Antibióticoterapia empírica según grupo atareó
Preferiblemente no usar ceftriaxona en neonatos por el riesgo de kernicterus.
El uso de impenem en niños con meningitis es controvertido por el riesgo de causar crisis epilépticas, por tal razón algunos autores no consideran su uso.
Si la tinción de Gram muestra diplococos Gram positivo que hacen sospechar meningitis por neumococo se debe iniciar tratamiento con vancomicina + cefalosporina de tercera generación.
Una vez se obtengan los resultados de la sensibilidad del antibiograma se puede modificar la terapia.
En casos de derivación ventriculoperitoneal utilizar oxacilina o vancomicina + cefalosporina de tercera generación.
Ante la sospecha de S. aureus oxacilino resistente o S. coagulasa negativo se recomienda terapia con vancomicina o trimetropimsulfa + rifampicina o linezolid.
Tratamiento con Base al Patógeno
Nota: El cloramfenicol es uno de los antibióticos con mejor penetrabilidad al LCR, sin embargo por el riesgo de producir aplasia medular se recomienda como terapia alternativa (tercera o cuarta opción).
Terapia con Esteroides
El uso de esteroides en meningitis bacteriana aguda está bien justificado reduciendo el edema cerebral, la presión intracraneana, la pleiocitosis, las concentraciones de factor de necrosis tumoral y disminución de las secuelas (sordera).
Las dosis de dexametasona que se recomiendan actualmente son de:
0.4 mg/kg c/12 horas durante 2 días, algunos autores recomiendan dosis 0.15 mg/kg c/6 horas durante 4 días.
El meta análisis más reciente confirma que hay evidencia del efecto benéfico de los esteroides en la meningitis por H. Influenzae (Recomendación grado A) y sugiere algún beneficio para los casos causados por neumococo (Recomendación grado B).
Es difícil demostrar algún beneficio en los casos de meningitis por meningococo pues estos pacientes son generalmente de buen pronóstico.
No hay estudios concluyentes que recomienden la dexametasona en neonatos.
Se concluye de este y otros estudios que para obtener los mejores resultados, la dexametasona debe administrarse antes (15 a 20 minutos) de la primera dosis de antibiótico.
Algoritmo de Manejo
Sospecha de meningitis bacteriana
Si
Inmunocompromiso, historia de enfermedad del SNC, papiledema o déficit neurológico focal o retraso en realización de punción lumbar.
Continuar terapia según resultado encontrado.
Complicaciones de Meningitis Bacteriana
Estas se dividen en cuatro etapas o fases.
A. Fase inmediata (primeras 72 horas)
- Edema cerebral grave.
- Hipertensión intracraneana.
- Desequilibrio ácido-base.
- Desequilibrio hidroelectrolítico.
- Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
- Trombosis seno venoso.
- Infarto cerebral.
- Hemorragia intracraneana.
- Sangrado de tubo digestivo.
- CID.
- Crisis epilépticas.
- Estado de choque.
- Muerte cerebral.
B. Fase mediata (< 72 h – 7 días)
- Higroma subdural.
- Empiema subdural.
- Hidrocefalia obstructiva.
- Ventriculitis.
- Hipoacusia.
- Absceso subdural.
- Disminución de la agudeza visual.
- Neumonía.
- Artritis.
- Formación de absceso cerebral.
C. Fase intermedia (7-14 días)
- Absceso cerebral.
- Atrofia cerebral.
- Crisis epilépticas.
D. Fase tardía (o secuelas postinfección)
- Crisis epilépticas.
- Daño neurológico profundo.
- Hemiparesia.
- Paraparesia.
- Cuadriparesia.
- Atrofia cerebral.
- Ceguera.
- Hipoacusia profunda bilateral.
Quimioprofilaxis
Se realiza en caso de meningitis por haemophylus influenzae y meningococo.
Haemophylus influenzae
Se emplea con el objetivo de erradicar el Hib de la garganta de los portadores, lo cual se consigue en el 95% de los casos.
Indicaciones
- En los casos donde haya mínimo un contacto menor de 4 años no vacunado o con un esquema incompleto, se debe dar quimioprofilaxis a todos los contactos domiciliarios, independiente de la edad.
- Profilaxis a todos los contactos de un niño inmunocomprometido.
- En guarderías o jardines infantiles se debe dar cuando en un período de 60 días ocurren 2 o más casos de enfermedad invasiva en un centro al que asisten niños no vacunados o con esquema incompleto.
- En guarderías cuando hay niños menores de 2 años no vacunados o con inmunización incompleta y el contacto es de 25 horas ò más por semana.
- Los niños contactos no vacunados ò a los que le faltan dosis, si son menores de 2 años deben recibir una dosis de vacuna y se les debe programar las faltantes, según el esquema además de rifampicina.
- El caso índice debe recibir rifampicina si no está siendo tratado con cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima).
Dosis: Rifampicina 20 mg/kg/día por 4 días.
Neisseria meningitidis
Quimioprofilaxis
- Contactos familiares, guarderías y jardín infantil.
- Personas que han estado en contacto con las secreciones orales del paciente por medio de besos ò compartiendo los alimentos y utensilios de mesa, durante 7 días previos al comienzo de la enfermedad del caso índice.
- Personas que duermen y comen en la misma casa del caso índice durante el mismo tiempo.
- En el personal de salud sólo en caso de una exposición estrecha (intubación, respiración boca a boca), sin la debida protección.
- El caso índice si no ha recibido tratamiento con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima).
Dosis: Rifampicina 10 mg/kg/día c/12 h por 2 días.
La quimioprofilaxis también se puede realizar con: Ceftriaxona o ciprofloxacina.
Seguimiento en la fase de convalecencia
- En caso de déficit motor remitir al servicio de medicina física y rehabilitación.
- Realizar estudio de capacidad auditiva (potenciales evocados auditivos).
- Tratamiento antiepiléptico en caso de convulsiones tardías.
- Control ambulatorio por neurólogo pediatra.
- En caso de retardo mental es necesario el manejo interdisciplinario: psicólogo, trabajadora social, terapista del lenguaje, y los programas de estimulación y desarrollo.
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