Localización anatómica de una hernia de disco
La protrusión sigue generalmente una dirección posteroexterna, pero puede presentarse también la hernia central, que produce síntomas de compresión de la medula espinal (2).
…Hacemos notar que las hernias centrales y paracentrales (raras) comprimen la cola de caballo; las laterales, las raíces; las funiculares, las raíces o el nervio raquídeo (1).
Figuras de Ramos – Vertis (1)
Frecuencia de aparición
El dolor bajo de espalda es una entidad frecuente. Un porcentaje que va del 50 al 80% de la población sufre al menos un episodio de dolor a lo largo de su vida impidiendo temporalmente la realización de sus actividades (5).
El 80% o más de las lumbociáticas se deben a la hernia de disco del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares… (4).
Influencia de la edad en el proceso degenerativo del disco intervertebral
… comienzo agudo o subagudo, a menudo en la 4ta o 5ta década de la vida (6).
La enfermedad degenerativa de la columna cervical y lumbar aumenta en frecuencia con la edad, por la edad de 60 años… (8).
En el recién nacido, los discos poseen aproximadamente 80% de agua. Después de los 20 años de edad, se suspende el riego sanguíneo y, con el aumento de la edad, se advierte deshidratación lenta… En estado normal los discos pulposos son insensibles, pero, al ocurrir las modificaciones del envejecimiento, se tornan sensibles y dolorosos (3).
A partir de la segunda y tercera década de vida se inicia la fisuración del anillo fibroso que se acentúa entre os 30 y 50 años, idénticas alteraciones ocurren en el núcleo pulposo que conducen a su desintegración y migración.
Calambres o espasmos musculares
En el caso del calambre muscular, o espasmo muscular, se trata de una reacción del músculo frente a una lesión tisular y frente al dolor que ello comporta. El organismo intenta hacer que la región sea más rígida, para así inmovilizarla y protegerla de nuevas lesiones. Los músculos espásticos producen ácido láctico, que no puede ser retirado ya que la irrigación está afectada por el espasmo. El ácido láctico aumenta el dolor, lo cual, a su vez lleva a un aumento de la lesión, creándose un círculo vicioso.
La circulación en el músculo espástico puede mejorar gracias al masaje. Al mismo tiempo se producen estímulos opuestos que reprimen la sensación de dolor en el cerebro. Tanto los tratamientos con calor como con frío tienen efectos relajantes, aunque a través de distintos mecanismos (15).
Tratamiento
La administración de analgésicos, antiinflamatorios y/o corticoides a pequeñas dosis, asociados a la kinesiterapia y fisioterapia, será de utilidad en estadíos de comienzo en los que no existe compromiso neurológico importante (4).
Ha pasado un poco el entusiasmo de la operación sistemática a la menor duda, buscando extirpar la hernia (1).
Ante el dolor agudo debe darse preferencia al tratamiento de reposo y calor que a la fisioterapia (6).
Los componentes patogénicos (deformación y modificación transitoria o hipermovilidad), pueden ser suprimidos únicamente mediante ejercicios isométricos de fortificación muscular, collares, o dado el caso, operaciones de fusión. Las férulas o collares cervicales deben colocarse en una posición levemente cifótica ya que, de esta manera, se alcanza una mayor separación de los agujeros de conjunción… este tratamiento ortopédico tiene no sólo un efecto de inmovilización, sino también de descarga… El tratamiento fisioterápico en la región de la columna cervical debe realizarse únicamente en forma manual (6).
Respecto a las indicaciones quirúrgicas, la concepción, en el caso de los trastornos cervicales, es más uniforme que cuando se trata de hernias de disco lumbares. Se considera, que las medidas conservadoras de acuerdo con las grandes estadísticas presentan un buen resultado en el 80% de los casos (6).
… en lo que se refiere a la rehabilitación, el médico debe hacer lo más posible para evitar que se agregue incapacidad residual, que puede resultar del tratamiento mismo o del efecto perjudicial de la inmovilización prolongada y la atrofia por falta de uso de tejidos que escaparon a la lesión (3).
… Puede ser útil la fisioterapia, en las modalidades de calor superficial y movimientos suaves sin soportar peso (3).
Únicamente mediante la desaparición del dolor, el estímulo de la irrigación y la distensión de la musculatura se brindan al disco la posibilidad de retomar su posición normal. Por lo tanto, recién en el curso de algunos días puede… comenzando una movilización muy cuidadosa a fin de relajar y ejercitar la columna vertebral (6).
Tan pronto como el enfermo lo tolere, se comenzarán ejercicios activos de los músculos glúteos, abdominales y de la espalda. Los ejercicios de estiramiento sin soportar peso con el enfermo en la cama en ocasiones son eficaces para aliviar la tensión dependiente del espasmo (3).
En el marco de las medidas de movilización con ejercicios gimnásticos destinados a fortalecer el corsé muscular puede ser de utilidad un vendaje elástico, según Krämer en 1978 (6).
El ejercicio en un tanque terapéutico con el agua a 37,8°C a menudo va seguido de rápida mejoría en la movilidad. De vez en cuando caminar en la parte profunda de la piscina terapéutica restablece la coordinación y la elasticidad de los músculos (3).
Fisioterapia, solo ejercicios o una combinación con otros tratamientos es lo que se prescribe para dolor bajo de espalda (12).
Tratamiento fisioterápico postoperatorio
Hernias cervicales… Ejercicios estáticos del cuello, particularmente para los extensores del cuello. Se practican a continuación, ejercicios activos del cuello y del hombro cuando se extraen los puntos de sutura… Toda debilidad se reeduca por las técnicas de facilitación… Ejercicios de respiración y de la tos. El paciente realiza cada hora sus ejercicios de respiración.
Hernia discal lumbar… tratamiento conservador… tratamiento postoperatorio… fisioterapia… ejercicios de respiración y de la tos … del pie y movimientos de la rodilla… movimientos de la cadera, con un pequeño grado de flexión y extensión, se empiezan hacia el segundo día… contracciones abdominales estáticas… abducción de la cadera y aumento del grado de flexión con extensión más allá de la línea media y elevación de la pierna extendida… cuarto día se empiezan generalmente las contracciones estáticas de los músculos extensores de la espalda… la extensión activa comienza generalmente hacía en quinto día, aumentándose gradualmente la potencia de los ejercicios… la reeducación postural en decúbito progresa hasta la reeducación postural en bipedestación … se le enseña al paciente a colocarse de lado, hacia el borde de la cama, colocar sus pies fuera del borde y entonces sentarse manteniendo su espalda enderezada (2).
Posibles tratamientos aconsejados por médicos
Medicación: Antiinflamatorios – Calmantes. Son según los alumnos una solución momentánea pero efectiva en algunas circunstancias y/o personas.
Fisioterapia: Calor, masajes (hablan algunos alumnos de brusquedad en el trato, y otros refieren marcadas mejorías pero momentáneas), ejercicio inducido por el terapeuta y/o realizado activamente por el paciente.
Acupuntura: Según el Dr. Stefán es una buena alternativa que cobra auge entre estos pacientes.
Tracciones vertebrales: El paciente debe colocarse un corsé de cuero, a la altura de la cadera, y es estirado por una máquina. Muchos alumnos refieren incomodidad y dolor, otros alivio y bienestar.
Kinesiterapia: La recomienda el Dr. Valent a sus pacientes pero será realizado bajo la tutela de los alumnos aprobados del curso «Reeducación de Columna Vertebral». Desconozco si otros médicos la prescriben aquí en Mendoza.
Hidroterapia: Consiste en baños de inmersión prolongados en piletas con temperaturas de agua de más de 32º C. A lo que el Lic. En kinesiología Marcelo explica que no es conveniente porque produce vasodilatación con consecuente relajación y alivio, pero al salir del agua se produce una vasoconstricción que produce dolor y mayor tensión.
Natación terapéutica: Con una temperatura de no más de 31ºC en invierno y 27ºC en verano, y por medio de los estilos de natación o ejercicios similares con adaptaciones (tanto en la forma del movimiento como en la utilización de materiales) según la patología a la que nos enfrentamos, el objetivo es liberar de la acción de la gravedad, relajar, flexibilizar y fortalecer la columna vertebral. Es un tratamiento de larga duración, que requiere como mínimo para obtener resultados 4 meses de trabajo, en lo que está implicado el alumno pues debe asistir con regularidad a 3 clases semanales de una hora cada vez.
Datos del Congreso de Actividad Física, Fitness y Salud del año 1994 en el capítulo de dolor de espalda.
La actividad física estira las vértebras y los discos, como ha sido demostrado en estudios de cadáveres (12).
En un estudio de 86 cadáveres, encontraron que la degeneración simétrica de los discos fueron asociados con trabajos sedentarios… La degeneración en el estilo de vida sedentario se puede ver en la delgadez de la nutrición del disco que depende del movimiento (12).
Kalimo, Rantanen, Viljanen y Einola revisaron estudios en músculos lumbares y encontraron una atrofia selectiva de las fibras musculares que no tienen actividad, no solo en pacientes sedentarios. En ambos casos la composición de las fibras y el grado de atrofia son influenciables en personas susceptibles al dolor bajo de espalda (12).
Gordon hipotetiza que el dolor bajo de espalda de la vida sedentaria de los países industrializados crean un gran cambio comenzando en los músculos, que últimamente causan interferencia con la adaptación y la estructura dinámica del tejido conectivo. Hueso, cartílago, ligamentos y tendones (12).
Durante los últimos años la información sobre ejercicios para la columna se ha visto incrementado en resultados y pruebas controladas clínicamente que han demostrado su eficacia (12).
En una persona que acuse un dolor bajo de espalda los ejercicios han demostrado ser un tratamiento efectivo (100). Mientras que el descanso en una cama por más de 2 días incrementa el riesgo de hacerlo crónico (29). Los pacientes con hernias de disco agudo también deben realiza un programa de ejercicios. Según parece los ejercicios pueden ser más efectivos que una cirugía (75, 121). (ref. 12).
En un estudio que realizaron Manniche, Hesselsee, Christensen y Lundberg parece ser que una alta dosis de ejercicios por un periodo largo de tiempo provoca un resultado positivo para el tratamiento en pacientes crónicos de dolor bajo de espalda (12).
Con un programa de ejercicios realizados 2 veces por semana y por un período entre 1 a 3 meses recién podría llegar a notarse una diferencia (12).
Los ejercicios de flexiones pueden ser efectivos en enfermos crónicos de dolor lumbar así como los ejercicios de extensión han probado ser efectivos (12).
En pacientes con dolor lumbar crónico, el recorrido que se produce en la cadera con ejercicios de flexión y extensión produce una correlación inversa con el dolor, pero cuando hay hiperflexión puede indicar un factor de riesgo para los dolores lumbares, cosa que no fue observada por Battie-Bigops-Sheehy y Worthly (12).
Un programa de entrenamiento físico dirigido hacia trabajos de levantamientos de pesos normales puede ser una herramienta de control para evitar lesiones de espalda. Además Graves y otros encontró que una frecuencia de entrenamiento de una vez por semana incrementaba la fuerza de los extensores lumbares aún más. La posibilidad de un trabajador de mantener o seguir teniendo una lesión de espalda o musculoesquelético incrementaba cuando los requerimientos de levantamiento en el trabajo se acercaba o excedía la capacidad de fuerza demostrada por ese individuo en una simulación isométrica de ese trabajo (12).
Algunos estudios indican que la fuerza muscular de espalda y abdominal está reducida en las personas con dolor lumbar. Sin embargo esta posición puede indicar primariamente que el dolor de espalda es responsable por la fuerza muscular reducida. La resistencia isométrica en los extensores de espalda puede ser reducida en personas con dolor lumbar (12).
Los estudios de Cady y otros mantienen la hipótesis que el mayor fitness cardiovascular está asociado con menos problemas de espalda en el trabajo de bomberos (12).
