Papel del profesional de enfermería en la toma y manejo de muestras clínicas. El profesional de enfermería desempeña un papel protagónico y fundamental en el proceso de recolección y manejo de las muestras clínicas para el diagnóstico etiológico de las enfermedades infecciosas.
Su función radica principalmente en estar atento al cumplimiento de parámetros y protocolos que son determinantes en la etapa preanalítica del diagnóstico microbiológico; para esto se debe tener en cuenta algunos criterios importantes, para llevar a cabo una técnica de recolección, transporte y conservación adecuada de las muestras. Parte del éxito de esta labor reside en la implementación de las normas de bioseguridad necesarias para llevar a cabo dicho proceso.
Palabras Clave
Muestras clínicas, diagnóstico microbiológico, rol del profesional de enfermería, bioseguridad.
ABSTRACT
Nursing professional plays a starring and basic role in the clinic specimens’ recollection and handling process for etiologic diagnosis of infectious diseases. His function lies mostly on being attentive to parameters and protocols fulfilling, which are decisive in pre-analytical stage of microbiological diagnosis; for this, he must count on some important criterions to carry out one adequate specimens’ recollection, transporting and conservation technique. Part of this job lies on bio-security rules implementation, necessary to fulfill such process.
Keywords
Clinic specimens, microbiologic diagnosis, nursing professional’s role, bio-security.
Introducción
Dentro de las muchas funciones que debe desempeñar diariamente el profesional de enfermería, la toma, el manejo y la educación del personal a cargo en relación con las muestras clínicas es fundamental para llegar a un óptimo diagnóstico, en este caso, un diagnóstico microbiológico, en el que se pretende encontrar el agente causal de una enfermedad infecciosa o una respuesta del sistema inmune ante la presencia de dicho agente, esto mediante el procesamiento de las muestras a nivel del laboratorio de microbiología clínica, en el cual se esperan obtener resultados veraces que correspondan a la situación real del paciente, permitiendo así confirmar o descartar un diagnóstico clínico presuntivo.
El logro de este fin depende de un excelente desempeño de los profesionales de enfermería en la toma y en el manejo de las muestras clínicas, es por ello que los mismos deben tomar conciencia de la responsabilidad científico-técnica que tienen en el seguimiento de los protocolos que conducen a dicho fin.
Conceptos Generales
Antes de empezar a hablar de lleno acerca del rol que debe desempeñar el profesional de enfermería para contribuir al establecimiento de un óptimo diagnóstico etiológico de las enfermedades infecciosas, es necesario aclarar que el proceso que se debe llevar a cabo para realizar el diagnóstico microbiológico está dividido en tres etapas a saber:
Etapa Preanalítica:
Incluye la preparación del paciente, la toma y el manejo de la muestra. En ésta se debe pedir el consentimiento, explicar el procedimiento y darle a conocer los requisitos al paciente para la recolección, la cual es una pequeña porción de la totalidad de una sustancia o material biológico del cuerpo (pueden ser secreciones, exudados, tejidos o fluidos).
También hace parte de esta etapa el proceso de transporte del lugar donde fue tomada la muestra hasta el laboratorio. Debe realizarse en las mejores condiciones posibles, que permitan la conservación de la muestra mientras llega al laboratorio para ser procesada.
Etapa Analítica:
Incluye el procesamiento de la muestra a nivel del laboratorio. Es aquí donde se llevan a cabo las pruebas necesarias para su análisis, comprende un conjunto de procedimientos que se realizan sobre la muestras para la identificación de los agentes causales de la enfermedad o de la «huella» que han dejado en el organismo.
Las diferentes pruebas en su conjunto, se pueden clasificar en pruebas directas, que permiten demostrar directamente la presencia del agente infeccioso, como ejemplos tenemos, el examen microscópico, cultivos; pruebas indirectas, con las que se puede detectar la respuesta inmune específica del organismo ante el agente causal de la enfermedad, por ejemplo, pruebas serológicas como ELISA para la búsqueda de anticuerpos específicos; y pruebas moleculares, con las que se buscan componentes estructurales o metabólicos del microorganismo, tales como, pruebas de detección de antígeno, pruebas de amplificación de secuencias genómicas por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otras.
Algunas veces las muestras que llegan al laboratorio no se procesan inmediatamente, por lo cual se deben almacenar bajo determinadas temperaturas para mantener su integridad y ser conservadas (1):
Temperaturas:
- De refrigeración (4-8° C): para muestras de orina, materia fecal, esputos, hisopados, entre otras.
- Ambiente (18-27° C): a esta temperatura se pueden almacenar muestras de pelo, uñas, cuero cabelludo, escamas de piel, entre otras.
- Corporal (35-37°C): apta para muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre o muestras de médula ósea.
- De congelación (-20 ó -70° C): las muestras que van a ser almacenadas por períodos cortos de tiempo (4 días o menos) se pueden conservar a -20° C. por ejemplo, sueros para estudios serológicos; y las muestras que necesitan ser almacenadas por períodos prolongados se conservan a -70° C, por ejemplo, muestras de tejido, biopsias.
Etapa Post analítica:
Comienza a partir de la obtención de los resultados generados en las pruebas, incluye la interpretación de los mismos por parte del personal de laboratorio y la presentación el informe de éstos al personal médico que solicitó la realización de las pruebas, de tal modo que si los resultados confirman su diagnóstico clínico presuntivo pueda orientarse en la elección de la mejor alternativa terapéutica en pro del bienestar del paciente.
El Profesional de Enfermería en la Etapa Preanalítica
Con base en el análisis de las diferentes etapas del diagnóstico microbiológico, puede encontrarse que los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en este proceso, específicamente en la etapa preanalítica, razón por la cual deben tener las competencias científico-técnicas para llevar a cabo una adecuada recolección y transporte de las muestras, deben contar también con excelentes capacidades para relacionarse adecuadamente con el paciente sujeto de su intervención y también con comportamientos éticos que den cuenta de que el paciente está ante un profesional integral que se desempeña respetuosa y humanizadamente.
Además se puede presentar la situación en la que el paciente busca respuesta a sus dudas e indaga al enfermero o enfermera acerca de los resultados de una prueba de laboratorio, lo cual pone a prueba los conocimientos del profesional, más aún si se trata de resultados de pruebas para diagnóstico etiológico de enfermedades infecciosas, por lo tanto éste debe conocer los fundamentos y las características de las pruebas y resultados de laboratorio, conocimientos que debe adquirir en su formación académica.
En los aspectos de la etapa preanalítica relacionados con la recolección de la muestra, el rol del profesional de enfermería es fundamental, ya que «en el conjunto de las etapas del diagnóstico microbiológico, la recogida de la muestra es el paso primordial y del que dependen todos los demás. Se pueden realizar complicadas técnicas de identificación de microorganismos, costosos estudios de amplificación de secuencias genómicas, detección de antígeno o de epidemiología molecular, pero todos estos procesos serán de nula utilidad si la muestra no se ha recogido correctamente»(2).
Por lo anterior, el profesional de enfermería debe tener en cuenta algunos criterios importantes para llevar a cabo una técnica de recolección adecuada. A continuación se enuncian algunos criterios a tener en cuenta a la hora de tomar una muestra clínica adecuadamente, basados en aportes de autores como E. Koneman (3), L. Matas (4) y B. Forbes (5):
Debe elegirse el momento adecuado para recoger la muestra:
Al establecer los momentos óptimos para la toma de muestras se puede contar con las mejores oportunidades para la recuperación de microorganismos causantes de enfermedad. Para esto es necesario conocer la evolución natural y fisiopatología del proceso de enfermedad infecciosa.
Por ejemplo, en las parasitosis intestinales por protozoos y helmintos hay ciclos de eliminación fecal de quistes y huevos, con períodos negativos; por esta razón los momentos óptimos para recolectar la muestra de materia fecal de modo que garantice la recuperación de una buena cantidad de parásitos son tres días diferentes, tomando una muestra cada día de por medio hasta completar las tres (muestras seriadas), así se obtienen resultados de 90% de seguridad al realizar las pruebas pertinentes para la búsqueda de parásitos en materia fecal (coprológicos seriados), mientras que si se recogiera una sola muestra la seguridad de los resultados sería sólo del 30%.
Otro ejemplo del por qué se requiere elegir el momento adecuado para recoger una muestra lo constituyen las pruebas serológicas. En general, el diagnóstico indirecto por detección de anticuerpos requiere dos muestras. Una recogida al inicio de la enfermedad y otra a las cuatro semanas, esto con el fin de verificar la seroconversión.
Es preciso recoger la muestra con una contaminación mínima de la microbiota normal:
Si la muestra se obtiene a partir de regiones anatómicas normalmente colonizadas por microorganismos comensales (sitios no estériles), tales como la piel, cavidad oral, tracto respiratorio superior, mucosa conjuntival, tracto gastrointestinal y tracto genitourinario, el objetivo será prevenir, en la medida de lo posible, que estos microorganismos contaminen la muestra, ya que dificultan la interpretación de los resultados de las pruebas que se hagan a la misma, lo que puede inducir a errores diagnósticos, e incluso a un tratamiento inadecuado que esté dirigiéndose hacia un comensal o contaminante y no hacia el agente causal de la enfermedad.
Un ejemplo muy común para disminuir al mínimo la posibilidad de contaminación al recolectar una muestra es la preparación cuidadosa de la piel con el uso de antisépticos como el alcohol etílico o isopropílico al 70% y la yodo povidona al 10%, utilizados antes de procedimientos como punciones venosas o lumbares para evitar la contaminación de la muestra por los microorganismos que se encuentran en la piel en condiciones normales.
Debe obtenerse una cantidad de muestra suficiente:
El hecho de que los microorganismos sean muy pequeños no quiere decir que es suficiente una pequeña cantidad de muestra para su estudio. Se debe tener en cuenta que en muchas ocasiones la cantidad de microorganismos viables en la muestra es escasa, por lo que entre más muestra se envíe, mejor. Además en muchos casos se requiere realizar una gran cantidad de pruebas diferentes a partir de la misma muestra, este es el caso de las muestras de LCR de algunos pacientes, en las que hay que realizar un examen microscópico directo con la tinción de Gram, otro para micobacterias, un cultivo bacteriológico convencional, cultivo micológico, detección de antígeno de criptococo, de neumococo y meningococo, cultivo para virus, cultivo para micobacterias, etc. Se comprende fácilmente la necesidad de un volumen suficiente de muestra para poder llevar a cabo todos estos estudios.
La muestra debe obtenerse antes de la administración de antibióticos:
Esto a causa de que una sola dosis de antibióticos puede negativizar los cultivos, los cuales se solicitan con mucha frecuencia al laboratorio para el aislamiento e identificación de los agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas. También hay que tener en cuenta que hay algunos microorganismos altamente susceptibles a los antibióticos, tales como: Estreptococos β-hemolíticos de muestras faríngeas, Neisseria gonorrhoeae de muestras genitourinarias, Haemophilus influenzae o Neisseria meningitidis de muestras de LCR.
Es importante resaltar que al cumplimiento de los criterios mencionados para una recolección de las muestras de manera adecuada debe añadirse el seguimiento de protocolos específicos para la toma y manejo de las diferentes muestras, ya que el proceso de recolección y transporte de estas, está caracterizado por la ejecución de procedimientos específicos y estandarizados, los cuales están consignados en los distintos protocolos ya mencionados, cuyo seguimiento debe ser bastante riguroso pues constituye uno de los ejes principales para que cualquier muestra sea tomada con éxito y por medio de esta se obtengan unos resultados eficaces que permitan realizar el diagnóstico etiológico y por consiguiente iniciar un tratamiento que mejore la salud del paciente y su calidad de vida
