AMPUTACONES DEL ÁREA SUPRACONDILEA
- Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del diámetro del brazo a este nivel.
- Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de sección ósea.
- Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel más proximal, de forma que sus extremos se retraigan por encima del extremo del muñón.
- Cortar los músculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de sección ósea para que puedan retraerse a este nivel.
- Liberar la inserción del tendón del tríceps del olécranon conservando la fascia y el músculo tríceps como un colgajo.
- Rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del húmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la articulación
- Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.
- Recortar el tendón del tríceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia que cubre los músculos anteriores.
- Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.
- Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutáneos con puntos sueltos de sutura no reabsorbible.
AMPUTACIONES PROXIMALES AL ÁREA SUPRACONDILEA
- Formar los colgajos cutáneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo superior a la mitad del diámetro del brazo a este nivel
- Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.
- Identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel más proximal los nervios principales
- Cortar los músculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de sección ósea para que los extremos seccionados se retraigan a este nivel.
- Seccione el tríceps 3.8-5 CMS distal al nivel de sección ósea y separe su extremo proximalmente.
- Cortar el periostio en forma circular y seccionar el húmero.
- Alisar y aplanar el extremo óseo.
- Bisele el músculo tríceps para formar un colgajo delgado, llévelo sobre el extremo del hueso y sutúrelo a la fascia muscular anterior.
- Por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plástico
- Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible.
- Recortar los colgajos cutáneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus bordes con puntos sueltos de sutura no reabsorbible.
CAPACIDADES FUNCIONALES
La amputación del miembro inferior interfiere las funciones de apoyo cuando esté de pie y con las de propulsión y elevación del cuerpo, andando, corriendo y en las actividades necesarias para subir y bajar escaleras, cuestas, obstáculos, en terreno irregular y en elevar y transportar objetos.
Las limitaciones de estas funciones están en relación con el nivel de amputación, del tipo de prótesis que se pueda adaptar y el estado del miembro sano. Como el nivel de amputación lo dicta la naturaleza del accidente traumático o la gravedad del desorden vascular y otras circunstancias, la elección de la longitud del muñón es relativa. La utilidad que puede obtenerse de la prótesis puede estar favorablemente influida por la adecuada prescripción protésica de la revisión, de la correcta adaptación, de la habilidad del protésico y de la calidad y extensión del entrenamiento en el uso de la prótesis.
El estado del miembro sano es una consideración especialmente importante para evaluar la capacidad funcional del amputado, pues los desórdenes vasculares que lleva consigo la amputación de la extremidad inferior afectan, a menudo, al otro miembro. Cuando se amputa un miembro inferior, el que queda está sujeto a un trabajo mayor del normal, particularmente en las actividades de elevación. Sin embargo, si se quiere intentar la deambulación, la prótesis puede reducir el gasto de energía total en muchos casos.
Amputaciones por debajo del tobillo
Las amputaciones de los dedos pequeños afectan muy poco a la capacidad funcional, mientras que la amputación del dedo gordo o a través de los metatarsianos, da como resultado una disminución de la fuerza de empuje al final de la fase de apoyo. La amputación en la región media deja un pie residual que tiende a la posición equino y a producir rozaduras. Sin embargo una cuidada adaptación de la prótesis permite a muchos individuos estar de pie, andar y moverse sin grandes limitaciones de la función, a pesar de la pérdida de fuerza para el despegue del pie.
Amputaciones por debajo de la rodilla
Todas las amputaciones entre las articulaciones del tobillo y rodilla dan como resultado la pérdida de la acción normal del pie. Esto causa una disminución del equilibrio, aunque la sustitución funcional que proporciona el pie y tobillo protésico es casi siempre buena y la mayoría de los amputados pueden desarrollar un gran número de ocupaciones que requieren estar de pie, andar y subir y bajar escaleras o cuestas. Las limitaciones funcionales están más relacionadas con la incomodidad que con la disminución del movimiento 0 la fuerza. Al levantar un cierto peso y al empujar o tirar de él, el amputado normalmente apoya la mayor parte del peso en la pierna sana. El llevar pesos ligeros no causa ningún problema, pero hay una disminución de la capacidad de llevar grandes pesos por la presión que causa en las superficies de apoyo en el miembro amputado y el gran esfuerzo muscular que se necesita para mantener el equilibrio y la estabilidad. En algunos casos puede haber dificultades para estar arrodillado un cierto tiempo a causa de la presión sobre la cara posterior de la rodilla.
Si el muñón por debajo de la rodilla es más corto de lo normal (6cm. o menos desde la plataforma tibial media), hay una tendencia del muñón a salirse del encaje, por ejemplo cuando el amputado flexiona la rodilla al sentarse o arrodillarse, y la acción de pistón también puede ser mayor.
Como con un muñón corto hay también un aumento de la fuerza de palanca mucho menor, aumenta la presión en la cara antero-dista1 del muñón cuando actúan los extensores de la rodilla para extenderla o para evitar la flexión. Todos estos factores dan como resultado una disminución de la capacidad para elevar, empujar o tirar, y para andar en terreno irregular y sobre obstáculos. También se reduce la distancia que el amputado puede andar sin incomodidad y sin cansarse.
Amputaciones Dar encima de la rodilla
Las capacidades funcionales del amputado por encima de la rodilla están determinadas en gran parte, por la potencia con la que el amputado puede controlar la rodilla protésica. La estabilidad de la rodilla se lleva a cabo a través del alineamiento mecánico y por la acción de los extensores de la cadera, que pueden oponerse a la flexión y fuerzan la rodilla hacia atrás, hacia la extensión. En algunos casos, se pueden utilizar los mecanismos de rodilla para evitar las flexiones inadvertidas de la misma durante la fase de apoyo.
Consecuentemente, los amputados con muñones largos y fuertes pueden controlar mejor la rodilla y el movimiento de la prótesis.
Los que tienen muñones cortos dependen en mayor grado de la alineación y de los mecanismos para estabilizar la rodilla.
Un amputado por encima de la rodilla unilateral, con un buen estado físico, puede andar normalmente x Km. 0 más sin excesivo esfuerzo e incomodidad, y tolera estar de pie gran parte del día en un trabajo normal; sin embargo, para levantar, empujar o arrastrar un peso, el amputado por encima de la rodilla depende en gran parte, del miembro sano para que produzca la mayor parte de la fuerza.
El mantenimiento de la estabilidad antero-posterior y lateral es más difícil cuando se transportan objetos. Aunque el amputado por encima de la rodilla puede llevar objetos de poco o mediano peso, su capacidad es substancialmente menor que la del no amputado por debajo de la rodilla, y debe tener cierto cuidado cuando lleva algún peso.
La mayoría de los amputados unilaterales por encima de la rodilla pueden bajar y subir escaleras sin gran dificultad si hay una barandilla, pero deben tener cuidado si no la hay. Sin embargo, subir y bajar escaleras requiere más tiempo y esfuerzo al amputado por encima de la rodilla que al no amputado, y cualquier ocupación o actividad que requiera subir muchas escaleras será muy cansada y puede gravar seriamente la capacidad del individuo.
En las cuestas y en los terrenos difíciles también se requiere más esfuerzo por parte de los amputados por encima de la rodilla. El amputado por encima de la rodilla con un muñón corto andará más despacio y se cansará antes que el amputado por encima de la rodilla con un muñón largo. También estarán afectadas la estabilidad y las actividades que supongan elevación de peso. En cualquier actividad, los muñones cortos están sujetos a mayores presiones que los muñones largos, y estos amputados tienden a reducir la ejecución y extensión de sus actividades para evitar incómodas presiones entre el encaje y el muñón.
Amputaciones por desarticulación de la cadera
A este nivel de amputación, la estabilidad de la cadera protésica se obtiene por medio del alineamiento o de cierres mecánicos. Estos amputados toleran estar de pie tanto como un amputado por encima de la rodilla. Ya que el movimiento de la prótesis de desarticulación de la cadera en la fase de balanceo se activa por el movimiento de la pelvis, la velocidad y distancia que el amputado puede andar es menor que en el amputado por encima de la rodilla, a causa del alineamiento del movimiento del tronco para mover la prótesis. Las escaleras y rampas las pueden bajar y subir bastante bien si es ocasional y si hay barandilla. La capacidad de empuje, arrastre y elevación de peso se reduce substancialmente por el problema de mantener la estabilidad en dos articulaciones, cadera y rodilla, y el control limitado que tiene el amputado para mover la prótesis.
Amputaciones bilaterales
Al disminuir la sensación del suelo, hay una disminución considerable del equilibrio y estabilidad en los amputados bilaterales. El amputado bilateral por debajo de la rodilla puede andar 6 u 8 bloques sin demasiada fatiga o incomodidad. Puede subir o bajar bordillos y escaleras satisfactoriamente, de forma ocasional. Tiene limitaciones en la elevación, transporte, empuje y arrastre de peso por las presiones que se generan en el encaje y por el problema de equilibrio. El amputado bilateral por encima de la rodilla puede andar varios bloques con uno o dos bastones corrientes, o con apoyo en el antebrazo. Puede aprender a subir y bajar bordillos bajos, pero tiene muchas dificultades en subir y bajar escaleras y pendientes. Muchos amputados no son capaces de ejecutar estas actividades de elevación sin fuerte musculatura de hombros y brazos. Cuando no hay barandillas y otras estructuras a las que puedan agarrarse, el amputado no podrá realizar estas actividades.
PRÓTESIS PARCIALES DE PIE, SYME, DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA Y BILATERALES
Los principios biomecánicos que se aplican en el diseño, la fabricación y la adaptación de las prótesis por debajo y por encima de la rodilla se aplican también a otros niveles de amputación. En todos los casos, la prótesis debe contener al muñón en un encaje que permita distribuir las fuerzas de carga del peso sobre estructuras anatómicas que puedan tolerar la presión, como sobre un hueso plano. Los mecanismos de las articulaciones simularán la marcha normal, tanto como sea posible. La prótesis debe ser ligera de peso y resistente, permitiendo que el paciente ande, se sienta y ejecute otras actividades de la vida cotidiana con cierta facilidad.
Prótesis parciales del Pie
Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por aplastamiento u otros traumas, por insuficiencia vascular que conduce a una gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o invalidez. Aunque todos los niveles de amputación del pie producen deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad y el diseño de la restauración protésica varían con la extensión de la pérdida.
En la amputación de uno o más de los dedos pequeños del pie, la pérdida cosmética y funcional es mínima, y no se necesita ninguna restauración o tal vez se puede usar un material suave y resistente como relleno de los dedos. Sin embargo, si no hay dedos gordos o hay una desarticulación metatarsofalángica completa, la pérdida funcional es mayor, ya que disminuye la fuerza de empuje durante la última parte de la fase de apoyo. Estos pacientes necesitan una plantilla construida sobre el molde del pie, con un arco plantar de apoyo y rellenar el espacio que ocupaban los dedos. Se debe usar un muelle flexible de acero para mantener la forma de la parte anterior del zapato.
Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan como resultado deficiencias funcionales más graves, ya que pierden las estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales.
La parte restante del pie tiende a colocarse en posición equino, el extremo del muñón es más sensible, al quedar el pie muy acortado no es capaz de empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar estas dificultades, el aparato lleva una suela rígida Y plana, que se extiende hasta lo que sería la articulación tarsometatarsiana normal, con una almohadilla dista1 para proteger el muñón, y una ranura transversal para que doble la punta del pie formada por un relleno de los dedos. En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensión sujetos sobre el tobillo y/o una barra metatarsal en la suela del zapato.
Si el calcáneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse por detrás para envolver y estabilizar el talón. Las amputaciones transmetatarsales presentan además el problema de conexión. Esto puede controlarse un poco moldeando la porción anterolateral de la suela plana para que envuelva más área metatarsal.
En la amputación mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcáneo y el astrágalo. Por ello, para estabilizar el tobillo, la prótesis debe extenderse considerablemente sobre los maleolos en forma de encaje, de plástico, que envuelva el muñón y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que permite la entrada del muñón en el encaje y la prótesis se mantiene firme en el muñón cuando está cerrada. El pie protésico debe poder flexionar la parte anterior del mismo y el talón del zapato requiere modificaciones para proporcionar un aumento de compresión, al apoyar el talón para simular la flexión plantar.
Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas las amputaciones parciales del pie, los zapatos se llevarán con tacones lo suficientemente bajos como para prevenir que el muñón se deslice hacia adelante.
Desde un punto de vista médico-quirúrgico, los pacientes con un muñón adecuado son capaces de conseguir una función bastante satisfactoria.
Prótesis de Syme
En el año 1840, el Dr. James Syme de Edimburgo, desarrolló una amputación de desarticulación del tobillo, en la cual cortó transversalmente la tibia y el peroné inmediatamente por encima a sus superficies articulares, y fijó distalmente los tejidos del talón para que el extremo del muñón fuera capaz de descargar la mayor parte o todo el peso del cuerpo. Este procedimiento se usa para mejorar los traumatismos graves, las infecciones o las deformidades del pie, así como El amputado se beneficia de una mayor capacidad de carga en el extremo del muñón, y al ser éste más largo controla mejor la prótesis. Las desventajas son el peligro de tener mala cicatrización y la formación de espolones, así como la forma bulbosa del extremo del muñón, que es poco estética.
La prótesis original de Syme consistía en un encaje de cuero, con barras de acero a los lados, Y un pie protésico de eje sencillo. La primera modificación que se hizo de este diseño se desarrolló en Toronto.
El diseño canadiense tiene una pared posterior móvil (sujeta por un tirante) para permitir la entrada del muñón (figura 2). En otro diseño del Centro Protésico de la Administración de Veteranos, se hace una ventana en la parte medial, con el objeto de aumentar la resistencia de plástico, y una vez colocado el muñón se sujeta con dos correas. El extremo dista1 bulboso está encerrado completamente en el encaje, y la prótesis se mantiene sin ninguna suspensión (figura 3). Recientemente, los protésicos han intentado aumentar la resistencia y mejorar la apariencia de la prótesis de Syme con el encaje, sin ventana móvil, en aquellos pacientes cuyo extremo del muñón no es excesivamente bulboso. La prótesis tiene una pantorrilla en la cual todas las circunferencias son iguales a la del extremo dista1 del muñón. Para llenar el espacio que queda entre la pantorrilla de plástico y el muñón, se emplea material colocado en el interior del encaje, o para que el paciente lo coloque en el muñón antes de ponerse la Prótesis de Syme canadiense es necesariamente más voluminosa de parte media de la pantorrilla, la apariencia externa es bastante estética.
Además, la laminación en una pieza produce una prótesis más fuerte, aunque no más pesada que los tipos canadiense y VAPC, con ventanas móviles.
El amputado adaptado a una prótesis de Syme es capaz de realizar todas las funciones, tan bien 0 mejor que un amputado por debajo de la rodilla, sentarse, ponerse de pie, andar y subir cuestas. Estos pacientes disfrutan además de las ventajas, de una prótesis que tiene suspensión propia y una transmisión del peso del cuerpo a través del esqueleto de una forma normal.
