Leucemia mieloide aguda. De 71 historias clínicas revisadas, 40 cumplieron criterios de inclusión. El 55% (22) fueron mujeres y el 45% (18) hombres. La mediana de edad fue 57 años. Según la clasificación FAB el subtipo más frecuente fue M5, en un 22,5% (9/40). A 21 pacientes (52,5%) se les realizó estudio citogenético. Según la clasificación OMS, el 15% (6/40) de los pacientes pertenecieron al Grupo I; 10% (4/40) al Grupo II, al grupo III 2,5% (1/40) y el resto, 72,5% (29/40) al grupo IV. Se hallaron 3 casos de leucemia bifenotípica. Se encontró anemia en el 100% (40/40), leucocitosis en un 42,5% (17/40), leucopenia en un 30% (12/40) y trombocitopenia en el 92,5% (37/40) de los pacientes.
CONCLUSIONES
En la población atendida en Nuestro Hospital, encontramos que la LMA fue más frecuente en adultos, de sexo femenino, la mayoría de los cuales presentaron bio pancitopenia al diagnóstico. Se observó la existencia de alteraciones cromosómicas principalmente en pacientes del área urbana.
PALABRAS CLAVES
Leucemia Mieloide Aguda, Citometría de flujo, Citogenética, Colombia.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Acute Myeloid Leukemia (AML) is a myeloid neoplastic disorder characterized by morphologic and cytogenetic alterations, and by the expression of immunologic markers, thus, it was extremely important for our hospital Pablo Tobón Uribe Medellín- Colombia to describe this characteristics and their presentation frequency of is patients with the diagnosis of AML.
MATERIALS AND METHODS
Descriptive and retrospective study based on the application of a form to the clinical charts and the results of the clinical laboratory. Microsoft Excel 2002 and SPSS v13 were used to analyze data.
RESULTS
Out of 71 reviewed clinical charts, only 40 completed inclusion criteria. 55% (22) were women and 45% (18) were men. The median of age was 57 years. The more frequent FAB-subtype was M5, in 22.5% (9). The cytogenetic study was performed to 52.5% (21) patients. According to the WHO classifications, 15% (6) of the patients belonged to Group I; 10% (4) to Group II, to group III 2.5% (1) and the rest, 72.5% (29) to group IV. There were 3 cases of biphenotipic leukemia. There was anemia in 100% (40), leucocytosis in a 42.5 (17), leucopenia in 30% (12) and thrombocytopenia in 92.5% (37) of the patients.
CONCLUSIONS
In the population attended at Our Hospital, we found that AML was more frequent in female adults; most of them presented bi or pancytopenia at the moment of diagnosis. The existence of chromosomal alterations was observed in patients mainly from the urban area.
KEY WORDS
Acute Myeloid Leukemia, Flow Cytometry, Cytogenetics, Colombia.
INTRODUCCIÓN
La leucemia mieloide aguda (LMA) es un desorden caracterizado por células progenitoras mieloides en médula ósea, infiltración de la sangre periférica y otros tejidos por células neoplásicas del sistema hematopoyético(1)(2); así como también la interrupción de la hematopoyesis normal ocasionando la disminución de los componentes mielodes de la sangre(3).La etiología de la LMA está relacionada con factores hereditarios, aunque se reconocen otras causas como la asociación con síndrome mielodisplásico (SMD), radiación, contacto con agentes alquilantes, entre otros. En el 58% están presentes anormalidades genéticas recurrentes, que interfieren en las vías de proliferación y diferenciación mieloides (4).
La LMA afecta todas las razas y edades, entre los 15 y 39 años, su incidencia en Europa es de 3,5/100 000 habitantes/año, mientras que en Estados Unidos es aproximadamente de 2,3 casos por 100 000 habitantes/año, y aumenta proporcionalmente con la edad, alcanzando un pico de 12,2 por 100 000 habitantes en mayores de 65 años, siendo la razón hombre/mujer de aproximadamente 1,5:1 (1) (7-9).
El diagnóstico de LMA según la OMS y a diferencia de la clasificación FAB, se confirma al encontrar más de 20% de mieloblastos en sangre periférica o en médula ósea (1). Para la anterior clasificación, el diagnóstico de LMA se daba al encontrar más de 30% de mieloblastos, dejando así un rango entre 20 y 29% de blastos, ante el cual se daba el diagnóstico de Anemia Refractaria con Exceso de Blastos en Transformación (RAEB-t por sus siglas en ingles). El cambio en el umbral diagnóstico se debe a que las experiencias clínicas tanto en pacientes con RAEB-t como con LMA relacionada con síndrome mielodisplásico (SMD) demostraron que el cuadro clínico y la respuesta al tratamiento eran básicamente similares, eliminando así el concepto de RAEB-t, y dejando únicamente el término RAEB para el desorden en donde se encuentren menos del 20% de blastos. (4)
Dos clasificaciones han sido usadas en la LMA: la primera, creada en 1976 por el Grupo Franco- Américo-Británico (FAB) se basa en la descripción morfológica de las células neoplásicas comparándolas con los precursores hematopoyéticos normales (3) (5) (7). Según la FAB, la LMA se clasifica: M0= Indiferenciada, M1= Mieloide sin diferenciación, M2= Diferenciación mieloide, M3= Promielocítica, M4= Mielomonocítica, M5= Monocítica, M6= Eritroleucemia y M7= Megacarioblástica. (10)
La segunda, publicada en el año 2002 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) utiliza la citometría de flujo, la citogenética, la inmunohistoquímica, el análisis de la historia clínica, la influencia de terapias citotóxicas y la comorbilidad con otros desordenes hematológicos (9) lo cual permite obtener una mayor eficacia clínica y terapéutica. (4)(5)
El análisis citogenético, parte del estudio inicial, identifica ciertas anomalías genéticas asociadas con un pronóstico favorable (bajo riesgo) como lo son inv(16)(p13q22), t(8;21)(q22;q22) y t(15;17) (q22;q12); mientras que las alteraciones en el 11q23, t(6;9), t(9;22), -7, -5/del(5q), inv(3) o t(3),están asociadas a un pobre pronóstico (alto riesgo)(1)(4-8)(11-13).
Dada su importancia, este aspecto fue reconocido por la OMS, creando así el Grupo I (LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON ANORMALIDADES GENÉTICAS RECURRENTES) que incluye subgrupos genéticos específicos según las características citogenéticas de las células neoplásicas.
La LMA que comparte anormalidades citogenéticas y otras características clínicas y biológicas con el SMD fue clasificada por la OMS dentro del grupo II (LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CON DISPLASIA MULTILINAJE (DML)). La OMS sugiere que el principal determinante para el diagnóstico de este tipo LMA es la evidencia o historia de SMD o de enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa (EMD/EMP) de seis meses de evolución.
Algunos casos de LMA carecen de características suficientes para determinar la displasia morfológica, por tanto que la OMS considere la inclusión de este grupo ofrece una gran ventaja sobre la clasificación FAB pues integra características clínicas y biológicas (3) (4).
En la nueva clasificación, el diagnóstico de LMA con DML sin antecedentes de SMD o EMD/EMP es hecho cuando los blastos alcanzan el 20% en el aspirado de médula ósea (AMO) y cuando el 50% o más de las células en dos o más líneas mieloides son displásicas en una muestra previa al tratamiento (4).
Los casos inducidos por la exposición a terapias antineoplásicas (agentes alquilantes, radiaciones e inhibidores de la Topoisomerasa II) son incluidos por la OMS en el Grupo III (LMA Y SMD RELACIONADOS CON TERAPIAS PREVIAS). Los alquilantes y la radiación inducen aberraciones citogenéticas cuatro a siete años después de la exposición mientras que para el tratamiento con inhibidores de la Topoisomerasa II el periodo es entre uno a tres años (1)(5).
Las LMA que no cumplen los criterios de los anteriores grupos conforman el Grupo IV denominado LMA NO CLASIFICABLE DE OTRA FORMA cuyos subtipos no difieren mucho de su correspondiente en la clasificación FAB incluy2ndo además la leucemia basofílica aguda, panmielosis aguda con mielofibrosis y sarcoma mieloide. (4)(10)
El objetivo de éste estudio fue describir las características morfológicas, citogenéticas e inmunofenotípicas y su frecuencia de presentación en los pacientes del Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda entre enero de 2003 y diciembre de 2004 en la Unidad de Cancerología del Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín. Se revisaron 71 historias clínicas a las cuales se les aplicó como herramienta de recolección un formulario, luego del cual sólo 40 historias fueron validadas.
En este estudio se incluyeron pacientes admitidos al hospital a los cuales se les había realizado su respectivo hemoleucograma con extendido de sangre periférica, aspirado-biopsia de médula ósea, citometría de flujo y estudio citogenético; para la confirmación del diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda, aplicando el protocolo existente en la Unidad de Cancerología.
No se incluyeron pacientes que hubiesen sido diagnosticados en otras instituciones o que al momento de ser admitidos al hospital ya hubieran recibido un esquema quimioterapéutico.
Para la realización del hemograma y el conteo y diferencial de la serie blanca, se utilizó el contador de células Max M. de Roche-Biocare, equipo de 5ta generación que usa tecnología Coulter. Los extendidos de sangre periférica y el aspirado-biopsia de médula ósea, fueron analizados con tinciones específicas por un equipo de médico especialista en hematopatología y bacteriología y especialista en citodiagnóstico y hematología.
El estudio citogenético se realizó mediante Bandeo R por método estandarizado en la Unidad de Genética Médica de la Universidad de Antioquia. Asimismo, la clasificación inmunofenotípica se realizó por citometria de flujo, usando el citómetro Facscalibur de Becton-Dickinson.
El estudio fue aprobado por el comité de Investigaciones del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín. Hospital adscrito por convenio docente- asistencial a la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana.
Debido a la naturaleza del presente estudio, (descriptivo- retrospectivo), y de acuerdo a los artículos 11 y 16 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, éste no implica riesgo alguno para los pacientes sujetos de investigación y por tanto, no se requirió solicitar Consentimiento Informado.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y relativas; las variables cuantitativas como mediana y rango intercuartílico (RIQ)
El análisis de los datos recolectados se hizo usando Microsoft Excel 2002 y el paquete estadístico SPSS13.
RESULTADOS
Se evaluaron las historias clínicas y exámenes paraclínicos de 40 pacientes (22 mujeres y 18 hombres) con una mediana de edad de 57 años RIQ (39.2-66.7) y una edad mínima de seis meses y máxima de 86 años.
En cuanto a la procedencia de los pacientes, encontramos que 18/40 (45%) provenían del área urbana, mientras que 22/40 (55%) provenían del área rural tanto de Antioquia como de otras regiones del territorio nacional.
Con respecto a la vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, encontramos que 6/40 pacientes (15%) pertenecían al régimen subsidiado, 29/40 (72,5%) al contributivo, 4/40 (10%) eran particulares y 1/40 paciente (2,5%) tenía vinculación especial.
Figura 1. Distribución de Diagnósticos según FAB. Frecuencias Relativas.
Figura 2. Distribución de Diagnósticos según OMS. Frecuencias Relativas.
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico más frecuente fue el subtipo FAB-M5 con 10/40 pacientes (25%), de los cuales uno presentó Leucemia bifenotípica con células B. La segunda entidad más común fue el subtipo M3 con 6/ 40 pacientes (15%), en tercer lugar está la Leucemia M1 con 6/40 individuos para un 15% e incluyó un paciente con Leucemia bifenotípica M1-L2; le siguen la M0 y M2 con 4/40 pacientes cada una (10%). Con 3/40 pacientes (7.5%) estuvo la Leucemia M4.
