A partir de estas experiencias se han formulado recomendaciones referidas a los requisitos necesarios antes de intentar el embarazo. Estos incluyen una buena salud general sin hipertensión severa durante por lo menos 2 años después del trasplante, porque el rechazo del injerto es más común durante este período.
No debe haber evidencias de rechazo del injerto o proteinuria persistente. Aun así, los efectos del embarazo son impredecibles y no necesariamente se relacionan con episodios de rechazo previos, ausencia de problemas durante embarazos anteriores o la tipificación para antígenos leucocitarios humanos. Si la paciente se encuentra estable la dosis de prednisona debe mantenerse en 15mg/día o menos y la de azatioprina en 2 mg/kg/día o menos. Nosotros y otros investigadores hemos observado hepatotoxicidad por azatioprina con ictericia severa durante el embarazo. Es probable que una reducción de la dosis mejore la función hepática.
2.13.1. MANEJO.
Es necesaria una vigilancia minuciosa. Debe tratarse la bacteriuria asintomática y si es recurrente, debe administrarse tratamiento supresor durante el resto del embarazo. Las concentraciones séricas seriadas de las enzimas hepáticas y los hemogramas completos se monitorean para detectar efectos tóxicos de la azatioprina. La diabetes gestacional es más común si se utilizan corticoides; por lo tanto, se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa alrededor de las 26 semanas. Debe excluirse una diabetes manifiesta.
Se monitorea la función renal, al principio por medio de determinaciones de la creatinina sérica, pero si los resultados son anormales es preferible la determinación del índice de filtración glomerular.
Una disminución de menos del 30% en el índice de filtración glomerular durante el tercer trimestre es normal y no requiere una evaluación agresiva.
La mujer debe ser monitoreada en forma cuidadosa durante todo el embarazo para detectar el desarrollo o el empeoramiento de una hipertensión subyacente y en especial una preeclampsia superpuesta. El manejo de la hipertensión durante el embarazo es igual que en las pacientes sin trasplante. El riñón se dilata en forma mínima a moderada como hacen los riñones normales (Levine y col, 1995). Las evidencias de una infección o un rechazo del injerto deben llevar a la rápida internación para un manejo agresivo. Debido al significativo aumento de la incidencia de retardo del crecimiento fetal y parto pretérmino está indicada la vigilancia fetal estricta. Si bien el parto por cesárea se reserva para indicaciones obstétricas, en forma ocasional el riñón trasplantado puede obstruir el trabajo de parto.
2.14. DIÁLISIS DURANTE EL EMBARAZO
Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crónica, hay que monitorear a la paciente pues está muy baja la resistencia vascular periférica y la tensión arterial.
Es común que las embarazadas presenten hipoglicemia durante estas técnicas.
Con frecuencia la función renal significativamente alterada se acompaña de infertilidad. Sin embargo, con diálisis peritoenal o hemodiálisis la fertilidad puede restablecerse. Algunas mujeres sometidas a hemodiálisis quedaron embarazadas y fueron manejadas así durante todo el embarazo.
CAPÍTULO III
3. OTROS TRASTORNOS RENALES
3.1. AUSENCIA DE UN RIÑÓN
La falta de un riñón, sea congénita o quirúrgica, no impide la evolución normal del embarazo. Las nefrectomizadas por tuberculosis o tumor maligno no podrán concebir en un lapso inmediato. Un embarazo ulterior dependerá de la condición de que el otro riñón tenga su capacidad anatomofuncional totalmente conservada.
3.2. TUBERCULOSIS RENAL.
La tuberculosis renal activa, contemporánea con el embarazo, es de observación rara. Las lesiones son influidas desfavorablemente, puesto que a menudo se extienden a los uréteres y a la vejiga. El diagnóstico se efectúa por el cultivo de la orina, la inoculación del bacilo de Koch en el sedimento urinario. Toda pielonefritis difícil de curar o cistitis rebelde obliga a sospechar la presencia del bacilo de Koch.
El embarazo no es influido por la tuberculosis renal.
El tratamiento es igual al de la tuberculosis renal de una mujer no embarazada.
3.3. SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICIO POSPARTUM
En 1968 fue descrito como un síndrome de insuficiencia renal con lesiones típicas de microangiopatía trombótica, que pueden ocurrir hasta 2 meses después del parto.
Se caracteriza por: vómitos, diarreas, mareos, oliguria, hematuria, proteinuria, anemia hemolítica con poikilocitosis y anisocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y convulsiones.
El uso de terapia anticoagulante no está aprobado. La evolución es muy reservada.
CAPÍTULO IV
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PREECLAMPSIA Y NEFROPATÍA CRÓNICA.
Los antecedentes de enfermedades renales o síntomas sospechosos, los antecedentes de hipertensión, albuminuria, edema, etc., antes de la gravidez o en las primeras 20 semanas, el sedimento urinario (especialmente hematuria), el fondo de ojo (esclerosis arteriolar, hemorragias y exudados antiguos), el agrandamiento cardíaco radiográfico, la isquemia miocárdica difusa con hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda en el electrocardiograma, y la urea, nitrógeno ureico y creatinina en sangre elevados sugieren enfermedad renal. En caso contrario, se ha de pensar en una preeclampsia. Los síntomas de ambas enfermedades pueden superponerse.
Cuando una función renal reducida se acompaña de hipertensión y proteinuria incrementada y esto ocurre durante la gestación, usualmente se diagnostica una enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo (EHIE), pero un aumento en la presión glomerular puede causar un hallazgo similar. Los signos clínicos de la preeclampsia (excitabilidad del sistema nervioso central, anomalías visuales y trombocitopenia) en algunas ocasiones ayudan a diferenciar si tal trastorno está presente.
4.1. PRONÓSTICO.
Efecto del embarazo sobre la nefropatía. Depende del grado de evolución de la enfermedad. Si la nefropatía ha curado sin secuelas, o si es leve, el embarazo no la modifica. A medida que aquélla se agrava, en particular la insuficiencia renal, el embarazo favorece su descompensación y acorta la sobrevida posparto de la madre.
El efecto perjudicial del embarazo se debería a la sobrecarga funcional del riñón.
Efecto de la nefropatía sobre el proceso reproductivo. Esterilidad. El pronóstico del embarazo es peor cuanto más grave es la nefropatía. Aumentan los abortos, los partos prematuros, las muertes fetales y neonatales, los recién nacidos de bajo peso, la preeclamsia-eclampsia, las hemorragias cerebrales y los desprendimientos prematuros de la placenta normalmente insertada.
4.2. TRATAMIENTO.
Depende del grado de insuficiencia renal, del fondo de ojo, de la hipertensión y de la edad del embarazo.
Se proscribirá el embarazo hasta dos años después del diagnóstico de la nefropatía. Si ésta fuera leve, el embarazo continuará con tratamiento sintomático. En los casos de mayor gravedad puede ser necesaria la indicación de interrumpir la gravidez.
En mujeres con una enfermedad renal, la presión sanguínea debe mantenerse en 120/80 mmHg o menos durante toda la gravidez. Por su parte, la recolección de orina de 24 horas, para la realización de pruebas de funcionamiento renal, deberá obtenerse en forma seriada durante todo el embarazo. Asimismo, la dieta deberá contener de 55 a 60 gramos de proteínas diarias.
Aunque los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (ECA) disminuyen la presión glomerular y pueden ser los agentes antihipertensivos de elección en pacientes con enfermedad renal, es factible que incrementen el riesgo de muerte fetal, por lo cual están contraindicados.
A pesar del potencial que el embarazo tiene para empeorar la función renal, la oportunidad de gestación en mujeres con nefropatía es excelente, esto es particularmente cierto si las únicas manifestaciones son la proteinuria sin hipertensión y la función renal disminuida, ya presentes antes del embarazo.
CONCLUSIÓN
Como futuros profesionales de la salud humana sabemos que el embarazo es un proceso fisiológico, para el cual debemos estar preparados y que este se mantenga así y también somos consisten que existen patologías que lo complican o que ya están presentes en la mujer antes de que se embarace.
El Riñón puede sufrir afecciones que complican el estado de gravidez en la mujer. Estas patologías se diagnostican muy escasas veces, la mayoría de los casos son interpretados como preeclampsia de ahí la importancia de un conocimiento básico para la identificación de las afecciones renales y brindar una mejor atención al binomio madre-hijo.
Una de las importancias de esta revisión bibliográfica es adquirir conocimientos sabiendo que las mujeres con estos trastornos logren embarazos sin secuelas severas, y quitar el dogma que algunos manejan que el embarazo está contraindicado en la mujer con enfermedad renal.
BIBLIOGRAFÍA
- Obstetricia, Schwarcz. Quinta Edición. Tercera reimpresión, 1997. pág. 330 – 335.
- Willams obstetricia, 20a Edición, 1998 pág.: 1048-1060.
- Nefropatía y Embarazo. Dr. Francisco Figueroa Gineco-obstetricia.
- Gine web- obstetra.
- w.w.w. Ministerio de salud público gov.cu
DEDICATORIA
«A Dios que me ha dado todo lo que soy. Me dio unos padres maravillosos, con su amor es suficiente para vencer obstáculos, y lograr cumplir mis sueños.»
AGRADECIMIENTO
Mi Reconocimiento y gratitud.
- A la Unidad Académica de Medicina y Ciencias de la Salud y a sus maestros por haberme recibido en sus aulas y haber hecho de mí un profesional.
- A mis padres por su constante apoyo, amor y comprensión que me supieron prodigar a cada instante.
- A mis Amigos y compañeros que juntos hemos pasado las dificultades y gratitudes que conlleva conseguir un título universitario.
Monografía Previa a la Obtención del Título de DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA.
