AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Estas se consideran las amputaciones más importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las amputaciones realizadas.
En cuanto a su causa:
85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes
10-12% son de origen traumático y un
3-5% son de otra índole
Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta algunas consideraciones generales:
En primer lugar hay que saber que ésta se encuentra unida al tronco por una cintura ósea, cuyas características anatómicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
La extremidad inferior desempeña múltiples funciones dentro de las cuales tres son las más importantes: brindar soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado función de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de gravedad y permite la bipedestación y la deambulación o locomoción.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.
Además es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la realización de una amputación en la extremidad inferior:
Mientras más distal se realice la amputación habrá mayor posibilidad de conseguir una rehabilitación satisfactoria. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más distal posible.
Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (muñón terminal de carga) para que pueda adaptarse fácilmente a la prótesis.
Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la prótesis y permite que la extremidad inferior desempeñe mejor sus funciones.
El nivel de amputación determinará el tamaño y tipo de prótesis.
Habrá un mayor incremento energético para deambular con una prótesis, mientras más proximal se encuentre el nivel de amputación.
AMPUTACIONES EN LA REGIÓN DEL PIE
La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar rápidamente, producto de la pérdida del empuje normal que ofrece éste dedo.
La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputación.
La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y cuando se requiere del pie una cierta aceleración y elasticidad. Además interfiere con la posición en cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere más prótesis que un relleno para el calzado.
La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la incapacidad. La pérdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se requerirá un relleno para el calzado.
Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar, debido a la pérdida de soporte y del empuje.
Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor de otras más funcionales de retropié y del tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, estos procedimientos están indicados, especialmente en el paciente diabético y, con menor frecuencia, tras traumatismos severos.
La amputación de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad residual en equino, debido a la pérdida de las inserciones dorsiflexoras.
La amputación de Chopart (a través de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en equino varo.
AMPUTACIÓN PARCIAL DE UN DEDO
Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.
Músculos: Luego de disecar los colgajos cutáneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se retraigan proximalmente al nivel de sección del hueso.
Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
Vasos sanguíneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeño calibre.
Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
Tratamiento postoperatorio:
Vendaje estéril durante 12-16 días
Retirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía.
No es necesaria la prótesis
Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.
AMPUTACIÓN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL
Variación en los tipos de colgajo
Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie.
Dorsal en forma de raqueta: 2º,3º,4º. Dedos del pie
Lateral largo: 5º. Dedo del pie
DESARTICULACIÓN METATARSOFALANGICA
La desarticulación metatarsofalángica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabético, isquemia u osteomielitis.
Técnica
Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando únicamente los siguientes cambios:
Colgajos: éstos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo.
Hueso: se va a seccionar a nivel de la cápsula de la articulación metatarsofalángica.
Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 días, utilizar zapato con puntera abierta por el edema, utilizar calzado acomodado con soporte y suela ancha.
En las amputaciones parciales del pie o en las de múltiples radios se debe dejar un colgajo libre vascularizado tratando de conservar la mayor cantidad de estructura ósea posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabéticos cuyo pie opuesto está también comprometido.
La amputación de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. La amputación de 2-3 radios mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible.
AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL
Técnica
Colgajos: plantar largo y dorsal corto
Músculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepción de la capa muscular oblicua plantar que se incluirá junto con la grasa subcutánea en el colgajo plantar.
Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones.
Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unión del tercio medio y el distal.
Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.
AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE
Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:
Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)
Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie
Amputación de Chopart (mediotarsianas)
Causa una severa deformidad equino varo
Amputación de Pirogoff
En ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.
El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con un yeso el área durante 4-6 semanas.
AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO
Amputación de Syme
Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parámetros siguientes:
Colgajos: se forma un único colgajo posterior del talón. Hueso: el nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente.
Tratamiento postoperatorio: vendaje rígido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la deambulación se debe demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada.
Las dos causas más frecuentes de fracaso del muñón en esta amputación son debido a: el desplazamiento posterior de la almohadilla del talón y la necrosis cutánea debida al excesivo recorte de las «orejas de perro».
Esta operación no es muy recomendable en mujeres porque el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético.
La prótesis utilizada en esta amputación consiste en una calzoneta de plástico, con una ventana medial desmontable para permitir el paso del extremo distal del muñón a través de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo sólido almohadillado en el talón.
Amputación de Syme modificada
Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que la amputación del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulación del tobillo.
Amputación de Syme en dos tiempos
Esta se realiza en pacientes con infección grave del antepié y en diabéticos con gangrena o infección del antepié que no responde al tratamiento.
Amputación de Boyd
En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento anterior del calcáneo y una artrodesis tibio-calcánea.
AMPUTACIONES DE LA PIERNA
Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquémicos y las hechas en miembros isquémicos. Ambas varían únicamente en la construcción del colgajo cutáneo y en la técnica de estabilización de los músculos.
AMPUTACIONES EN MIEMBROS NO ISQUEMICOS
El nivel ideal de estas amputaciones es en la unión músculo-tendinosa del músculo gastrocnemio. El tercio distal de la pierna no es conveniente porque los tejidos están poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa.
La longitud ideal del nivel de sección ósea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se recomienda una sección entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de sección inferiores a 8.8cms no son tan funcionales y en esos casos se recomienda extirpar todo el peroné junto con la masa muscular para que el muñón pueda ajustarse con más facilidad en la prótesis.
Técnica
Se realiza como toda amputación siguiendo las siguientes variantes:
Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dístales al nivel de sección ósea.
Músculos: se deben cortar unos 6cms dístales al nivel de sección del hueso
Vasos: se deben ligar doblemente
Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear
Miodesis a tensión: proceso por el cual se suturan al hueso los músculos cortándolos transversalmente bajo una tensión fisiológica.
Mióplastia: los músculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia.
Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.
AMPUTACIÓN DE MIEMBROS ISQUEMICOS
La técnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias:
Colgajos cutáneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeño. Los colgajos posteriores son amplios debido a que el riego sanguíneo de la piel de esta región es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma
Músculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximal en la anterior.
Miodesis y mióplastia: están contraindicadas en éste tipo de amputaciones puesto que tienden a comprometer el riego sanguíneo que en estos pacientes ya es precario.
DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA
Existen tres técnicas para realizar éste procedimiento:
TÉCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN
Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto
TÉCNICA DE MAZET Y HENNESSY
Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez
TÉCNICA DE KJØBLE
Se elabora un colgajo medial y uno lateral.
AMPUTACIONES DEL MUSLO
Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquémicos y en miembros isquémicos. Las técnicas se realizan en la misma forma que las descritas en la sección de amputaciones de la pierna.
MIEMBRO SUPERIOR
El miembro superior se articula con el tronco a través de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo, antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.
AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de miembro que sea compatible con el buen juicio clínico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputación.
La mano es de manera incuestionable el segmento más importante de la extremidad superior. La función de los muñones de amputación se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputación.
AMPUTACIÓN DE LA MUÑECA
Amputación transcarpiana
Desarticulación de la mano
Estos dos tipos de amputación son preferibles a la amputación a través del antebrazo, porque, debido a que no se modifica la articulación radiocubital, se conserva la pronación y la supinación; estos movimientos son valiosos para el paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.
AMPUTACIÓN TRANSMETACARPIANA
- Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal corto en proporción 2-1.
- Disecar los colgajos en dirección proximal hasta el nivel de sección ósea.
- Traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en dirección distal, cortarlos y dejarlos retraerse al antebrazo.
- Identificar los tendones de flexores y extensores de la muñeca, liberar sus inserciones y separarlos en posición proximal al nivel de sección ósea.
- Identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de ellos y cortarlos bastante proximal.
- Proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.
- Cortar los huesos con una sierra.
- Limar los bordes rugosos.
- Anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de conservar el movimiento activo de la muñeca.
- Cerrar el tejido subcutáneo y la piel del extremo del muñón con puntos sueltos de material no reabsorbible.
- Colocar un drenaje para drenaje por aspiración.
DESARTICULACIÓN TRANSCARPIANA
- Formar un colgajo cutáneo palmar largo y dorsal cortó, pueden formarse también colgajos atípicos.
- Levantar los colgajos cutáneos, tejido subcutáneo y fascia en dirección proximal a la articulación radiocarpiana.
- Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma distal y cortarlos.
- Un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el antebrazo.
- Se hace una incisión circunferencial en la cápsula articular d la muñeca para completar la desarticulación.
- Resecar la apófisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los huesos.
- Cerrar los colgajos cutáneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.
AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO
(Por debajo del codo)
En las amputaciones a éste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible.
Cuando la articulación de la extremidad superior está muy afectada, es menos probable que curen bien las amputaciones a través del tercio distal, que las realizadas a un nivel más proximal, debido a que la piel más distal suele ser más delgada y tiene menos tejido subcutáneo; también los tejidos blandos a nivel más distal se componen básicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.
Por esta razón en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputación en la unión de los tercios medio y distal del antebrazo.
En las amputaciones a través del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un muñón muy pequeño por debajo del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputación a través del codo. Es muy importante conservar la articulación del codo.
AMPUTACIÓN DEL ANTEBRAZO DISTAL
- Formar dos colgajos cutáneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno debe ser más o menos igual a la mitad del diámetro del antebrazo a nivel de la amputación)
- Retirar los colgajos cutáneos junto al tejido subcutáneo y fascia profunda proximal al nivel de sección del hueso.
- Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radiales y cubitales proximales al nivel de sección ósea.
- Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos para que se retraigan bastante proximales al extremo del muñón.
- Cortar transversalmente los músculos distales al nivel de sección del hueso.
- Cortar el radio y el cúbito también de forma transversal y limar todos los bordes agudos de sus extremos.
- Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas.
- Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.
AMPUTACIÓN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO
- Formar colgajos cutáneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos cutáneos
- Ligar dos veces y cortar los vasos principales.
- Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de sección ósea.
- Cortar los músculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.
- Seccionar el radio y el cúbito de forma transversal y alisar los bordes cortados
- Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel.
- Colocar por debajo de la fascia un drenaje.
DESARTICULACIÓN DEL CODO
Esta articulación es un nivel excelente de amputación porque el encaje de la prótesis puede agarrarse con fuerza a los cóndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera:
- Formar colgajos cutáneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicóndilos humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulación del olécranon y el colgajo anterior hasta un punto justo distal a la inserción del tendón del bíceps.
- Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicóndilos humerales y comenzar la disección de las estructuras profundas sobre la cara medial del codo.
- Identificar y cortar aponeurosis bicipital
- Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicóndilo humeral medial (epitróclea)
- Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del tendón del bíceps.
- ligar dos veces y cortar la arteria braquial
- Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bisturí para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la línea articular.
- Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.
- Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.
- Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la línea articular. Cortar la fascia posterior a lo largo del tendón del tríceps.
- Seccionar la cápsula anterior de la articulación hasta completar la desarticulación y extirpar el brazo. (Dejar intacta la superficie articular del humero)
- Llevar el tendón del tríceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los músculos braquial y bíceps.
- Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicóndilo, llévelo a la parte medial y suturar los restos de los músculos flexores en el epicóndilo medial.
- Cubrir las prominencias óseas y los tendones expuestos en el extremo del húmero pasando suturas adicionales a través del periostio y del colgajo muscular.
- Regularizar los colgajos cutáneos para un cierre ajustado y sin tensión, y aproximar los bordes con puntos sueltos de material no reabsorbible.
- Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.
AMPUTACIONES DEL BRAZO
(Por encima del codo)
Este tipo de amputación se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue axilar.
Como en todas las demás amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.
