LIPÓLISIS, LIPOSUCCIÓN, LIPOINYECCIÓN Y LIPOESCULTURA

LIPÓLISIS

NUEVAS TÉCNICAS EN LIPOSUCCIÓN

En la búsqueda de mejores resultados, menor tiempo de recuperación, mayor seguridad, menor agotamiento para el cirujano, entre otras, se han propuesto modificaciones a la técnica estándar,  sin lograr hasta ahora obtener una técnica única que claramente se imponga en la consecución de estos objetivos sobre las otras.  Todas estas técnicas se basan en un tratamiento y emulsificación previa de la grasa, (lipólisis) lo cual luego se complementa con una liposucción con cánulas y equipos de vacío idénticos a la liposucción tradicional. Entre las técnicas más populares encontramos:

Liposucción asistida por ultrasonido

Los usos industriales del ultrasonido de gran energía, así como usos médicos de la proyección de imagen del ultrasonido de poca energía, se han utilizado por muchos años.   El uso del ultrasonido como herramienta ablativa en cirugía ha sido establecido en neurocirugía inicialmente. Se acredita a Michele Zocchi en Italia y a Ralph Kloen en los Estados Unidos con el desarrollo e introducción de la liposucción asistida por ultrasonido interno. El interés de Zocchi en el ultrasonido estaba originalmente en cosechar el colágeno de la grasa aspirada.  Al observar que los tejidos finos adiposos fueron emulsionados con eficacia mientras que las estructuras del tejido fino conectivo fueron preservadas in vitro condujeron al concepto de usar ultrasonido in vivo. Esto empujó al uso clínico de los dispositivos de primera generación (eg., SMEI, Casales), que utilizaron cánulas con puntas sólidas (sin orificios) de 4-6 milímetros de diámetro previo a la aspiración con las cánulas estándares.  La pérdida de resistencia al paso de la cánula es un punto final determinante, porque indica la completa emulsificación del tejido fino.  La insinuación de una liposucción más efectiva con pérdida mínima de la sangre y una contracción mejorada de la piel, dieron lugar a un intenso interés en el uso interno del ultrasonido para la liposucción. Sin embargo, el entusiasmo fue templado por informes de las quemaduras de la piel, disestesias, y de las altas listas de seroma. Aunque sigue habiendo una discusión considerable referente a los efectos a largo plazo y al uso clínico del ultrasonido, éste se ha convertido en una herramienta establecida en el armamentario para el moldeamiento corporal.

La energía ultrasónica consiste en ondas acústicas que viajan en un medio líquido a una frecuencia de 16.000 ciclos por el segundo (o Hertz).   El ultrasonido para los usos prácticos puede ser producido pasando energía eléctrica a un cristal piezoeléctrico, dando por resultado la vibración mecánica. El ultrasonido de suficiente intensidad puede producir microcavidades en un medio líquido o semilíquido. El ultrasonido también puede trabajar en forma secundaria por efectos térmicos ante el trauma micro mecánico durante el uso interno de esta tecnología.

Zocchi indica que la susceptibilidad de un tejido fino líquido o biológico a la formación de microcavidades depende de la cohesión molecular del material. Los tejidos finos de baja densidad tales como células grasas tienen cohesión de poco peso molecular, lo cual favorece la producción de microcavidades. Este proceso es facilitado por un ambiente húmedo, así que el uso de una infiltración con mezclas acuosas es importante. Materiales más densos tales como tejido fino conectivo y músculo son esencialmente inafectados por este proceso; sin embargo, el uso continuado del ultrasonido después de la emulsificación completa por microcavitación, da lugar a la acumulación del trauma micro mecánico y de la energía térmica secundaria.  Con las frecuencias y las amplitudes usadas en la liposucción asistida por ultrasonido, el trabajo experimental ha demostrado que las variaciones extremas de la temperatura alcanzan momentáneamente 72.000 Kelvin o más. Esto se manifiesta como pulso de radiación electromágnetica en la gama visible o ultravioleta, este efecto se llama sonoluminiscencia el cual teóricamente podría ocasionar daños en las biomoléculas.   Los efectos histológicos se han estudiado en los modelos animales y humanos. En el modelo del cerdo, Kenkel y otros demostraron niveles inferiores de hemoglobina en el lipoaspirado asociado a ultrasonido con respecto a técnica tumescente estándar. Las imágenes de perfusión documentaron menos interrupción vascular con la liposucción asistida por ultrasonido. El modelo humano puede ser evaluado tratando especímenes de abdominoplastia in situ antes de la supresión. Estos estudios también han documentado la preservación de las estructuras del tejido fino vascular y conectivo.   El uso excesivo puede dar lugar a micro maceración y a la fragmentación de tejidos finos conectivos. El uso ultrasónico de la energía en las amplitudes y las frecuencias usadas en lipoplastia es razonablemente selectivo para el tejido fino adiposo.   Hay, sin embargo, el potencial para lesionar las envolturas de mielina debido a su alto contenido de lípidos. Histológicamente, estos efectos se pueden observar en el modelo de nervio ciático de rata. No se considera ninguna debilitación funcional hasta que se aplican ajustes más altos; esto se correlaciona histológicamente en las muestras con lesión e interrupción y reparación neuronal de la mielina. La recuperación funcional ocurre después de varias semanas. Clínicamente, el uso excesivo del ultrasonido se puede asociar a adormecimientos, parestesias, y malestar postoperatorio.

La mayoría de los cirujanos plásticos con experiencia en la técnica han divulgado buenos resultados con menos fatiga al tratar con ultrasonido las áreas fibrosas, tales como en ginecomastia, región toracolumbar, lumbar y  abdomen superior. 

Los dispositivos de segunda generación (eg., Lysonix®, Mentor) utilizan cánulas huecas para la simultánea aplicación del ultrasonido y aspiración de la grasa, permitiendo que la calidad de la aspiración sea supervisada. Cuando la aspiración cambia de amarillo claro a rosado o  gris, la emulsificación se considera completa. Éste es un punto final clínico significativo que debe ser respetado al usar los dispositivos de segunda generación.   Los dispositivos de segunda generación tienen ciertas desventajas también.  Las piezas son relativamente grandes en diámetro, 5 milímetros o más, requiriendo incisiones más largas para acomodar protectores de la piel.  La luz es pequeña, dando por resultado la aspiración ineficaz; por lo tanto, un procedimiento en dos etapas se realiza generalmente con un segundo componente de la aspiración-solamente. Además, la energía del ultrasonido se enfoca en una dirección longitudinal, directamente lejos de la extremidad; esto puede aumentar el riesgo de quemaduras.

Una cierta discusión sigue siendo si el ultrasonido aumenta la contracción de la piel, fenómeno difícil de medir objetivamente. Probablemente, la contracción de la piel sería estimulada por la lesión térmica controlada del colágeno cutáneo.

Complicaciones por ultrasonido: La serie clínica temprana divulgó altos índices de seromas asociados a la Liposucción Asistida por Ultrasonido (UAL). La frecuencia de estos, se puede disminuir con atención a la técnica, especialmente en los ajustes de amplitud y duración del uso. Si ocurren los seromas se tratan generalmente con la aspiración serial y la compresión postoperatoria.   La quemadura de la piel es otra complicación que se puede evitar con el uso de protectores de piel o de envolturas colling. Algunos cirujanos han encontrado que los protectores de la piel son innecesarios mientras él esté exudando líquido en el sitio de  entrada y la cánula se mueva sin hacer presión contra la piel adyacente.

Es importante tener un abordaje sistemático, trabajando de profundo a superficial o viceversa. El uso de UAL en el plano superficial se puede asociar a un riesgo más alto de quemaduras, seromas, y de contracción desigual de la piel. 

Debido a la fragmentación extensa de los adipocitos en la emulsión, este aspirado no es conveniente para ser inyectado e injertado.

Liposucción asistida por LÁSER

Se han desarrollado diversos dispositivos basados en luz láser, para lograr la lipólisis del tejido graso. Según los diversos autores estos actúan desde el exterior a través de la piel, o internamente. Esto es posible dado que los laser utilizan diferentes longitudes de onda específicas. Hasta donde el halo de luz láser pueda penetrar, este actuará selectivamente sobre las moléculas que sean sensibles a esa longitud de onda (cromóforos), mientras que las moléculas vecinas, no se verán afectadas por efecto de masa alguno.

El láser externo, ha sido ampliamente estudiado y utilizado en Cali – Colombia, donde reportan un incremento en los niveles de ATP en células cultivadas in vitro y la presencia de poros transitorios en la membrana de los adipocitos, de tal forma que el tejido graso al interior de estos escapa al intersticio. Los autores clarifican que el denominado “low level laser” no destruye el adipocito, solo permite la salida del contenido graso normalmente presente al interior del mismo. La lipólisis con este tipo de laser es invariablemente seguida de la succión tradicional antes descrita. (45)

En cuanto a los laser internos, el más ampliamente utilizado y estudiado, es el láser Neodimium Ytrium Aluminio Garnet  o neodimium-YAG (SmartLipo® y otros), el cual trabaja con una longitud de onda de 1064 nm a una potencia usual de 10 watt. El cual según el fabricante actúa “provocando una ruptura de las membranas del adipocito”.

Los depósitos grasos a ser tratados, son infiltrados con una solución tumescente, después de lo cual se introducen la cánula laser, la cual suele tener un diámetro cercano a 1 mm. La cánula es entonces desplazada en movimientos de vaivén  a lo largo del tejido adiposo. El pulso laser genera un efecto fotoacústico que desintegra la membrana de los adipocitos. Aunque algunos autores sugieren un efecto selectivo sobre el adipocito, en ocasiones se contradicen al admitir un efecto sobre nervios y vasos sanguíneos con la consiguiente fotocoagulación de los mismos, lo cual reportan, como efecto coadyuvante para reducir el sangrado operatorio. Aunque algunos autores refieren que tras la aplicación del láser endógeno,  se puede optar por no realizar una liposucción; la gran mayoría reportan que el tratamiento de acúmulos grasos importantes, requiere de una succión con las cánulas y bombas de vacío utilizadas en la técnica tradicional. (46)

Estos laser como cualquier otro, generan calor. Cuando la temperatura excede los 47º C, típicamente causa lesión térmica en la dermis y epidermis, lo cual lleva a una respuesta inflamatoria y a un cambio en el colágeno local. Efecto que los seguidores del láser consideran benéficos, pues el nuevo colágeno, podría mejorar el aspecto de la piel. Sin embargo cuando la temperatura supera los 58º C se generan quemaduras no recuperables y ampollas (47).  Por esto siempre es indispensable que el cirujano mantenga la cánula en movimiento y evite el sobre tratamiento de los tejidos.

Aunque algunos entusiastas usuarios de esta tecnología reportan ventajas como menor sangrado, mejor contracción de la piel, menor inflamación, igualmente son numerosos los estudios que no reportan ventaja alguna al comparar la lipólisis laser con una liposucción estándar.  (48 – 50)

Liposucción asistida por VASER

Tal vez el más reciente de los métodos de lipólisis. La técnica VASER, pretende aprovechar el efecto de resonancia. Cada elemento en la tierra, tiene una frecuencia específica a la cual resuena. Según refieren los fabricantes del dispositivo, éste trabaja a la frecuencia específica de resonancia que tiene la membrana de los adipocitos, sin afectar los otros tejidos.  Para este efecto, dicha tecnología retoma el uso del pre tratamiento del tejido graso, con energía ultrasónica, lo cual causa fragmentación/emulsificación por tres efectos biológicos. 1) Efecto micro mecánico. Alteración en la membrana celular causado directamente por la acción unidireccional de las ondas ultrasónicas en las moléculas orgánicas a nivel celular (efecto igual al ultrasonido antes descrito). Este efecto es mínimo. 2) Efecto térmico, el cual es originado por la fricción al paso de las cánulas y por la conversión de la energía de las ondas ultrasónicas en energía calórica. (Efecto también presente en el ultrasonido y en el láser). 3) Efecto de microcavitación. Este es el principal efecto del VASER. Este involucra lograr un aumento progresivo en los espacios (gaps) entre las moléculas de la membrana celular.  Cuando las ondas ultrasónicas están en su pico de amplitud más alto y alcanzan los mencionados gaps, causan expansión.  La expansión usualmente es seguida de una contracción pasiva una vez que las ondas ultrasónicas llegan a su amplitud más baja. Con el VASER, la frecuencia a la cual suceden los ciclos de expansión – contracción, no permite completar la fase de contracción, de tal forma que los espacios o gaps aumentan progresivamente. Cuando el gap alcanza los 120 U μm, ocurre una implosión y ruptura de la membrana del adipocito con el consiguiente vaciamiento del contenido hacia el espacio extracelular.

El sistema VASER, utiliza piezas similares en forma a las cánulas de liposucción, pero elaboradas en titanio, solidas entre 2.9 y 3,7 mm, con surcos proximales a la punta. La posición de los surcos cerca a la punta, redistribuye la energía ultrasónica y transfiere algo de la vibración de la punta a la región que se encuentre próxima. Vibración está que busca la resonancia específica de la membrana del adipocito.  El diseño de las piezas, permite una mayor eficiencia en la energía alcanzada, de tal forma que menos energía es necesaria para alcanzar la fragmentación del tejido graso, cuando se compara con dispositivos anteriores. Aunque con algunos pocos detractores, en general los estudios clínicos mencionados en la literatura son satisfactorios. Refieren entre sus ventajas una menor incidencia de revisiones o “retoques”, menor edema y dolor agudo posoperatorio, menor fatiga para el cirujano (51). Entre sus eventuales desventajas estaría un mayor tiempo quirúrgico (problema que algunos cirujanos resolvemos realizando la intervención con otro equipo quirúrgico en forma simultanea), el uso de protectores para la piel que puede requerir incisiones uno o dos mm más largas, sin que esto suela constituir una queja por parte de los pacientes y como con todos los dispositivos para lipólisis, también el VASER requiere un concienzudo entrenamiento y manejo para evitar complicaciones atribuibles al exceso de energía en la zona tratada.

LIPOSUCCIÓN SIN CIRUGÍA, CAVITACIÓN, HIDROLIPOCLASIA

También conocidas con los nombres de Ultravacitación, Liposhape ultrasonic, Ultrashape, Lipoescultura ultrasónica, Liposucción indolora, Liposucción sin cirugía, Lipoescultura sin bisturí entre otras. Estás técnicas utilizan ultrasonido externo. (En el caso de la hidrolipoclasia, posterior a la infiltración previa del tejido adiposo con solución cristaloide). Con la aplicación del ultrasonido, se pretenden cambios de presión en el líquido intersticial del tejido graso, generando micro burbujas (cavidades) que primero implosionan y más tarde estallan.

Para todas estas técnicas, cabe resaltar que el término “Liposucción” es totalmente inadecuado, y solo obedece a fines comerciales y publicitarios.  Pues en ninguno de estos casos, el tejido graso es posteriormente succionado o aspirado. Por el contrario, sus fabricantes y usuarios, afirman que el tejido graso por fuera de las células dañadas se reabsorbe en los siguientes días.  Una afirmación un poco incorrecta es aquella de que esa grasa reabsorbida luego es “eliminada” por el cuerpo. Todo estudio de la fisiología humana es claro en señalar que las grasas al interior del torrente sanguíneo, son utilizadas por los diversos tejidos según sus necesidades, mientras que el resto se almacenan (en este caso se re – almacenan) al interior de las células, incluido por supuesto las del tejido graso o subcutáneo.

Por tanto estas técnicas solo tendrán efectos satisfactorios en acúmulos grasos muy pequeños y localizados, que no se acompañen de flacidez de la piel y en pacientes que mejoren sus hábitos de ejercicio y dieta.

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