Vías de Transmisión
La transmisión del paludismo se da por los siguientes factores determinantes de transmisión, el medio ambiente, las medidas de control, el parásito, el hombre y el mosquito que actúa en este caso como vector de la enfermedad. Esta enfermedad se transmite principalmente por la picadura del vector a la persona sana, la transmisión de madre a hijo durante el embarazo, y otras vías aunque poco comunes como las transfusiones de sangre y el intercambio de jeringuillas entre los drogadictos.
La reproducción del mosquito se hace en aguas estancadas, y hay más de 2.500 especies conocidas en todo el mundo, pero solamente un subgrupo de 50 ó 60 especies que pertenecen al género anopheles son capaces de transmitir la el paludismo por medio de la picadura, en Colombia hay 3 tipos de anopheles, el arthuromyia, aotus y el darlingi.
Estos mosquitos presentan diferente comportamiento, en algunas especies los mosquitos que son hembras prefieren obtener la sangre por la picadura a humanos y se les considera antropófilas, mientras que otros prefieren la de animales y se les considera zoofilas. Algunas especies prefieren picar en el interior de las habitaciones y son considerados endófagos y otros que prefieren picar en el exterior se les consideran exófagos.
Otra clasificación que se ha llevado a cabo es la de endóphilos cuando el hábitat es artificial generalmente creado por los humanos como por ejemplo cisternas, granjas, cavas etc. y las exóphilos la zona natural que viven en la zona natural, vegetación densa y húmeda en los árboles, grietas, cuevas entre otros.
Los mosquitos tienen una preferencia de picar entre las horas en la que se oculta el sol y el amanecer.
Figura 4. Anopheles darlingi
El medio ambiente tiene que ser un clima de aproximadamente unos 25º C promedio con precipitaciones moderadas, la humedad relativa propicia para el crecimiento y desarrollo del mosquito tanto en su fase acuática como aérea.
En el hombre influye mucho la edad, la historia de exposición, el grado de exposición al mosquito y su inmunidad ante el parásito ya que a medida que vamos tomando un contacto con el mismo vamos creando una semi inmunidad frente a este, que es un factor de protección más adelante, de ahí que el paludismo sea menos frecuente a medida que el niño crece y la tasa de letalidad sea más alta en los menores de 5 años. Hay factores innatos como la ausencia del antígeno Duffy que hace que el eritrocito sea más resistente a la infección por plasmodium, la protección que confiere tener la hemoglobina S, hemoglobina F, las talasemias y el déficit enzimático de glucosa 6-fosfato deshidrogenada disminuyen las posibilidades de adquirir la enfermedad.
La inmunidad natural está demostrada en el periodo neonatal, transferida por la madre desde el periodo prenatal, la cual es transitoria y puede prolongarse hasta el año de vida.
Con respecto al parásito es importante la identificación de la especie que afecta en la zona presente para así ya conociendo la duración del ciclo se puede deducir como debemos protegernos frente a estos.
Tabla 1. Características de las infecciones por los diferentes Plasmodium
Las medidas de control que tomemos ya teniendo el panorama despejado por el conocimiento previo de los anteriores factores se deberán acoger seguramente según la susceptibilidad del parásito identificado y las resistencias que posea, y paso seguido tendremos bien definido la quimioprofilaxis, el manejo terapéutico que se instaurara y demás medidas preventivas adecuada para cada parásito y vector.
Vulnerabilidad
Las poblaciones de más alto riesgo son las que se encuentran ubicadas en la latitud: desde 64º N a 32º S y la altitud: desde 400 m SNM a 2800 m SNM.
En la actualidad el paludismo es considerado una enfermedad de la pobreza, pero más bien se podría definir como una enfermedad de tipo rural, de regiones boscosas, y húmedas como se explicó anteriormente, pero que el hombre al ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado con esta enfermedad y es así que podemos encontrarlo perfectamente en núcleos urbanos bien desarrollados.
Las situaciones de alto riesgo son encontrarnos en algunas de las zonas donde sea endémica la malaria, o ir a zonas en donde se encuentre la enfermedad y no tomar las medidas adecuadas para evitar el contagio de la misma, como lo es la utilización de ropas adecuadas, insecticidas, Mosquiteras y repelentes.
Figura 5. Zonas de riesgo para malaria en el mundo OMS
Impacto
Esta enfermedad junto con el VIH/SIDA y la tuberculosis es uno de los principales retos en la salud pública mundial, ya que afecta al buen desarrollo de los países más pobres del mundo, solo en África representa el 10% de la carga de la enfermedad produciendo así un crecimiento económico lento de los países africanos en un porcentaje anual de 1,3 lo que influye para que el producto nacional bruto sea actualmente casi un 32% inferior a lo que debería ser, y en otros lugares del mundo alcanza a consumir el 40% del presupuesto sanitario, representa casi un 50% de los ingresos hospitalarios y consultas médicas. Lo que lleva muchas veces al rebosamiento hospitalario y al desequilibrio de los sistemas sanitarios.
Una familia muchas veces tiene que invertir hasta un 25% de sus ingresos anuales entre prevención y tratamiento de la malaria, asociado además a los costos indirectos como lo es los días de no trabajo por incapacidad, o en el peor de los casos la muerte de la persona trabajadora que lleva el ingreso a casa. En los niños se presenta el absentismo escolar y en el peor de los casos las secuelas neurológicas que deja la malaria Cerebral.
La estigmatización en la cual se implica el país afectado por paludismo es evidente ya que comienza a disminuir la industria turística en las áreas endémicas, y la pérdida de oportunidades de inversión en estas zonas.
A escala mundial el impacto que se observa es de apoyo desde las multinacionales privadas, Gobiernos locales y extranjeros y donaciones de miles de personas en el mundo administradas por las ONG. Llegando a más de 200.000 millones de dólares en el mundo para el control de esta enfermedad en el 2002 cuadruplicando la inversión que se estaba dando en años anteriores, lo que demuestra el interés en erradicar la enfermedad, solo en los programas de control del paludismo en América el presupuesto fue de aproximadamente 77 millones de dólares, y en África unos 12 mil millones de dólares al año entre prevención y manejo.
Manifestaciones Clínicas
Inicialmente los síntomas son inespecíficos y se puede llegar a confundir con síntomas gripales como sensación de malestar, cefalea, cansancio, molestias abdominales, mialgias y fiebre. El periodo de incubación depende del parásito y puede durar entre 8 y 30 días o incluso hasta un año en el caso del P. vivax. Posterior a estos síntomas se encuentran lo que es las náuseas, vómitos, picos febriles precedidos de escalofríos y en lo cual se puede superar temperaturas de 40º C que se acompañan de delirium y convulsiones en los niños, ictericia, Esplenomegalia, Hepatomegalia.
Si en esta fase de la enfermedad no se inicia un tratamiento precoz se puede llegar a manifestaciones más graves de la enfermedad como por ejemplo:
Paludismo cerebral
Que es el estado de coma no atribuible a ninguna otra causa en un paciente con malaria por P. falciparum. Al examen físico se puede encontrar rigidez de nuca, espasticidad, hiperreflexia y en general se pueden presentar signos neurológicos de neurona motora superior y tallo cerebral, como rigidez de descerebración o decorticación y opistótonos, son frecuentes las convulsiones tónico-clónicas generalizadas en adultos.
Hipoglucemia
Se observa especialmente en niños pequeños, sujetos tratados con quinina o quinidina y en embarazadas. Se manifiesta por signos de ansiedad, sudoración, dilatación pupilar, disnea, respiración difícil y ruidosa, sensación de frío, taquipnea y mareos. Se produce generalmente por aumento del catabolismo.
Anemia severa
Puede ser microcítica o normocítica, y puede contribuir a la aparición de signos cerebelosos (confusión y coma) y signos cardiopulmonares (ritmo de galope, hepatomegalia, edema pulmonar). La anemia hemolítica es una característica importante de malaria por la destrucción de eritrocitos.
Insuficiencia renal
Está asociada con la hiperparasitemia, ictericia e hipovolemia y en general es reversible por interferencia con el flujo renal. Y se manifiesta por una disminución en la eliminación urinaria menor de 400 ml / 24 horas.
Síndromes de dificultad respiratoria aguda y edemas pulmonares
Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea hasta de 40 respiraciones/ minuto.) Condicionado por factores tales como la hiperparasitemia, la insuficiencia renal aguda, el embarazo, la hipoglicemia y la acidosis metabólica.
Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico
Se presenta acidosis respiratoria (hiperventilación) en pacientes gravemente enfermos en choque, con hipoglicemia, hiperparasitemia o insuficiencia renal aguda. La acidosis láctica es una complicación frecuente donde hay elevación del ácido láctico en sangre y LCR. Son factores predisponentes, el vómito y la diarrea severa, la deshidratación.
Hemorragias y CID coagulación intravascular diseminada
Por activación de la cascada de coagulación (reducción antitrombina III, incremento del complejo trombina – antitrombina, y la reducción del factor XII), asociado a una trombopenia. Dando como resultados petequias y hematomas hasta hemorragias francas.
Una complicación que se está presentando últimamente con el paludismo sobre todo en niños es que parece existir una relación entre esta enfermedad y el linfoma de Burkitt y la infección por el virus de Eipstein Barr. Dándose por entendido que la inmunosupresión que produce la infección palúdica provoque la infección por virus linfomatosos.
Actuaciones en Colombia
Prevención Primaria
Está incluida dentro de la estrategia del roll back malaria, donde la prevención será de tipo múltiple iniciándola siempre con la población en peligro de contraer el paludismo por medio de la educación e información acerca de la enfermedad, junto a la difusión de hábitos higiénicos y saludables que ayudan a disminuir los casos.
Saneamiento
Los métodos para la reducción del contacto del vector con el humano son usando telas mosquiteras tratados con insecticidas para dormir, protección en el hogar mediante el uso de mallas en ventanas, aleros y puertas, el uso de repelentes y ropas adecuadas manga larga y pantalones largos desde el atardecer hasta el amanecer.
Otro método es la reducción de la densidad de los vectores y en este caso se hace por medio de la reducción de los criaderos ya sea rellenando o drenando áreas pantanosas donde el mosquito pueda depositar los huevos, aplicación de larvicidas ya sean insecticidas químicos o biológicos como ciertos peces y la bacteria bacillus thuringiensis israelensis entre otros, rociamiento espacial con insecticidas en intervalos cortos para que sean menores que la duración del ciclo de esporogonia, y a nivel intradomiciliario utilizar insecticidas de acción residual. Ver anexos para la toma de decisiones y elegir entre los métodos de reducción de vectores cual es el más adecuado según la población a aplicar.
A nivel sanitario interrogar a los futuros donantes de sangre en caso de haber padecido la enfermedad o estar tomando actualmente quimioprofilaxis.
Quimioprofilaxis
Hay que tener las siguientes consideraciones: ninguna profilaxis farmacológica previene al 100 x 100 de la enfermedad, pero esto no implica que no se deba cumplir.
Se utiliza en las siguientes situaciones, mujeres embarazadas en zonas endémicas, y viajeros por turismo a zonas de alto riesgo, en el último caso preferiblemente evitar el viaje de niños y mujeres embarazadas.
Es importante comenzar la profilaxis 2-3 semanas antes del viaje hasta 4 semanas después sea cual sea el medicamento excepto para Malarone y Savarine válida 24 – 48 horas antes.
No tiene sentido la profilaxis con fármacos de personas que viven de forma permanente en área de riesgo > 2 meses (solo evitar la picadura.)
La OMS recomienda la quimioprofilaxis según las zonas geográficas.
Figura 6. Mapa de la quimioprofilaxis recomendada por la OMS según zona geográfica
