Meningitis Bacteriana en Niños

Interpretación del LCR

El LCR debe ser analizado antes de 30 minutos luego de su obtención debido a que tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse después de este lapso.

Los parámetros más útiles para el diagnóstico inicial de meningitis bacteriana aguda son: La celularidad, el recuento absoluto de neutrófilos, la concentración de glucosa y proteína y la tinción de Gram del sedimento.

Valores Normales

Valores Usuales del LCR Dx Diferencial de Meningitis más Frecuentes

Interpretación del Líquido en Caso de Punción Traumática

Se define como punción lumbar traumática aquel LCR con eritrocitos > 1.000/ml.

Hay varios cálculos que pueden ayudar a establecer si el LCR tenía pleiocitosis antes de la punción:

• Primero se dividen los leucocitos/ eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en sangre periférica y luego se realiza la división entre resultado del LCR y el de sangre: Si es > 1 generalmente la pleiocitosis del LCR precedió la punción lumbar traumática.
• Algunas guías sugieren que en caso de punciones traumáticas se puede permitir un leucocito por cada 500 a 700 células rojas y 0.01 g/l de proteínas por cada 1.000 células rojas.
• La interpretación más segura de una punción traumática es el conteo del número total de leucocitos.

Ninguna de esta fórmulas es lo suficientemente sensible y específica y no debe ser el único elemento de tener en cuenta para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda en caso de punción lumbar traumática; en estas circunstancias el Gram puede ser de mucha utilidad, así como la aglutinación de partículas de látex (Recomendación grado C).

Recomendaciones para Repetir la Punción Lumbar a las 24 a 36 Horas

1. Todos los neonatos.
2. Meningitis causada por S. pneumoniae resistente.
3. Meningitis por bacilos gram negativos entéricos.
4. No mejoría clínica luego de 24 a 36 horas de iniciada la antibióticoterapia.
5. Fiebre prolongada o secundaria.
6. Meningitis recurrente.
7. Huésped inmunocomprometido.
8. Punción lumbar traumática.

Contraindicaciones de la Punción Lumbar

1. Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico.
2. Signos de aumento importante de la presión intracraneana o riesgo inminente de herniación cerebral.
3. Infección de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtención del LCR.
4. Historia o signos de un síndrome hemorrágico.
5. Coma.
6. Crisis epilépticas recientes (dentro de 30 minutos).

Consideraciones

• No refrigere el LCR.
• Si la punción es traumática, el fluido obtenido se recolecta para cultivo y se repite la punción lumbar en 48h.
• Si los estudios del LCR son para virus debe mantenerse el mismo a -70 grados centígrados.

Exámenes de Apoyo Diagnóstico

Aglutinación de partículas de látex:

 Haemophylus influenzae tipo b, n. meningitidis, s. pneumoniae, estreptococo del grupo B y e. coli K1. 

Útiles en casos de meningitis parcialmente tratadas, punciones traumáticas, Gram y cultivos negativos y neonatos con riesgo de sepsis.

Sin embargo la decisión sobre tratamiento antibiótico no se debe basar únicamente en estas pruebas (Recomendación grado C).

Lisado de limulus:

Ha sido sugerido como útil para pacientes con sospecha de meningitis por Gram negativos debido a que sugiere la presencia de endotoxina en la muestra.

Sin embargo no es recomendado rutinariamente su uso para pacientes con meningitis. (Recomendación D).

PCR (reacción cadena de polimerasa)

Ha sido utilizado para pacientes con meningitis causada por gérmenes comunes patógenos de meningitis (N. meningitidis, s. pneumoniae, H. influenzae tipo b s. agalactiae y listeria monocitógenes).

Puede ser útil para excluir diagnóstico de meningitis bacteriana con el potencial de influenciar la decisión para iniciar o descontinuar terapia antimicrobiana.

Sobre todo en aquellos pacientes donde la tinción de Gram sea negativa.

Concentración de lactato:

La concentración de lactato en LCR puede ser útil en diferenciar meningitis bacteriana de no bacteriana en pacientes que no han recibido tratamiento antimicrobiano previo.

Sin embargo sus resultados son generalmente inespecíficos y proveen poca información adicional para el diagnóstico.

Por lo tanto no está recomendado para el diagnóstico de meningitis adquirida en la comunidad (Recomendación grado D).

Concentración de PCR (proteína C reactiva)

La medida de PCR sérica puede ser útil en pacientes con hallazgos de LCR de meningitis, pero para aquellos con Gram negativo y el clínico está considerando aplazar la terapia antimicrobiana, con base en los datos de una PCR normal tiene un valor predictivo negativo alto en el diagnóstico de meningitis bacteriana (Recomendación grado B).

Concentración de procalcitonina

En la actualidad debido a que la concentración de los niveles de procalcitonina sérica no está ampliamente disponibles en laboratorios clínicos, las recomendaciones de su uso no pueden ser hechas al momento (Recomendación C).

Otros reactantes de fase aguda: Ferritina

Otros Exámenes de Laboratorio 

• Hemograma.
• PCR y velocidad de sedimentación globular.
• Hemocultivos (2).
• Glucemia concomitante con la punción lumbar.
• Ionograma.
• Urianálisis o densidad urinaria.
• Urocultivo.

Estudios Radiológicos Previos a la Punción Lumbar

No se recomienda realizar TAC o resonancia magnética cerebral a todo paciente con sospecha de meningitis; únicamente están indicados cuando existan hallazgos clínicos de focalización neurológica, hipertensión endocraneana, posibilidad diagnóstica de otra patología intracraneana diferente de meningitis bacteriana aguda, y sospecha de meningitis por TBC.

Indicaciones de TAC o RMN Durante el Tratamiento

1. Todo neonato con infección por Citrobacter diversus, próteus y salmonella.
2. Persistencia del compromiso del estado de conciencia.
3. Convulsiones después de 72 horas del inicio de antibióticoterapia.
4. Irritabilidad excesiva permanente.
5. Hallazgos neurológicos focales.
6. Alteración persistente del LCR.
7. Recurrencias o recaídas.
8. Ecografía transfontanelar dudosa o sospechosa.

Tratamiento

Medidas Generales

Bajo condiciones ideales el paciente con meningitis bacteriana aguda debe ingresar a la unidad de cuidados intensivos durante las primeras 72 horas para prevenir y manejar complicaciones precozmente.

Estas comprenden:

• No restringir líquidos endovenosos al inicio solo en caso de documentarse Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
• Líquidos endovenosos basales de acuerdo a grupo etario.
• Signos vitales cada 4 horas.
• Peso diario.
• Perímetro cefálico diario.
• Balance de líquidos cada 6 a 8 horas.
• Elevar cabecera de la cama a 30 grados.
• Examen neurológico frecuente.
• Aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas.
• Tratamiento anticonvulsivante convencional según guías internacionales.
• Tratamiento de las complicaciones según sea el caso.

Antibioticoterapia

La elección de la terapia antibiótica empírica para el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda tiene como objetivo proveer una actividad bactericida efectiva contra los patógenos más frecuentes y dependen de varios factores entre ellos:

La edad del paciente, su estado inmunológico, la epidemiología, y los patrones de resistencia bacteriana de cada localidad.

Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben iniciar los antibióticos rápidamente después que se realice la punción lumbar diagnóstica, sin esperar los resultados del líquido cefalorraquídeo.