ingreso fue de 10.11% y a la salida de 26.54% para 58 pacientes; notándose una importante alza en el porcentaje de independencia para el grupo medido la cual es responsabilidad directa de la terapéutica multidisciplinaria aplicada. En promedio cada paciente subió de 14% a 45.8% lo que significa la adquisición de las estrategias de independencia para cada uno de ellos, naturalmente es diferente para un paciente parapléjico que para uno cuadripléjico. (4)
El Dr. Massaza también expuso en el Congreso una ponencia sobre el trauma del nervio periférico en pacientes que asistieron a medicina electrodiagnóstica en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Militar Central. Esta ponencia forma parte de la presente publicación.
Igualmente el Doctor Alberto Jiménez dentro de la sesión de rehabilitación neurológica presentó la ponencia: «Rehabilitación integral de la enfermedad cerebro-vascular», la cual se publica con esta edición.
Los doctores Massaza y Jiménez también trataron el tema del manejo de la espasticidad con Toxina Botulínica (TB) especialmente en niños con parálisis cerebral. Después de presentar la evidencia científica que existe al respecto explicaron las metas de tratamiento las cuales consisten en mejorar el rango de movimiento, la movilidad, la locomoción, el ajuste ortésico, la posición, la facilidad de higiene y la cosmética y disminuir el gasto de energía, la frecuencia de espasmo, el dolor y la carga del responsable del cuidado.
A continuación de la exposición realizaron una demostración práctica de aplicación de la Toxina Butolínica a un niño con parálisis cerebral. Las conclusiones sobre este tema son las siguientes: la aplicación de TB, en niños con parálisis cerebral se viene haciendo desde 1993, su objetivo es maximizar la función, reducir la posibilidad de contracturas y otras complicaciones y retrasar la cirugía. Reducir la espasticidad sin producir debilidad, incrementando el arco de movimiento.
El paciente ideal para la aplicación de la TB, concluyó el Dr. Jiménez, es aquel con retracciones o contracturas dinámicas, con control motor selectivo. El inicio de la acción es a las 48 horas, el pico al mes y duración del efecto de tres a cuatro meses. Rara vez hay complicaciones o efectos adversos en el paciente pediátrico.
REHABILITACIÓN Y DEPORTE
La rehabilitación de amputados, enfocada a la Medicina Deportiva, fue analizada por el Teniente Coronel Paul Stoneman, fisioterapeuta, PhD, Jefe de Terapia Física de United States Military Academy, West Point, USA.
El Dr. Stoneman inició su ponencia planteando los fines de la Medicina Deportiva, los cuales son fomentar una vida saludable, mejorar el rendimiento físico, la salud y calidad de vida, no es solamente para deportes. Considera que en la rehabilitación se debe partir de las actividades básicas funcionales: movilidad en la cama, movilidad de la cama a la silla y a estar parado y movilidad en la silla de ruedas. Se debe estabilizar el tronco, la cadera, el control del movimiento motor y ganar fuerza y resistencia a la fatiga.
Considera que debe seguirse el Modelo de Control Lumbopélvico de Panjabi (1992), el cual tiene en cuenta el control del cuerpo, el control de la orientación lumbopélvica y el control intervertebral. «El control y la coordinación motora pueden ser más importantes que la fuerza y rendimiento de los músculos del tronco»(5).
Este modelo es importante para los amputados ya que previene el dolor de espalda y mejora la manera de caminar y desempeñarse en el control de la prótesis, las actividades del diario vivir, el correr y los deportes.
En forma práctica el Dr. Stoneman demostró como los ejercicios que le dan mayor estabilidad al tronco son: abdominales, bicicleta supina y lagartijas ordinarias y en superficies inestables; así como sentadillas en superficies inestables y lanzar y recibir el balón estando de pie o sentado.
La movilidad permite la prevención de contracturas y debe oscilar en un rango de pasivo a activo; el fortalecimiento se hace con ejercicios isométricos, isotónicos y funcionales. La extensión de cadera debe hacerse encima de soporte; debe fortalecerse la pierna no afectada a través de ejercicios tales como barras paralelas, levantarse del piso o pararse en la pierna no afectada, moviendo el lado amputado en cada dirección. Así mismo debe fortalecerse la extremidad superior con el ergómetro, el entrenamiento con resistencia y con el levantamiento de pesas.
Restablecer la confianza y realizar ejercicios aeróbicos permite mejorar el balance e iniciar el entrenamiento para caminar con la prótesis, subiendo escaleras, escalando cuestas, nadando. Esta rehabilitación también conlleva la educación al paciente y a la familia, cómo cuidarse a sí mismo y cómo realizar ejercicios en el hogar.
El doctor Ricky Benzing, de la firma Otto Bock, presentó los avances tecnológicos en las prótesis para el deporte, presentación en la que insistió en la importancia de definir el tipo de deporte y la función que requieren los componentes de la prótesis para este deporte, ya que cada prótesis para actividades deportivas o de tiempo libre es muy individual y distinto en su apariencia y su función.
Presentó 9 ejemplos, teniendo en cuenta para cada uno el nivel de amputación, la actividad, el socket y el diseño de la prótesis. Dos de los ejemplos fueron:
Primero:
- Nivel de amputación: Total fragmentada bilateral.
- Actividad: Barras.
- Socket con: Contención isquiática y válvula de succión y bomba Harmony.
- Diseño: Rodillas protésica policéntrico de carbono y pie de carbono multiaxial.
Segundo:
- Nivel de amputación: Total.
- Actividad: Atletismo de 100, 200 y 400 m.
- Socket con: Interfase de PU y válvula de expulsión.
- Diseño: Pie de carbono de alto rendimiento.
Fabiola Moscoso, fisioterapeuta egresada de la Universidad Nacional de Colombia y vinculada actualmente con la Clínica Universitaria Teletón dirigió, durante el Congreso, en la piscina del Centro Social de Oficiales de la Policía Nacional un taller de terapia acuática en neurorehabilitación.
La ponencia presentada por la Sra. Moscoso, bajo el título: «Terapia acuática en neurorehabilitación», hace parte de la presente publicación.
