Minidosis de bupivacaína 0,5 % mas fentanyl por vía intratecal para cesárea. Se realizó un estudio prospectivo, comparativo en pacientes programadas para cesárea a las cuales se les administró anestesia espinal o raquídea. Se emplearon minidosis de bupivacaína 0.5%(5mlg), mas Fentanil (25μg) al grupo estudio y se utilizó bupivacaína 0.5% simple a dosis convencionales (10mlg) al grupo control. Se concluyó que el grupo estudio, presentó menor incidencia de hipotensión, requerimientos de Efedrina y por tanto mayor estabilidad hemodinámica que el grupo control.
PALABRAS CLAVES
Bupivacaína, Fentanil, Minidosis, Anestesia espinal, Anestesia raquídea, Cesárea.
INTRODUCCIÓN
La técnica anestésica que con mayor frecuencia empleamos en nuestro medio para la realización de la cesárea, es la anestesia espinal o raquídea.
Esta selección se realiza acorde a las condiciones de la madre, el feto y el diagnostico operatorio.
Aunque las ventajas de esta técnica son conocidas, la hipotensión que con frecuencia se produce y muy especialmente en la embarazada, resulta un aspecto a considerar, teniendo en cuenta que este puede afectar el bienestar materno-fetal.
Luego de una revisión bibliográfica acerca del uso de la bupivacaína como anestésico para la anestesia espinal, nos sentimos motivados a emprender este estudio, con el propósito de obtener una anestesia de calidad con pocos efectos secundarios, importándonos en gran medida la menor incidencia de hipotensión, siendo este efecto uno de los más frecuentes y negativos que pueden aparecer en el uso de esta técnica en la embarazada.
Esperemos que nuestro esfuerzo, resulte de utilidad para la práctica de la anestesia obstétrica.
OBJETIVOS
Objetivos Generales:
- Comprobar el sinergismo existente entre los opióides y anestésicos locales para obtener un adecuado bloqueo sensorial sin incremento del bloqueo simpático.
Objetivos específicos:
- Comprobar la efectividad de la asociación de minidosis de bupivacaína 0.5% con Fentanil para la cesárea.
Comparar el comportamiento en cuanto a:
- Calidad de la analgesia, estabilidad hemodinámica y otros efectos secundarios (nauseas, vómitos y dolor a la manipulación visceral) entre el grupo minidosis de bupivacaína más Fentanil y el grupo bupivacaína simple.
INFORMACIÓN PREVIA
El bloqueo subaracnoideo continua siendo una técnica popularmente usadas por los anestesiólogos para la cesárea.
Esta técnica, adecuadamente aplicada, resulta sencilla, ofrece poca morbimortalidad materno-fetal, aporta la posibilidad de un inicio rápido de la intervención quirúrgica por su pronto establecimiento y excluye en mayor grado que la anestesia general, la posibilidad de broncoaspiración o depresión neonatal (1, 2, 3,4).
No obstante estas ventajas, especialmente en la embarazada, la aparición de hipotensión luego de su inducción es frecuente, debido al bloqueo simpático que le acompaña (1, 2, 3, 4, 5, 8,9).
El uso conjunto de opiódes y anestésicos locales por vía intratecal, permite la obtención de un sinergismo en cuanto al efecto analgésico y hace posible el empleo de dosis anestésicas subterapéuticas (1, 4, 6,10).
La reducción del bloqueo simpático logrado por la posibilidad de usar dosis menores de anestésicos locales y teniendo en cuenta que los opiódes intratables no causan disminución de la actividad simpática conlleva a la menor aparición de hipotensión arterial, la cual puede afectar al binomio madre-feto (1, 7,10).
Por tanto es posible lograr un bloqueo subaracnoideo con menor hipotensión, gracias a la reducción de la dosis de anestésicos locales, que permiten la combinación de estos con Fentanil (1,4).
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, seleccionando 60 pacientes anunciados para cesárea, tanto electivas, como de urgencias, tomando entre éstas últimas, aquellas, cuyo diagnóstico pre-operatorio no implicara riesgo obvio para la vida de la madre y/o al feto.
Las pacientes que se integraron a nuestro universo de trabajo se incluyeron dentro de la clasificación ASA I, según lo establecido por la American Society of Anesthesiologists.
Las edades de la muestra oscilaran entre los 20 y 40 años.
Se dividió el total de embarazadas en dos grupos formados por 30 pacientes cada uno, denominándolos como grupo Estudio (minidosis de bupivacaína más Fentanil) y grupo Control (bupivacaína simple).
El grupo estudio, recibió a. raquídea empleando bupivacaína 0.5%, 5mlg, más Fentanil 25 μg.
El grupo control, recibió igual método anestésico utilizando en las pacientes, bupivacaína al 0.5% 10mlg y omitiendo el opióde.
Las pacientes no fueron premeditadas, ambos grupos de pacientes recibieron en el preoperatorio una pre-hidratación con infusión intravenosa de infusión salina al 0.9%, 20mlxkg peso.
La punción lumbar se realizó en posición decúbito lateral izquierdo con trócar 22 y el sitio de punción escogido fue L3-L4. La velocidad de inyección fue de 15 segundos.
Luego de completada la inyección las pacientes fueron colocadas decúbito supino y se desplazó el útero 15º aproximadamente a la izquierda.
Se exploró el nivel anestésico a los 15 minutos de realizada la inyección.
Se monitorizaron las pacientes electrocardiográficamente, además de verificar la frecuencia respiratoria y oximetría de pulpo, empleando monitor DoctusII.
La tensión arterial fue registrada por métodos no invasivos cada 1 minuto los primeros 10 minutos posteriores a la inyección espinal y con intervalos de 3 minutos el resto del transoperatorio.
Se consideró hipotensión arterial a la caída de la presión sistólica por debajo de 95 mmHg o más del 25% con respecto a la inicial.
Se empleó Efedrina a la dosis de 10mlg en bolos, vía endovenosa, adicionando la hidratación con solución salina 0.9% a razón de 15mlxkg de peso para el tratamiento de la hipotensión.
Se confeccionó un formulario para la recolección de datos.
Se procesaron estadísticamente los resultados obtenidos.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El tiempo de comienzo de acción o analgesia quirúrgica resulto ser de 7.6 min para el grupo minidosis, y de 9.3 min para el grupo control, resultando significativa la diferencia, lo cual permitió un inicio más rápido de la actividad quirúrgica para el primer grupo. Atribuimos este resultado a la acción potencializadora del opiode. (Tabla N1)
Analizando los niveles de anestesia alcanzados, se observó que al nivel D4, fue el que con mayor frecuencia obtuvo el grupo control con un 93.3%.
El grupo estudio, alcanzo este mismo nivel sólo en 23.3% de los casos, resultando el nivel D5 el más frecuentemente obtenido para este grupo con un 76.6%.
El nivel D5, se encuentra un dermatoma por debajo del nivel D4.
Esta diferencia resulto ser muy significativa, concluyendo que los niveles más altos, se obtuvieron en el grupo control, lo cual debe guardar relación con el mayor volumen y dosis de anestésico local que se empleó en el mismo (tabla 2).
Observando la tabla Nº3, que relaciona incidencia de hipotensión y necesidad de vasoconstrictores para su corrección, encontramos, que del total de pacientes integrantes del grupo estudio, solo 8 de ellas para un 26.6%, presentaron hipotensión arterial.
En el grupo control, 22 pacientes presentaron hipotensión con un 73.3%.
El análisis estadístico de estos resultados demostró que esto fue muy significativo y está en relación con las menores dosis, volúmenes y niveles más bajos alcanzados en el grupo minidosis.
En cuanto al uso de vasoconstrictores un 13.3%, necesitaron efedrina para corregir la hipotensión en el grupo estudio y en el grupo control, todas las pacientes que sufrieron hipotensión, requirieron el uso de esta para lograr la corrección.
Estos resultados en resumen demuestran la menor incidencia de hipotensión y la mayor facilidad para su corrección que presento el grupo minidosis, por lo que podemos concluir que con este método se logró mayor estabilidad hemodinámica.
Analizando efectos secundarios asociados a la manipulación visceral (exteriorización, introducción del útero y otras manipulaciones), encontramos que en su grupo estudio aparecieron nauseas en un 6.6% de las pacientes, y en el grupo control la incidencia de estas fue de un 20%, lo cual no resulto significativo al análisis estadístico.
Los vómitos se observaron en ambos grupos con igual frecuencia de 3.3%.
Ante estos resultados concluimos que ambos métodos ofrecen adecuada protección refleja.
En ningún grupo hubo dolor, manifestado por las pacientes durante la intervención quirúrgica por lo que la analgésica resulto adecuada en todos los casos, no obstante, debemos señalar que un 36.6% de los casos del grupo estudio, refirieron sensación de presión y ligera molestia a la extracción fetal o la exteriorización e introducción del útero en los casos en que el cirujano realizo estas últimas maniobras.
A pesar de esto, la calidad de la anestesia para el grupo estudio, fue satisfactoria, lo cual fue confirmado por la totalidad de las pacientes al interrogárseles al respecto.
CONCLUSIONES
- La asociación de minidosis de bupivacaína 0.5%, 5mlg, con fentanil, 25 μg, resulto efectiva y suficiente para la cesárea.
- El tiempo de inicio de acción para el grupo estudio, resulto menor que para el grupo control.
- El nivel anestésico alcanzado para el grupo minidosis, resulto menor que para el grupo control.
- La hipotensión fue menos frecuente en el grupo estudio y la necesidad de vasoconstrictor para resolverla fue menor, igualmente por lo que fue este grupo mostró mayor estabilidad hemodinámica.
- La calidad de la anestesia resulto satisfactoria en ambos grupos.
- Los efectos secundarios a la manipulación visceral resultaron escasos tanto en el grupo estudio como en el grupo control.
- Se comprobó que la asociación de un anestésico local con un opiode, resulta sinérgica para producir inadecuado bloqueo sensorial sin marcado bloqueo simpático.
RECOMENDACIONES
Profundizar con una mayor casuística la aplicación de este método para la anestesia raquídea en la cesárea.
ANEXOS
Tabla 1
P = 0,014
Fuente: Formulario confeccionado para la recolección de datos.
Tabla 2
X2=29,73
P = 0,00001
Fuente: Formulario confeccionado para la recolección de datos.
Tabla 3
Hipotensión y uso de vasoconstrictores
P=0,00001
P=0,000001
Fuente: Formulario confeccionado para recolección de datos
NOTAS
- Bruce Ben David, MD, Grabiella Miller, MD y colaboradores. Low-dose bupivacaína-fentanil spinal anestesia for cesarean delivery. Regional Anestesia and Pain Medicine, 2001 Mar-Apr, 26´ (2):180-2.
- Wylie y Churchill-Davidson. Anestesiologia tomo ІІ. Edicion Revolucionaria.1953. 849-879, 1015-1056.
- Collins Vicent J. Anestesiologia. Tomo ІІ. Edicion Revolucionaria 1984. 475-517
- Sanjay Datta, MD. Common Problems in Gbstetric-Anesthesia.Second edition.Mosby. 1995.101-111,203-227.
- Kousniemi Ks, Pihlajamaki KK, Pitkanem MT. A low dose of plain or hyperbarie bupivacaína for unilateral spinal anesthesia. Reg. Anesth Pain Med 2000.Nov-Dec, 25(6):605-10.
- Sarvela Pj, HalonenPm, Korttila Kt. Comparación of a mg of intratecal plain and hyperbarie bupivacaína both with Fentanil for cesareau delivery. Anesth Analg.1999.Nov, 89(5):1257-62
- Connolly C, Meleod GA, Wildsmith JA. Spinal anaesthesia for caesarean section with bupivacaína 5mlg ml (-1) 1μ glucose 8 or 80mg ml (-1) BrJ Anaesth.2001 Jun, 86(6):805-7.
- Connolly C, Mcleod GA, Wildsmith JA. Spinal anaesthesia for cesarean section with bupivacaine 5mlg ml (-1) in glucose 8 or 80mg ml (-1) Br J Anaesth. 2001 Jun; 86(6): 805-7
- Hartman B, Junger A, Klasen J, Benson M and col. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anaesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth Analg 2002 Jun; 94(6): 1521-9 Table of contents
- L.A.H. Critchley, A.P. Morley and J. Derrick. The influence of barieity on the haemodynamic affects of intrathecal bupivacaine 0.5%. Anesthesia. Vol 54. Issue 5. May 1999.469
- Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffman VL, Saldien U, Adriaensen HA. Small -dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anethesia for cesarean section. Anesth. Analg. 1998 May; 86(5): 989-93.
