Prótesis de desarticulación de la rodilla
Se usan tres tipos de procedimientos quirúrgicos para las amputaciones, en la proximidad de la articulación de la rodilla. Son las amputaciones tenoplásticas (Kirk, Callender, etc.) en las cuales el extremo seccionado del fémur se cubre con el tendón del cuadriceps; la amputación osteoplástica (Gritti-Stokes) que lleva consigo la artrodesis de la rótula al extremo seccionado del fémur, y la verdadera desarticulación o amputación a través de la rodilla, que es la más simple y menos traumática de las tres y la única que conserva la epzfisis femoral distal. Con estos procedimientos quirúrgicos, el paciente queda con un largo segmento de muslo, con capacidad de apoyo en el extremo, y una forma dista1 bulbosa que sirve para la suspensión y control rotatorio de la prótesis.
Además de la importante ventaja de la transmisión del peso a través del fémur, que elimina la necesidad del apoyo isquio-glúteo, las consideraciones biomecánicas relativas a las prótesis para amputaciones a través de la rodilla, son similares a las de por encima de la rodilla. Durante la primera parte de la fase de apoyo, la estabilidad de la rodilla se obtiene por la acción de los extensores de la cadera y el alineamiento de la prótesis con el eje de la rodilla posterior a la vertical, mientras que en la fase de apoyo medio, la estabilidad mediolateral la proporcionan los abductores de la cadera y la pared lateral del encaje. En ambos casos, hay una reducción de las presiones de contacto entre el encaje y el muñón, debido a la longitud del hueso y la mayor área de presiones.
La fase de balanceo necesita una buena suspensión de la prótesis y el control del movimiento de la pantorrilla. En contraste con el amputado por encima de la rodilla, tiene muy poca necesidad de un aparato de suspensión, como succión, vendaje Silesiano o cinturón pélvico. Más bien, la retención del encaje en el muslo se lleva a adaptación y fijación alrededor del extremo del muñón. De todas formas, esto resulta una tesis.
En las prótesis antiguas, este problema se solucionaba haciendo un encaje de cuero con una abertura anterior con cordones o cierres (figura 5). Sin embargo al ponerse y quitarse el encaje, era incómodo y se tardaba mucho tiempo, el cuero no era higiénico y duraba menos que el plástico o la madera.
Recientemente, se han construido algunos encajes de poliéster laminado. Para los pacientes que tienen muy bulboso el extremo del muñón, se construye una ventana en el encaje de plástico que permita el paso del extremo voluminoso Prótesis con desarticulaciones de la rodilla del muñón por la zona más estrecha con cuero moldeado.
Ya sea la prótesis con ventana 0 no, el encaje debe tener una forma cuadrilateral en la parte proximal para dificultar la rotación. Ya que el amputado por desarticulación de la rodilla puede transmitir el peso a través del fémur, el encaje no necesita llegar al isquión ni tampoco tanta flexión inicial como el amputado por encima de la rodilla.
Para controlar el movimiento de la pantorrilla durante la fase de balanceo, las prótesis antiguas llevaban barras a los lados, con articulación de la rodilla de eje sencillo y ayuda a la extensión, o una pieza de rodilla convencional debajo del encaje. Con la primera solución se nota la falta de un mecanismo de control de fricción para suavizar el balanceo de la pantorrilla protésica, mientras que con la última hay la desventaja de un desplazamiento dista1 del centro de la rodilla que produce una marcha asimétrica. Además, al sentarse sobresale demasiado la rodilla, y siendo la pantorrilla más corta, no permite que el pie llegue al suelo.
Para resolver estos problemas, se utilizan mecanismos de control hidráulico o neumáticos, por medio de un pequeño cilindro que consigue un control excelente de la fase de balanceo y una variación de la cadencia, y que sin interferir en la posición del eje de la rodilla, se aloja dentro de la pantorrilla y, se sujeta por el otro extremo al encaje (figura 6a).
Uno de estos modelos lleva incorporado un juego de cuatro barras policéntricas para mejorar la estabilidad de la rodilla, montado en una pantorrilla endoesquelética con todo el sistema metido en una cubierta cosmética blanda (figura 6b).
Con estos nuevos componentes y las técnicas de adaptación del encaje, las capacidades funcionales, comodidad, cosmética y gasto de energía del amputado con una desarticulación de rodilla, son considerablemente superiores a las de un amputado por encima de la rodilla de similares condiciones físicas y edad.
Prótesis bilaterales
El amputado bilateral más frecuente es una persona de edad avanzada, que sufre una amputación por enfermedad vascular y después de un período de tiempo variable, necesita la amputación del otro miembro opuesto. Si el individuo se adapta y usa la prótesis antes de la segunda amputación, la adaptación a la amputación bilateral será mucho más fácil que la de un paciente sin experiencia protésica previa.
El diseño de la prótesis es esencialmente el mismo que para los amputados unilaterales. Sin embargo, como el uso de los miembros artificiales supone un gran gasto de energía, las prótesis deben ser lo más ligeras que sea posible, sin comprometer la integridad estructural. Se debe tener especial cuidado en evitar que las superficies mediales golpeen una contra la otra durante la marcha, ya que esto produciría inestabilidad y un desgaste excesivo de la ropa y las prótesis. Muchos amputados bilaterales usan uno o dos bastones o muletas, para ampliar la base de apoyo y para aumentar la fuerza en el despegue del talón.
Cualquiera que sea la etiología de la amputación, el principal problema protésico es la estabilidad. El amputado bilateral por encima de la rodilla desarrolla a menudo contracturas de las caderas en flexión y abducción, agravadas por una prolongada posición de sentado, que disminuyen la estabilidad.
La mayoría de estos amputados van mejor con dos unidades de eje sencillo de fricción constante, con ayudas a la extensión. Estas prótesis fuertes, pero ligeras de peso, dan una buena estabilidad, estando bien alineadas con los ejes de la rodilla posteriores a la línea trocánter-tobillo, disminuyendo la flexión inadvertida de la rodilla. Los pacientes más débiles, en lugar de un mecanismo convencional, pueden llevar una pieza de rodilla con cierre manual, de freno activado por carga del peso. Sin embargo, la adaptación de estas unidades en amputados bilaterales, hace que la marcha se haga más difícil, tanto a nivel como en superficies inclinadas. Generalmente, no están indicadas las piezas de rodilla de control fluido, pues los amputados bilaterales mantienen una cadencia de marcha relativamente constante. Sin embargo, un número limitado de amputados suficientemente ágiles, consiguen una mejora del control de la fase de balanceo con estas unidades, y se benefician también de la estabilidad de la fase de apoyo controlada hidráulicamente.
Los pacientes pueden llevar cualquiera de los dos tipos de pies, SACH o eje sencillo de pie-tobillo. Este último ofrece la importante ventaja de su ajuste y con ello puede obtener un grado más preciso del movimiento del tobillo.
A los pacientes débiles, una base un poco más ancha les ayuda a evitar la pérdida del equilibrio mediolateral durante la marcha, permitiendo al amputado caer sobre el miembro opuesto y proporcionando así una oportunidad para recuperar el equilibrio. Para los pacientes que usan prótesis sólo para estar de pie y para moverse dentro de la casa es todavía más útil que tengan una base de apoyo más ancha.
También se construyen prótesis 5-7 cm. más cortas que la longitud del miembro antes de la amputación con objeto de bajar el centro de gravedad del paciente, haciendo que sea más fácil mantener el equilibrio. Las prótesis de pilones, que consisten en encajes cuadrilaterales de contacto total, sujetos por pletinas a bases metálicas en arco ligero, que sobresalen posteriormente para prevenir la caída hacia atrás.
Sean las prótesis con toda la longitud o pilones, los encajes normalmente están suspendidos por succión parcial y un cinturón pélvico con articulación de cadera.
La marcada reducción de altura que proporcionan los pilones (un adulto puede disminuir alrededor de 30 cm.) y la ausencia de articulación de rodilla, hacen que tengan mucha estabilidad, pero la apariencia externa no es buena.
El amputado anda como un pato, girando el tronco al avanzar cada pierna.
Algunos amputados llevan pilones en casa, dado el gran esfuerzo que exigen las prótesis más largas. El uso de pilones durante el entrenamiento permite estudiar la conveniencia de prescribir prótesis más largas, cmm. Lejas y articuladas.
Se pueden usar con el mismo propósito prótesis temporales, con pantorrillas endoesqueléticas y ajustables en altura. La longitud de la pantorrilla se aumenta gradualmente a medida que el paciente gana estabilidad.
Estas prótesis son más cosméticas que los pilones convencionales, pero carecen de la estabilidad antero-posterior que proporciona la base metálica en forma de arco. Los amputados por encima de la rodilla bilaterales, están bastante limitados en las actividades funcionales, en particular subiendo cuestas, a causa de la falta de su rodilla anatómica para alzar el cuerpo y controlar el descenso. Algunos de estos amputados adaptados a rodillas articuladas, son capaces de sujetarse con fuerza suficiente a una barandilla y trasladarse de un escalón a otro. En los casos en que no se puede practicar una marcha continua, el mejor medio para moverse es una silla de ruedas con las posteriores desplazadas para evitar la caída hacia atrás.
Amputados bilaterales por encima y por debajo de la rodilla Los componentes protésicos y las formas de suspensión de estos amputados están determinados por la longitud y condiciones generales de cada amputación. A estos pacientes se les pueden poner pantorrillas hasta 5 cm.
Al bajar y subir escaleras y en los bordillos y cuestas, el amputado usa la pierna con rodilla intacta para elevar y descender el peso del cuerpo* Esto lo lleva a cabo con la prótesis por debajo de la rodilla durante la subida, y con la prótesis por encima de la rodilla durante el descenso.
Amputados bilaterales por debajo de la rodilla Los amputados de este tipo deben adaptarse a la prótesis PTB usando un sistema de suspensión apropiado a la longitud y características de cada muñón de amputación. Las prótesis deben hacerse 2,5 cm. más cortas que la longitud de la pierna antes de amputar, para que tengan mayor estabilidad.
El pie SACH que se usa normalmente, debe tener el talón ligeramente más duro, para protegerlo de las caídas hacia atrás. Si se usan montajes pietobillo con eje sencillo, la goma que limita la flexión plantar debe tener cierta mayor resistencia por la misma razón.
Los amputados bilaterales por debajo de la rodilla, normalmente pueden andar, subir y bajar escaleras y bordillos satisfactoriamente, pero un poco más despacio que los no amputados. Estos pacientes pueden tener contracturas en flexión de la rodilla, así como de la cadera, que compromete su estabilidad. Por ello se deben tomar medidas preventivas para evitar el desarrollo de tales contracturas.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA AMPUTACIÓN
A. Capacidades Físicas
1. Limitaciones funcionales
Aunque las satisfacciones psicológicas que acompañan a la actividad física no han sido estudiadas muy a fondo, está claro que hay una inclinación congénita a usar los recursos propios. Esto se hace evidente en la determinación de los niños para andar, gatear y manipular objetos sin aprendizaje.
La participación espontánea de los niños y adultos en una variedad de actividades físicas, es el ejemplo más claro de esta necesidad. Aunque tenemos alguna dificultad en definir con precisión la naturaleza de esta inclinación a una actividad física, está perfectamente claro que hay necesidades psicológicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la amputación estas satisfacciones se limitan. Además de los placeres que están directamente relacionados con el uso de las facultades físicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras satisfacciones que sólo se pueden realizar a través del uso de la función ambulatoria o prensil como un escalón previo. En este último caso, estos placeres no crecen con la actividad física sino por los resultados de esta aplicación, como subir al palco de un teatro, agarrar una bebida o hacer una excursión a un sitio deseado pero algunas veces inaccesible.
En relación con los trabajos físicos, tanto la satisfacción directa que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las alternativas abiertas al amputado son:
a) evitar la ejecución de la tarea
b) compensar la pérdida con el uso de la extremidad restante
c) ejecutar la función reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situación a la cual se ha enfrentado, el amputado puede utilizar las tres alternativas como solución en algunos casos. Pero sin que importe la alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos físicos sin restricción ni limitación, podrá ejecutarlos sólo parcialmente.
Es importante notar que, por lo general, la prótesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la prótesis de la extremidad superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulación es esencialmente una actividad cíclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La función de la extremidad superior es considerablemente más variada y compleja, y casi siempre lleva consigo un movimiento en tres planos, lo cual hace que el problema de la duplicidad sea mucho más complicado. Por esto, se puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con más frecuencia en gente joven que tiene la adaptabilidad física y psicológica necesaria para aprender el uso de una prótesis de extremidad superior.
2. Fracasos funcionales
Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un error jugando a la pelota o el fracaso en el trabajo o los negocios son objeto de crítica por parte de la sociedad.
De todas formas, el uso de un aparato protésico implica inevitablemente un mayor número de fracasos en la función física, así como el desarrollo de tres hechos que están fuera del control consciente del amputado.
Pensando que la prótesis es una simple máquina,
a) cualquier fallo en el diseño y construcción de sus partes y/o en la adaptación en el amputado pueden causar fallos en la función
b) aunque el miembro artificial está perfectamente controlado por el amputado, puede fallar en proporcionar una adecuada función
c) el nuevo amputado no ha desarrollado un nivel suficiente de coordinación muscular para mantener un control consistente del miembro.
A la vista de estas consideraciones, el amputado, especialmente el nuevo, debe aceptar que en un número razonable de veces se caiga mientras está andando o falle en el simple acto de agarrar algo con la mano artificial y que se le caiga. Estos fallos en las funciones elementales y esenciales son fuente de inquietud y confusión para el individuo a causa de las consecuencias sociales y físicas. Aunque el individuo esté muy experimentado en el uso del aparato artificial, siempre existe la posibilidad de fallo. Dependiendo de la necesidad del individuo en presentar una apariencia de perfección a otras personas y a sí mismo, la ansiedad que acarrea un fallo en público tiende a inhibir el uso del aparato.
B. Comodidad
1. Dolor relacionado con la prótesis
2. Sensaciones fantasma y dolor
3. Cansancio
c. Apariencia
1. Consideraciones visuales
2. Consideraciones auditivas
D. Factores vocacionales y económicos
E. Consideraciones sociales
