MÓDULO DE AMPUTADOS

MÓDULO DE AMPUTADOS

INTRODUCCIÓN

El objetivo de éste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, así como también los distintos tipos de técnicas que se realizan en las amputaciones; haciendo una explicación puntual de cada uno de los niveles de amputación con sus respectivos procedimientos.

OBJETIVOS

GENERAL

Conocer el concepto, importancia, clasificación, indicaciones principales y técnicas específicas para realizar el procedimiento de la amputación.

ESPECÍFICOS

• Establecer el concepto de amputación y sus diferencias con la desarticulación
• Enumerar las indicaciones para la amputación
• Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus técnicas
• Determinar la técnica de amputación en miembros inferiores
• Determinar la técnica de amputación en miembros superiores
• Conocer el tratamiento post-operatorio-Enumerar las principales complicaciones

HISTORIA DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía de la amputación y las prótesis.

Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente sofisticadas.

La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y debe distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

Por orden cronológico, la mayor incidencia de pérdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 años de edad y relaciona sobre todo con la enfermedad vascular periférica con o sin diabetes. En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesión traumática o a sus secuelas. En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

Entre los años 1500 a 800 AC se considera el primer informe de amputación por motivos médicos. El  tratado de Hipócrates, se considera como una amputación por gangrena vascular, él recomendaba cortar a través del  tejido isquémico a nivel de la articulación.

Durante los siglos 14 y 15 cirujanos como Clower y otros buscaron la forma de evitar la hemorragia y la sepsis, manteniendo la homeostasia    y evitar la muerte del paciente.

QUÉ ES UNA AMPUTACIÓN

Una amputación es una condición adquirida cuyo resultado es la pérdida de una extremidad y cuya causa suele ser una lesión, una enfermedad o una operación quirúrgica.

Las deficiencias congénitas (presentes al nacer) se producen cuando un bebé nace sin una extremidad o sin una parte de ella. En Estados Unidos, el 82 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular, el 22 por ciento a traumatismos, el 4 por ciento son congénitas y otro 4 por ciento tienen su origen en un tumor.

Aproximadamente, 1,6 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputación. Según la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), cada año se hacen alrededor de 113.000 amputaciones de extremidades inferiores.

La amputación es una entidad médica de naturaleza especial porque la incapacidad es resultado; no de una forma de patología; sino de una forma de tratamiento que ha eliminado la patología.

Por lo regular la pérdida de un miembro; causa gran trauma psicológico al enfermo; éste puede temer que la amputación disminuya la aceptación por parte de otras personas; la pérdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.

El paciente se enfrentará a la posibilidad de pérdida de la locomoción; invalidez permanente; cambios en sus costumbres hogareñas y quizás pérdida del trabajo.

Toda respuesta a la amputación es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronóstico relativo al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente.

La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las causas más frecuentes de consulta la muerte de tejido a consecuencia de patología diabética o vascular, así como traumática.

Este tipo de paciente amerita una adecuada valoración desde su inicio para hacer un diagnóstico temprano que facilite un tratamiento oportuno y le evite posteriores complicaciones.

EPIDEMIOLOGÍA

• Las cifras corresponden a 1,5 amputados por 1.000 habitantes en EE.UU y Canadá.
• Existe una proporción de 3:1 entre hombres y mujeres (73.6% v/s 26.4%).
• Las amputaciones ocurren predominantemente en miembros inferiores con un 84% v/s miembros superiores con un 16%.
• En miembros superiores la causa predominantemente es traumática con un 70,4% le sigue la causa congénita con un 18%.
• En miembros inferiores la causa predominante es vascular con un 69,5% seguido de las traumáticas con un 22,5%.

CLASIFICACIÓN

Amputaciones cerradas

La cirugía de las amputaciones tiene ciertos principios básicos, los más importantes son:

• Manguito neumático: Facilita la amputación. Habitualmente la extremidad se vacía de sangre envolviéndola con una venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar la sangre de esta forma; la elevación de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.
• Nivel de amputación: Lo determinan las consideraciones quirúrgicas. Debe hacerse a través de los tejidos que cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.
• Colgajos cutáneos: Es importante cubrir el muñón con piel buena. La piel del extremo del muñón debe ser móvil y tener una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prótesis de contacto total la localización de la cicatriz no suele ser importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prótesis y porque este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prótesis por tiempo prolongado.
• Músculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de sección del hueso para que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los músculos para obtener un muñón adecuado y no demasiado voluminoso.
• Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortándolos limpiamente con una hoja afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posición bien proximal al nivel de sección del hueso.
• Vasos sanguíneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible antes de cortarlos. Los más grandes deben ligarse en duplicado y los pequeños suficientes con una ligadura. Antes de cerrar el muñón debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes porque es importante conseguir hemostasia.
• Hueso: se deben resecar las prominencias óseas que no estén bien almohadilladas con tejidos blandos y deberá rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputación estiloides del radial en la desarticulación de la muñeca.
• Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plástico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72 horas después de la cirugía.

Amputaciones abiertas

Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del muñón. El propósito es evitar o eliminar la infección de manera que finalmente pueda cerrarse el muñón sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido y gran contaminación por material extraño. Hasta que el muñón cicatrice finalmente, se administrarán los antibióticos apropiados.

Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutáneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con colgajos cutáneos invertidos son el método de elección, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el cierre secundario en 10-14 días sin acortar el muñón. Por el contrario la cicatrización de una amputación abierta circular es muy prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo del muñón y además suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocación de una prótesis.

Amputación abierta con colgajos invertidos

Técnica

Comenzando a un nivel proximal al de la resección ósea deseada, preparar los colgajos cutáneos más largos de lo habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atípicos que amputar a un nivel más proximal. Elevar los colgajos en dirección proximal y cortar los músculos justo por encima del nivel de sección ósea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes. Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bisturí para que los extremos se retraigan hasta por encima del extremo del muñón. Después seccionar el hueso y redondear suavemente su extremo con una lima ósea. Aplicar entonces presión con gasas sobre el extremo del muñón, desinflar el manguito neumático y hacer hemostasia. Después pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a través de los bordes de los colgajos, tejidos subcutáneos y fascias en la base de los colgajos. Después anudar todos de una vez, invirtiendo los bordes cutáneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo del muñón. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del muñón y aplicar venda tubular estéril pegada a la piel mediante adhesivo liquido también estéril. Después que el paciente ha vuelto a la cama aplicar tracción longitudinal de 1.5 Kg. al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el muñón de forma secundaria a los 10-14 días si un tejido de granulación de buena calidad ha cubierto el extremo del muñón y no hay signos de infección.

Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparación desarrolle los colgajos cutáneos con los dedos y quite las suturas. Después desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apósito y venda tubular limpios y colocar tracción como se hizo en la primera operación.

Amputación circular abierta

Técnica

Inmediatamente distal al nivel deseado de sección ósea corte la piel en forma de círculo llegando hasta la fascia profunda y dejar que se retraiga. Entonces cortar los músculos en el borde de la piel retraída. Ligar y seccionar todos los vasos grandes que encuentre. Después secciones el hueso a la altura de los extremos de los músculos contraídos. Después cerrar la amputación de forma definitiva para obtener un muñón adecuado para una prótesis.

Se puede utilizar uno de estos procedimientos:

• Una reamputación y cerrar a un nivel superior
• Revisión del muñón
• Reparación plástica del muñón

El equipo de rehabilitación para las amputaciones:

Los programas de rehabilitación para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo. Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitación para las amputaciones, incluyendo algunos o todos de los siguientes:

• Ortopedas / cirujanos ortopédicos.
• Fisiatra.
• Internista.
• Enfermera o enfermero de rehabilitación.
• Fisioterapeuta.
• Terapeuta ocupacional.
• Trabajador social.
• Psicólogo / psiquiatra.
• Terapeuta recreativo.
• Coordinadores de la atención médica.
• Capellán.
• Consejero vocacional.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACIÓN

La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.

CAUSAS DE AMPUTACIÓN

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o sin Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía, el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.

LESIÓN

La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre está destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados algunos días, suele ser aconsejable desbridar primero y retrasar la amputación hasta que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

INFECCIÓN

La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la osteomielitis crónica o la fractura infectada han deteriorado ya la función.

TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.