Neumonía en Niños

Neumonía en niños es una patología muy frecuente en nuestro medio. Definimos la neumonía grave como aquellos niños que precisan ingreso hospitalario, y neumonía de presentación muy grave los que precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátrica. Dentro de los agentes bacterianos, Streptococcus pneumoniae es la bacteria predominante en los niños hospitalizados.

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae representan un 10 % de los niños hospitalizados con neumonía. Bordetella pertussis, aunque no muy frecuente, puede producir en los lactantes neumonías muy graves, a veces mortales. Las neumonías virales, principalmente por virus respiratorio sincitial y adenovirus son una causa más frecuente en niños de insuficiencia respiratoria grave que las bacterianas. En algunos niños hospitalizados con neumonía persisten las manifestaciones clínicas de fiebre, distrés respiratorio o sepsis a pesar de un tratamiento médico adecuado. Uno de los motivos es el desarrollo de complicaciones supurativas que incluyen los derrames paraneumónicos complicados, y las complicaciones parenquimatosas como la neumonía necrosante y el absceso pulmonar.

Palabras Claves:

Neumonía atípica, afebril del lactante, nosocomial.

Definición

Infección bacteriana o viral de tracto respiratorio inferior, siendo más frecuente durante el primer año de vida, los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad son: edad, bajo peso al nacer, desnutrición grave, bajo nivel socioeconómico, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas, tabaquismo en el hogar.

Fisiopatología

La enfermedad se inicia con una naso faringitis dos o tres días, luego fiebre alta, con tos progresiva, dificultad respiratoria cuando el virus o bacteria producen edema bronquiolar e intersticial, algunos niños pueden presentar bronco espasmo secundario o irritación pleural con dolor toráxico o derrame. Si hay edema traqueal se presenta disfonía, en la neumonía bacteriana se presenta toxiinfección y fiebre muy alta.

Etiología

La causa puede ser bacteriana o viral, su comprobación es difícil con cultivo y las pruebas inmunológicas son de poca sensibilidad, se sospecha la bacteria según la edad: R.N. Estafilococo, Clamydia, Gram Negativos. Entre 2 meses y 5 años Hemophilus Influenza, S. Pneumoniae, los aislamientos bacterianos se han hecho por punción pulmonar y hemocultivos con baja positividad en nuestro medio. La causa más frecuente es la viral, la cual precede a la bacteriana. Entre la 2 y 12 semana de vida se presenta la neumonitis del lactante por chlamydia.

Etiología de Neumonía según la edad

Microorganismo           3 meses a 5 años.        5 a 10 años         10-15años

Bacteriana                              33%                         30%                            30%

Viral                                        33%                          15%                             3%

Mycoplasma Neumoniae          5%                           20%                            40%

Clamydia Neumoniae                2%                            8%                             25%

Guía para Identificar la Etiología en Neumonías

• Bacteriana. La más común; después de los tres años es el S. Pneumoniae
• Viral. Más frecuente en el grupo de lactantes. Especialmente Virus Sincitial Respiratorio. El Metaneumovirus es un nuevo agente descrito como patógeno. En niños mayores el virus de la influenza.
• Neumonía Atípica. Se presenta por Mycoplasma neumoniae en niños mayores de 5 años Inicio gradual, poca tos, síntomas generales como cefalea, rash, faringitis.
• Neumonía Afebril del Lactante. Etiología: Clamydia, tracomatis, citomegalovirus, ureoplasma, Mycoplasma hominis.Se inicia con dificultad respiratoria progresiva en varios días, conjuntivitis, historia materna de flujo vaginal sugiere clamydia.Rx tórax infiltrado difuso bilateral con atrapamiento de aire. Eosinofilia elevación de inmunoglobulinas

Clínica

Polipnea según la edad, más 60 en menores de 2 meses, más de 50 entre 2 meses y un año, más de 40 entre 1 y 5 años.

Con fines prácticos para facilitar el manejo:

1. I.R.A. NEUMONÍA LEVE: Respiración rápida; aumento de frecuencia respiratoria superior a los valores de la edad, se maneje ambulatorio. En el estudio de un niño febril con leucocitosis la Rx de tórax puede poner en evidencia una neumonía que estaba oculta.
2. I.R.A. NEUMONÍA GRAVE: Polipnea con tiros intercostales.
3. I.R.A. NEUMONÍA MUY GRAVE: Dificultad respiratoria pudiendo presentar además toxinfección, quejido, tiros, cianosis, somnolencia.

Indicaciones para hospitalizar un niño con Neumonía

1. Niño disneico con aspecto toxico y cianótico
2. Rx con sospecha de Estafiloco (Neumatoceles o derrame pleural)
3. Sospecha de neumonía de aspiración.
4. Niño deshidratado que no permite medicamentos por vía oral.
5. No respuesta a la terapia ambulatoria. 

Laboratorio e Imagenología 

1. RX Tórax AP (Menores de 4 años) y PA > 4 años, lateral izquierda: Se solicita a todo niño con tos, tiros y cianosis encontrándose infiltrados consolidados o intersticiales derrames, atrapamiento de aire, pleuritis.

• En respuesta clínica favorable no es necesario Rx de control.
• Radio-opacidad lobar sugiere Neumococo o H.Influenzae.
• Adenopatía hiliar, tuberculosis.
• Neumatoceles, Estafilococo o Gram negativos.
• Las neumonía virales tienen infiltrados perihiliares, peribronquiales o intersticiales con radiolucidez.

La neumonía bacteriana tiene radioopacidad con broncograma aéreo, siendo lobar o multilobar. La neumonía atípica revela infiltrados peribronquiales irregulares con ocasional radioopacidad lobar

2. Cuadro hemático, leucocitosis mayor de 15.000 con desviación a la izquierda puede sugerir infección bacteriana.

3. Hemocultivo es poco el aislamiento de germen, se realiza solo en casos de fiebre alta con toxiinfección.

4. Punción pleural solo cuando se presenta derrame, tiene valor diagnóstico y terapéutico, líquido con PH ácido y glucosa baja es indicativo de infección bacteriana. Tinción de Gram, cultivo.

5. Pulsioximetria menos 90% indica hipoxia.

6. Gases arteriales en hipoxia severa

7. Crioaglutininas. Se solicitan para diagnóstico de Neumonía Mycoplasma. Son autoanticuerpos IgM contra mycoplasma neumoniae. Positivos: Mayor de 1:64.otros microorganismos pueden indicar positividad.

Tratamiento

I.R.A. Neumanía Leve: (Polipnea sin tiros) manejo ambulatorio

1. Amoxacilina 50 mg/kg/día repartida en tres dosis.
2. Abundantes líquidos orales.
3. Control fiebre con acetaminofén 10 mg/kg/cada 6 horas v.o. y medios físicos.
4. Broncodilatador si hay broncoespasmo. Salbutamol inhalado dos puff cada 10 minutos tres veces a las 8am 2pm y 8 pm. (10)
5. Signos de alerta. Regresar a Urgencias. Respiración rápida, fiebre superior a 39 C, hundimiento costal, quejido, tos en incremento con estertores audibles a distancia.

I.R.A Neumonía Grave: (Polipnea, tiros y cianosis, Saturación > 90).Hospitalizar

1. Dieta. Ayuno si hay imposibilidad para succión o deglución. Menores de 6 meses leche materna. Mayores de 6 meses complementaria para la edad
2. Oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto. Control con Pulsioximetria cada 6 horas.
3. Catéter Heparinizado.
4. Venoclsis dextrosa al 5% 500 ml, natrol 12.5 ml, ktrol 5 ml pasar a 1.000ml/m2 día, ayuno 8 a 12 horas según grado de hipoxia, luego iniciar alimentación.
5. Suero rehidratación oral, hipo-osmolar según demanda. 5 ml cada 2 minutos con Jeringa.
6. Micronebulizaciones con terburot 2 ml por cada 6 Kg en 3 ml de solución salina cada 4 horas. Higiene respiratoria después de cada micronebulización por la terapista respiratoria.
7. Limpieza nasal con solución salina y estimulo de tos con escobillón orofaringe antes de los alimentos.
8. Anotar F.R. y tiros cada 4 horas (Pulsioximetria solo en hipoxia severa.)
9. Antibióticos. Solo en certeza de Infección Bacteriana (Leucocitos de más 15.000.Fiebre. Toxiinfección. Sedimentación alta. Proteína C alta. Radiopacidad.

9.1 MENORES DE 2 MESES: Ampicilina 100 mg/kg/día/en 4 dosis I.V.Amikacina 15mg/kg/día en 2 dosis I.V.

En casos graves con toxiinfección cefataxime 100 a 150 mg/kg/día en 2 dosis I.V.

Derrame pelural oxacilina, vancomicina (neumococo)

9.2. 2 MESES A 2 AÑOS: Ampicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación I.V.Pacientes ambulatorios amoxacilina 80mg/kg/día niños mayores con micoplasma macroglidos.

9.3. 2 AÑOS A 5 AÑOS. Penicilina Cristalina 200.000/Kg/día repartida cada 6 horas. I.V.

-Eritromicina 50 mg/kg día en tres dosis en neumonía por Clamydia y Mycoplasma.

Recomendaciones: Terapia Antibiótica en Neumonía

• Utilizar la vía intravenosa en los pacientes con Neumonía grave en hospitalizados durante 3 días. Si hay mejoría, dar la salida con tratamiento oral según el tratamiento inicial.
• Pacientes que recibieron vía intravenosa ampicilina dar Ampicilina oral 100 mg/k/día/ repartida cada 6 horas.
• Cefalotina IV por 3 días, continuar con Cefalexina oral 50 mg/Kg día, repartida cada 8 horas.
• Pacientes que recibieron vía intravenosa con Penicilina Cristalina por tres días, dar la salida con Amoxacilina 50 mg/kg/día cada 8 horas.
• Pacientes que recibieron Ampicilina-Sulfactam I.V 100mg/kg/día en tres dosis salida con Ampicilina-Sulbactam oral 50 mg/kg/día, repartidos en 3 dosis.

Terapia Antibiótica Específica según Gérmenes 

• Estafilococo Aureus. Oxacilina.
• Neumococo resistente. Vancomicina
• H Influenzae. Cefalosporinas
• Anaerobios. (Neumonía de aspiración).Penicilina o Clindamicina.
• Gram negativos. Amikacina.
• Mycoplasma y Clamidia .Eritromicina

ESTANCIA HOSPITALARIA: 3 a 5 días.

Pronostico

• Rx anormal hasta 6 semanas.
• Solo Rx control: agravamiento síntomas, neumonía recurrente atelectasia severa, derrame, neumotórax.
• Remitir a hospital terciario (Falla Respiratoria Aguda Severa (Distress Respiratorio): Pa O2 menor de 50 Pa CO2 mayor de 70
• Signos de alarma para indicar a la salida del paciente. Fiebre alta persistente, dificultad respiratoria con hundimiento costal y respiración rápida

Neumopatías Agudas Especiales

Neumonía Nosocomial (6)

Generalmente se adquiere en los servicios de hospitalización y se puede manifestar después en su estancia en el hogar o en Unidades de Cuidado Intensivo en pacientes con ventilación asistida. También se presenta en pacientes que han sido hospitalizados y que reciben inmunosupresores, hemodiálisis y procedimiento invasivos. Indicar a los familiares las señales de alerta después de la salida de una neumonía. Fiebre alta, dificultad para respirar, hundimiento costal, cianosis, vomito repetido, trastornos de conciencia, ausencia de sección o deglución.

• Etiología. En la actualidad está en forma importante el Estafilococo Aureus resistente a la Meticilina. Además la Pseudomona Aeruginosa. También muestra alto índice de resistencia antibiótica a los gérmenes locales por el abuso de antibióticos (6).
• Agentes Infecciosos más usuales en infección nosoconial
• Virus: Virus Sincitial Respiratorio. Adenovirus.
• Bacterias. Estafilococo. Neumococo. Gram negativos. 
• Otros. Según epidemiologia infecciosa local.

Diagnostico

1. Rx tórax, comparar con la anterior
2. Control saturación de oxígeno.
3. Hemocultivo. Para detectar Bacteremia.
4. Cultivo secreciones respiratorias inferiores por lavado alveolar.
5. Biomarcador serico (sTREM) del aire exhalado en el paciente con ventilador, con un sensor nasal, indicando cambios inflamatorios en el paciente con infección nueva.

Tratamiento

1. Medidas de soporte cardiopulmonar.
2. Balance hidroelectrolitico y líquidos de soporte.
3. Antibióticos

Para la indicación de un antibiótico se debe tener presente los siguientes principios:

1. Buena penetración al terido pulmonar.
2. Baja toxicidad a dosis altas.
3. Vida media prolongada.
4. Rápida actividad Bactericida.
5. Adecuado cubrimiento de las bacterias más usuales. (Neumococo, Hemophilus influenzae, anaerobios y estafilococo aureus). Iniciar con un antibiótico de amplio espectro a dosis altas que cubra los probables gérmenes más frecuentes según la edad, gravedad y foco primario de la infección. Usando la vía I.V por un tiempo de 7 días.
6. Tener presente la resistencia antibiótica actual en los infecciones nosocomiales como es el Estafilococo a la Vancomicina. Valorar nuevos antibióticos en el mercado sin resistencia.

Medidas para Prevenir la Infección Nosoconial

1. Lavado de manos antes y después de contacto con cada paciente. También después de quitarse los guantes.
2. Usar guantes cuando este en contacto con fluidos corporales (esputo, orina, pus, materia fecal)
3. Uso de bata para el contacto con pacientes.
4. Usar mascara, anteojos de protección ante la posibilidad de salpicar con fluidos del paciente.

Neumonía por Clamydia

• Se presenta entre las 2 y 19 semanas después del nacimiento. 
• Inicia gradual con síntomas pródromos respiratorios superiores hasta 1 semana.
• Casi 100% de los niños son afebriles.
• 50% conjuntivitis.
• Signos y síntomas. Tos en accesos, taquipnea, estertores audibles a distancia.
• Rx infiltrados intesticiales simétricos bilaterales con atrapamiento de aire.
• 70% eosinofilia.
• 90 % Inmunoglobulinas altas (IgG, IgM).
• Tratamiento con eritromicina 50 mg/kg/día en tres dosis.

Bibliografía

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