2.1.3. MANEJO.
En el cuadro 1-2 se presenta un esquema para el manejo de la mujer embarazada con pielonefritis aguda. La hidratación intravenosa para asegurar un volumen urinario adecuado es esencial. Dado que el 5% de estas mujeres tienen bacteriemia, deben ser observadas cuidadosamente durante el primer día de tratamiento o más para detectar síntomas de shock por endotoxinas o sus secuelas. Se monitorea en forma minuciosa el volumen urinario, la presión arterial y la temperatura. Debe tratarse la fiebre alta.
Cuadro 1-2. Manejo de la mujer embarazada con una pielonefritis aguda.
Estas infecciones severas en general responden rápidamente a la hidratación intravenosa y al tratamiento antimicrobiano. La elección del fármaco es empírica y la ampicilina, una cefalosporina o una penicilina de amplio especto son satisfactorias (Cox y Cunningham). La resistencia de E. coli a la ampicilina se ha vuelto común. En una revisión reciente de los cultivos de orina de 130 mujeres internadas en el Parkland Hospital por una pielonefritis anteparto sólo la mitad de las cepas de E. coli fueron sensibles a la ampicilina pero el 90% resultó sensible a la cefazolina (Horsager y Cox,). Por estos motivos muchos colegas prefieren administrar gentamicina u otro aminoglucósido con la ampicilina. Las determinaciones seriadas de la creatinina sérica son importantes si se administran fármacos nefrotóxicos. Finalmente, algunos investigadores prefieren una cefalosporina o una penicilina de amplio espectro, que han demostrado ser eficaces en el 95% de las mujeres infectadas (Cox y Conningham, Dunlow y Duff, Sánchez-Ramos y col., 1999).
La mayor parte de los síntomas clínicos se resuelven durante los 2 primeros días de tratamiento. Dado que los cambios inducidos por el embarazo en las vías urinarias persisten, es posible la reinfección.
2.1.4 MANEJO DE LAS PACIENTES QUE NO RESPONDEN.
Si no hay una mejoría clínica obvia en 48 a 72 horas la mujer debe ser evaluada por una posible obstrucción urinaria. Se realiza una investigación para detectar una distensión ureteral o pielocalicial anormal. En muchos casos esto es causado por cálculos, pero algunas mujeres con una infección persistente tienen secuelas severas sin ninguna evidencia de obstrucción. La mayoría de los investigadores prefieren la ecografía renal para detectar lesiones subyacentes, pero su sensibilidad está disminuida durante el embarazo y es posible que no se visualicen los cálculos (Maikranz y col.). Es probable que se vea una dilatación pielocalicial, cálculos urinarios y posiblemente un absceso o un flemón intrarrenal o perinéfrico. La ecografía no siempre resulta exitosa en la localización de estas lesiones y por lo tanto un examen negativo no debe conducir a la terminación de la evaluación en una mujer con sepsis urinaria persistente.
En algunos casos está indicada una radiografía simple de abdomen porque casi el 90% de los cálculos renales son radiopacos. Los posibles beneficios superan en mucho el mínimo riesgo fetal por la irradiación. Si la radiografía resulta negativa se aconseja una pielografía intravenosa, modificada.
Pielografía ascendente tres meses después del parto, mostrando gran destrucción del sistema de cálices derechos debido a infección asintomática de larga duración. La paciente, una multípara, padeció de bacteriuría asintomática durante el embarazo. No existieron antecedentes.
2.2. PIELONEFRITIS CRÓNICA
La pielonefritis aguda puede pasar a la cronicidad, pese al correcto tratamiento, por causa de infecciones de gran virulencia o por su implantación en riñones vitalmente disminuidos por lesiones, malformaciones u obstrucción de árbol urinario. Pero no hay que, a menudo, es el tratamiento incorrecto el que lleva al proceso a la cronicidad.
2.2.1. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Microscópicamente los riñones presentan superficie irregular, con cicatrices blanquecinas, adherencia y engrosamiento de la cápsula y alteraciones y deformaciones pielocaliciales y ureterales. Al corte se observan zonas de esclerosis asimétricas, que a veces predominan en la cortical y otras en la medular, uni o bilaterales.
Al examen microscópico se encuentran zonas de esclerosis cicatrizal combinadas con otras de infiltración histiolinfocitaria, radiadas de acuerdo con el sistema linfático; por último, zonas de parénquina completamente normal.
Los túbulos muestran atrofia celular, necrosis y dilatación; su luz se halla ocupada por elementos celulares de distintas clases o por una masa protéica- «túbulos coloides»-. Los glomérulos son más resistentes a la agresión; en su periferia se observa un infiltrado periglomerular.
2.2.2. DIAGNÓSTICO.
Si hay antecedentes de pielonefritis aguda, la orientación es fácil; pero a menudo no los hay, ya sea porque aquella fue de escasa intensidad, trascurrió con otro diagnóstico o desde su comienzo se trataba de una forma crónica.
Con frecuencia sólo se manifiesta por signos poco definidos: debilidad general, trastornos gastrointestinales, febrícula, escalofríos, manifestaciones nerviosas, dolores lumbares, hipertensión o escasas manifestaciones del tacto urinario inferior, con ligera disuria y polaquiuria.
Los exámenes complementarios servirán para confirmar la sospecha de enfermedad renal. El urocultivo es un elemento de gran importancia. En las formas subagudas y crónicas en actividad suelen observarse células centelleantes, constituidas por leucocitos degenerados con pequeñas granulaciones dotadas de movimientos brownianos. Su presencia ayuda al diagnóstico. Se pueden encontrar todos los grados de modificación de las pruebas funcionales, según la magnitud del compromiso renal.
2.2.3 EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES.
El proceso infeccioso puede provocar la atrofia tubular y glomerular para llegar, en la etapa final, a la insuficiencia renal y la uremia.
2.2.4 TRATAMIENTO.
Debe ser encarado por un clínico nefrólogo y se orientará hacia la utilización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos menos nocivos para la prosecución de la gestación así como menos tóxicos para el feto.
Pielografía ascendente realizada en el 8vo mes de embarazo. Esta multípara sufrió pionefrosis, así como hidronefrosis del embarazo. La pelvis renal y uréter tenían una capacidad de 85 cm.
2.3 NEFROLITIASIS.
Los cálculos urinarios son más comunes en los hombres que en las mujeres y la edad promedio de aparición es durante la tercera década de la vida. Las sales de calcio constituyen aproximadamente el 75% de los cálculos renales y en la mitad de éstos una hipercalciuria idiopática es la causa predisponerte más común (Coe y Favus). Los cálculos de estruvita se asocian con infección y a menudo se cultiva Proteus de la orina. Los cálculos de ácido úrico son todavía menos comunes. Los cálculos de oxalato de calcio son los más frecuentes durante el embarazo (Maikranz y col.).
2.3.1. ENFERMEDAD LITIÁSICA DURANTE EL EMBARAZO.
Debido a su predilección por los hombres y los pacientes de edad avanzada, la litiasis renal y ureteral es una complicación relativamente rara del embarazo. A partir de su revisión de 14 series, Hendricks y col. (1991) citan una incidencia de alrededor de 1 cada 2.000 embarazos. Dado que el embarazo crea algunos de los requisitos cardinales para la formación de cálculos – estasis urinaria e infecciones – cabría esperar una incidencia más elevada si no fuera por la duración relativamente breve de la gestación.
Las mujeres embarazadas tienen menos síntomas y eliminan los cálculos en forma más eficaz, supuestamente debido a la dilatación de las vías urinarias. Hendricks y col. Informaron sus observaciones en 15 mujeres embarazadas en quienes el síntoma de presentación más común fue una infección (60%), mientras que el dolor en los flancos y el abdomen (27%) y la hematuria (13%) fueron menos frecuentes. Para aprovechar este fenómeno Mikkelsen y col.) trataron a 24 hombres y mujeres no embarazadas que tenían una enfermedad litiásica con hidroxiprogestrerona. En 4 a 6 semanas el 60% de los cálculos habían sido eliminados en forma espontánea, una tasa mucho mayor que en otros controles.
Si bien las mujeres que han tenido cálculos renales con anterioridad están expuestas al riesgo de presentarlos nuevamente, Maikranz y col. no hallaron ninguna evidencia de que el embarazo aumente este riesgo. Más aun, la enfermedad litiásica no parece tener efectos adversos sobre el resultado del embarazo excepto por una mayor frecuencia de infecciones urinarias. Si bien los cálculos urinarios rara vez causan una obstrucción sintomática severa durante el embarazo, una pielonefritis persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado debe llevar a la búsqueda de una obstrucción renal, al cual casi siempre se debe a una nefrolitiasis.
2.3.2 DIAGNÓSTICO Y MANEJO.
La ecografía en general es útil para confirmar la sospecha de cálculos renales, pero la hidronefrosis del embarazo a menudo oscurece esos hallazgos. Hendricks y col. pudieron visualizar los cálculos en las dos terceras partes de las mujeres embarazadas afectadas.
No obstante, si hay una dilatación anormal sin visualización de cálculos pueden sacarse radiografías. Se identifican cálculos en muchas mujeres por medio de una radiografía limitada y cuidadosamente realizada con sustancia de contraste o sin ésta.
