Es necesario recordar sin embargo, que la mayoría de bradiarritmias pueden ir acompañadas de despolarización ventricular prematura y, por tanto, de Palpitaciones.
Del mismo modo, el bloqueo completo A-V y/o de Rama, cursa también con despolarización ventricular prematura, prolongación del intervalo QT y Torsade de pointes.
Sólo es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales en aquellos casos en que por medio de la historia clínica, el examen físico y/o el electrocardiograma se sospeche de una alteración anatomo-funcional como causa de la arritmia, en quienes presentan factores de alto riesgo para el desarrollo de arritmia (individuos con enfermedades miocárdicas de tipo orgánico que puedan conducir al desarrollo de arritmias graves).
La vigilancia ambulatoria está indicada en pacientes sin evidencia de enfermedad cardíaca de base, y en quienes tiene palpitaciones no sostenidas, que son bien toleradas. Por el contrario, en individuos sin cardiomiopatía de base que presenta arritmias sostenidas poco toleradas, está indicada la realización de pruebas electrofisiológicas, incluso sin la realización previa de vigilancia ambulatoria.
Los pacientes con bajo riesgo sólo serán susceptibles de este tipo de estudios complementarios si los exámenes básicos son compatibles con arritmias sostenidas.
TRATAMIENTO
El manejo de los trastornos del ritmo representa uno de los principales problemas sobre los cuales no ha logrado establecerse un consenso por parte de los cardiólogos.
Los medicamentos utilizados a la fecha para el manejo de las arritmias han sido clasificados con base en sus propiedades farmacocinéticas y electrofisiológicas, lo que permite predecir, en cierto grado, sus efectos sobre el sistema de conducción miocárdico.
Del mismo modo, la elección del medicamento debe estar basada en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en cada uno de los tipos de arritmia, para de esta manera lograr una corrección más «fisiológica» de dichas anomalías.
El manejo de la mayoría de arritmias ventriculares y supraventriculares sostenidas debe correr a cargo del Cardiólogo o del Médico de Servicio de UCI, dada la complejidad del proceso diagnóstico y terapéutico que este tipo de casos implica.
Por lo demás, exige de parte del especialista el desarrollo de nuevas habilidades terapéuticas, por la actual tendencia al uso de ablación por radiofrecuencia como tratamiento de elección para el manejo de la mayoría de taquicardias supraventriculares, sobre el que hay que resaltar para tranquilizar al paciente y de buena parte de las ventriculares. Sin lugar a dudas las arritmias de más difícil manejo son la ectopia ventricular y auricular benignas, o el de aquellas asociadas a ritmo sinusal normal, entidades que son las diagnosticadas con más frecuencia en los estudios de monitorización ambulatoria.
- La presencia de contracciones ventriculares prematuras y de taquicardia ventricular no sostenida, es también frecuente en pacientes sin alteraciones estructurales cardíacas de base.
- Dichas alteraciones no representan condiciones que pongan en peligro la vida del individuo.
Manejo Farmacológico (de las formas de arritmia de más frecuente presentación)
Antes de iniciar cualquier medida farmacológica, es necesario estar seguro de que no existen alteraciones de tipo:
- Metabólico.
- IC congestiva.
- Procesos isquémicos agudos.
Ya que ellos contribuyen a potencializar los posibles efectos colaterales de dichos agentes farmacológico.
POR DEFINICIÓN: «cualquier fármaco antiarrítmico es arritmogeno».
Los medicamentos antiarrítmicos se utilizan de preferencia con el fin de corregir un proceso arrítmico agudo, prevenir la recurrencia del mismo o el desarrollo de arritmias que pongan en peligro la vida del paciente, en aquellos individuos catalogados como de alto riesgo.
Una buena proporción de los medicamentos disponibles para el manejo de los trastornos del ritmo tienen un estrecho margen terapéutico, dado su efecto proarrítmico.
En la gran mayoría de casos, el manejo inicial del paciente con arritmia sostenida es empírico, y las dosis adecuadas para cada individuo son determinadas, en buena medida, gracias a la respuesta terapéutica.
En aquellos con arritmia incesante, el fármaco elegido debe administrarse hasta lograr normalizar el ritmo.
TAQUICARDIA SINUSAL
Es una taquiarritmia muy común, en la cual el marcapaso sigue siendo el nodo sinusal, pero con frecuencia cardíaca entre 110 a 160 latidos/min.
Es en general respuesta del organismo ante la necesidad de elevar el gasto cardíaco.
Es también común en pacientes con:
- Infarto agudo del miocardio.
- Insuficiencia cardíaca congestiva con hipotensión y shock (signo de mal pronóstico).
- Pacientes con ansiedad y dolor.
- Fiebre.
- Hipoxemia.
- Anemia.
- Estados hipovolémicos.
- Individuos con embolia pulmonar o hipertiroidismo entre otros.
El tratamiento primario es el manejo de la enfermedad de base.
FIBRILACIÓN AURICULAR (ACxFA)
Este tipo de arritmia es una de las más frecuentes y puede ser vista en individuos sanos después de intoxicación alcohólica, durante estrés emocional intenso o post-cirugía.
Así mismo afecta a individuos con enfermedad cardiovascular o pulmonar de base que sufre descompensación de su cuadro, razón por la cual es importante tratar primero la condición subyacente antes que la propia fibrilación. (O, al menos, al mismo tiempo).
También frecuente en pacientes con enfermedad valvular reumática, pacientes mayores de 30 años con comunicación ínter auricular, individuos con tirotoxicosis, infarto agudo del miocardio y en ocasiones en pacientes sanos.
En los sujetos con compromiso hemodinámico importante, el tratamiento inicial es cardioversión eléctrica.
Si el paciente está estable ha de intentarse la reducción de la tasa de respuesta ventricular mediante el uso de beta-bloqueantes o de antagonistas de los canales de calcio los cuales prolongan el período refractario del nodo AV.
Cuando se sospeche aumento del tono simpático con hipersecreción de catecolaminas, el manejo de elección son entonces los beta-bloqueantes, aunque está muy discutido; en España y países Anglo-sajones se prefiere utilizar como de elección la Flecainida si es menor de 65 años o la Amiodarona si es mayor de esa edad.
El Ibutilide y derivados están dando resultados muy esperanzadores.
Los digitálicos no son muy empleados en estos casos dados su prolongado período de latencia y mayor toxicidad. Sin embargo, el autor et al. han demostrado que la combinación de digoxina con otros antiarrítmicos tiene carácter adictivo y pronóstico positivo mejor que aisladamente.
Después de incrementar la refractariedad del nodo AV puede procederse a la conversión a ritmo sinusal mediante el uso de medicamentos como la quinidina, flecainida u otros medicamentos del subgrupo IC.
Si el tratamiento no es efectivo dentro de las primeras 24 horas, debe procederse a desfibrilar al paciente si éste no responde a cardioversión farmacológica—> 50-50-100 Julios.
Si la fibrilación tiene una evolución mayor de 48 horas, es aconsejable proceder a anticoagular al paciente, al menos dos semanas antes de intentar la cardioversión eléctrica, con el fin de reducir la posibilidad de embolización sistémica y mantener dicha anticoagulación durante 4 semanas, siempre en rango INR de 2-3.
En los pacientes con lesiones valvulares u otras miocardiopatías de base, es difícil retornar a ritmo sinusal, razón por la cual el objetivo primario del tratamiento debe ser la disminución de la respuesta ventricular (frecuencia cardiaca), aunque como se dice en términos prosaicos: «todo el mundo tiene derecho al chispazo».
Flecainide, amiodarona o fármacos semejantes a quinidina son utilizados con el fin de prevenir la recurrencia de los episodios.
No obstante, en pacientes con alta probabilidad de recurrencia o refractarios al manejo farmacológico o eléctrico, es mejor el uso de beta-bloqueadores, calcioantagonistas, digitálicos o combinaciones.
FLUTTER AURICULAR
El manejo de elección es la cardioversión eléctrica de preferencia con alta energía, con el fin de prevenir la aparición de fibrilación auricular.
Si el paciente está estable puede intentarse primero disminuir la tasa de respuesta ventricular mediante el empleo de beta-bloqueantes, calcioantagonistas o digitálicos.
Quinidina y sus análogos, flecainide, propafenona y amiodarona son útiles para prevenir tanto la fibrilación como el flutter auricular.
En la actualidad, el tratamiento de elección es la ibutilida antes que la cardioversión eléctrica.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
Hasta 90% de casos son secundarios a reentrada de estímulos al nodo AV, la cual es la más común de las presentaciones de taquicardias supraventriculares, en especial entre mujeres, originándose por lo regular por prolongación del intervalo PR secundaria ha marcado retraso en la conducción en el nodo AV.
Normalmente se presenta como complejos QRS estrechos y regulares a frecuencias entre 150 a 250 latidos/min.
Este tipo de arritmia puede llevar a síncope y fallo cardíaco dependiendo de la duración e intensidad de la taquicardia.
En pacientes sin hipotensión la realización de maniobras vagales, tales como el masaje del seno carotídeo, acaba en 50% de los casos con el proceso arrítmico.
En aquellos con hipotensión, el solo uso cuidadoso de fenilefrina puede favorecer la terminación de la arritmia, o también utilizándola de manera conjunta con masaje del seno.
Si lo anterior falla ha de intentarse cardiovertir al paciente mediante el uso de verapamilo (2.5 a 10 mg IV) o adenosina (6 a 12 mg IV), siendo esta última preferible dada su corta vida media con lo cual disminuye la posibilidad de toxicidad medicamentosa.
Una segunda línea de tratamiento son los beta-bloqueantes.
Si no hay respuesta adecuada al manejo farmacológico o si el proceso es recurrente, está indicada la colocación de marcapasos o Ablación por Radiofrecuencia.
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