Prevención Terciaria
La prevención terciaria se lleva en todos los casos de malaria grave o complicada clínicamente diagnosticada, el tratamiento es por vía parenteral exclusiva por lo cual en este punto se deberán aplicarse medidas un poco más exigentes de acuerdo a la complicación instaurada como ejemplos se puede decir los siguientes:
- Si se dispone de un servicio de cuidados intensivos, se internará en él a estos enfermos, con una monitorización exhaustiva de signos vitales, buenas vías de acceso de tipo endovenoso para la administración de medicamentos y líquidos por dicha vía asociado a una buena atención de enfermería.
- Vigilar con frecuencia la posible aparición de hipoglucemia, colocar sonda uretral para medir y monitorear volumen urinario. Descartando por punción lumbar, meningitis u otras causas de coma.
- Si en el curso del tratamiento se presenta un estado de choque, hacer hemocultivos para Identificar y tratar oportunamente las complicaciones o infecciones asociadas.
- Combatir la hipertermia (>39°C) y realizar un examen oftalmoscópico inicial del fondo de ojo, puesto que el hallazgo de hemorragias retinianas en estos casos tiene importancia diagnóstica y de pronóstico.
- Evitar al máximo el empleo de fármacos que aumenten el riesgo de hemorragias gastrointestinales como la aspirina, corticosteroides entre otros.
Esquema 1. Tratamiento de la Malaria Grave y Complicada
- En niveles de máxima complejidad, una alternativa útil es el Gluconato de Quinidina 15 mg por kg dosis de infusión pasado en 4 horas y mantenimiento de 7.5 mg por kg cada 8 horas, pasar a quinina oral cuando el paciente este consciente. Requiere monitoreo continuo.
- Administrar únicamente al terminar el tratamiento.
Tratamiento de Complicaciones Específicas Malaria cerebral
- Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la Escala de Glasgow.
- Realizar cambios frecuentes de posición.
- Administrar Fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única.
Hipoglicemia
- Administrar bolo I.V de 50 ml de Dextrosa hipertónica al 50%. En niños, administrar la dextrosa hipertónica al 50% en proporción de 1ml /kg de peso.
- Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de suero glucosado al 5 o 10%.
- Monitorear la glicemia para regular el goteo de Dextrosa.
Anemia severa
- Administrar sangre fresca compatible o glóbulos rojos empacados, según cálculos de hemoglobina y hematocrito.
Edema pulmonar
- Colocar al paciente en posición semisentada y bajando los pies de la cama.
- Aumentar el aporte de oxígeno.
- Furosemida IV; si no responde aumentar progresivamente.
- Ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración, medicamentos vasoactivos y monitorización hemodinámica.
Falla renal
- Mantener un balance hídrico adecuado.
- Diálisis peritoneal o hemodiálisis.
Acidosis metabólica
- Investigar signos de deshidratación y de hipovolemia.
- Administrar solución salina al 0.9% o suero glucosado al 5% por perfusión si existe deshidratación.
- Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado.
Colapso circulatorio
- Corregir la hipovolemia administrando un sustituto del plasma, sangre fresca o plasma.
- Si persiste la hipotensión, administrar Dopamina 3 – 15 mcg/kg/min, utilizando una vía central.
- Monitoreo cardíaco, PVC mantenido entre 0 y 5 cm de agua y Presión arterial pulmonar.
- Si es debido a infección oportunista de acuerdo a los resultados del hemocultivo y antibiograma, administrar el antibiótico específico.
Hemorragias y Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
- Los signos son la aparición de petequias, principalmente en la conjuntiva, y a veces, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal)
- Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos rojos empacados o factores de coagulación o plaquetas, según disponibilidad y necesidad.
- Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el Tiempo de Protrombina (TP) o el Tiempo Parcial de Protrombina (TPP) están prolongados.
Limitaciones para su Control
Aunque el Roll Back Malaria se está llevando con éxito en los 6 puntos claves y las personas se ha adaptado al programa sin problema alguno, no deja de preocupar ciertas limitaciones, como lo es encontramos la resistencia del parásito a varios fármacos como la cloroquina en ciertas regiones de Suramérica y el propio Colombia siendo uno de los medicamentos más utilizados y económico. Se están encontrando algunas cepas que están resultando resistentes a la sulfadoxina – pirimetamina que es una de las alternativas principales en el tratamiento después de la cloroquina, da un panorama un poco desolador ya que dentro de poco el país podría encontrarse sin medicamentos eficaces y de bajo costo asequibles a la población más necesitada.
La resistencia de los vectores mosquitos a los insecticidas, a menudo por el uso indiscriminado de sustancias químicas en el agro, constituye otro problema cada vez más urgente, por lo que hay que seguir insistiendo en investigaciones focalizadas en este punto.
Para terminar Indiscutiblemente una limitación que encontramos para el paludismo es la parte económica, puesto que el dinero en los últimos años invertido sobre todo en investigación de vacunas se ha cuadruplicado. No hay que dejar la meta de llegar al 2010 a la reducción del 50% de los casos actuales.
Anexos
Proceso de Toma de Decisiones
Aplicación de Insecticidas
Rociamiento de Interiores con Insecticida de Acción Residual
Rociamiento Espacial
El rociamiento espacial tiene indicaciones muy limitadas para la lucha contra el paludismo porque los costos operacionales son elevados, el efecto residual es bajo, requiere equipo especial y costoso, y su eficacia suele depender mucho de las condiciones meteorológicas en el momento de la aplicación.
Mosquiteros Tratados con Insecticidas
Aplicación de Larvicidas
La aplicación de larvicidas debe evitar el tratamiento de agua que los seres humanos o los animales domésticos podrían beber o que podría contaminar los alimentos
Conclusiones
Las actuales alianzas en salud de tipo entidades sin ánimo de lucro u ONG con empresas multinacionales para el apoyo en contra de la malaria en investigaciones específicas han maximizado las oportunidades de éxito en contra de esta enfermedad.
La estrategia Roll Back Malaria es un ejemplo claro de éxito que evidencia cómo se puede luchar contra el paludismo y obtener disminución en la prevalencía y en la mortalidad de la enfermedad.
La aplicación de un programa de vigilancia epidemiológica efectiva junto con la combinación de datos socioeconómicos y metereológicos de la zona, pueden predecir las epidemias y tomar las medidas adecuadas en caso de que se presenten.
Comenzar la estrategia de acceso rápido a la medicación por medio de personal de la comunidad madres, cuidadores y vecinos previamente capacitados para la administración de los medicamentos. Basado en la premisa del manejo del tratamiento directamente observado de la tuberculosis entre otros.
Tener presente el manejo racional y con calidad de los medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad, para evitar resistencias futuras del plasmodium.
Investigación más profunda en la búsqueda y creación de nuevos medicamentos antipalúdicos ante la gran resistencia que están presentando los actuales medicamentos. Pero sin dejar la vigilancia estricta en los fracasos terapéuticos reportados, para identificar oportunamente las posibles resistencias.
Utilizar medidas como lo son desinsectar los aviones, barcos y otros vehículos antes de su salida, de un país con riesgo palúdico con algún tipo de insecticida al cual sean susceptibles los insectos portadores, para evitar el paludismo importado.
Bibliografía
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