La malaria desde un enfoque biopsicosocial. El objetivo principal de este ensayo, es un intento de definir la malaria, como enfermedad, y como un proceso natural, analizando la influencias del entorno en el ser humano, el parásito, el mosquito y en la evolución del proceso de salud enfermedad humana, además, destacando la importancia que tienen las acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, con el fin de influir sobre la realidad social como agentes de cambio para mejorar la calidad del vida del ciudadano y la sociedad.
Para adentrarnos a definir qué es la malaria, primero hay que tener una noción del concepto de enfermedad. El concepto que tenemos hoy de enfermedad es el de una abstracción, hay entidades morbosas distintas, que se pueden estudiar en los libros y que pueden repetirse en muchos individuos. En los hipocráticos prima, en cambio, la noción de enfermedad como proceso patológico general. La enfermedad es la lucha entre la naturaleza del hombre y el mal, siendo el síntoma la expresión de esta lucha. El paciente y su enfermedad están unidos inseparablemente como un hecho único que nunca se repite. La idea de enfermedades diferentes era vaga, con frecuencia lo que hoy para nosotros es un síntoma o signo, era para ellos una enfermedad. Así, por ejemplo, la phthísis corresponde a lo que hoy llamaríamos enfermedades consuntivas, un conjunto de afecciones muy diversas, entre ellas, la tuberculosis; la malaria se describe entre las fiebres. Hay claras descripciones de cuadros patológicos que hoy no vacilaríamos en catalogarlos como entidades nosológicas bien determinadas, y que, sin embargo, no se reconocían como una enfermedad definida.
El estudio de las causas de las enfermedades, la etiología, aunque de reconocida importancia teórica en la medicina hipocrática, se desarrolló poco porque los métodos de examen eran muy elementales. Los factores etiológicos principales eran el clima, en particular, las estaciones, los vientos y los lugares, los alimentos y los traumas físicos. El pneyma, es decir, el aire, llegó a tener un papel importantísimo.
Al iniciar nuestra primera reflexión debemos partir de afirmar la historicidad de los conceptos de salud y enfermedad, de la realidad y, por lo tanto, de las categorías con la cuales nos asomamos a las realidades de la salud, de la enfermedad, de la vida, de la muerte, etc.
Hoy es relativamente fácil aceptar que la categoría salud no es una categoría atemporal, unívoca e invariable. Las prácticas sobre la salud y, correlativamente, el conocimiento y las prácticas sobre la enfermedad, no son realidades estándares universales y eternamente aceptadas, son realidades, y por tanto, categorías históricas y variables no sólo en función de la variación temporal sino, fundamentalmente, de sus variables en sus significados, de las variadas representaciones que la humanidad se ha hecho de ellas en los saberes y prácticas que hemos fabricado a propósito de estas realidades cambiantes, en función de las interacciones humanas que nos llevan a establecer relaciones hombre-hombre, relaciones sociedad-sociedad, relaciones hombre-naturaleza, etc. Los conceptos y las prácticas frente a la enfermedad y a la salud tiene una variabilidad, no sólo temporal, sino una esencialmente articulada con las variaciones en las formas de entender nuestra interacción, en las formas de la distribución y circulación de la riqueza, en consecuencia, en función de las distintas representaciones que nos hacemos de nosotros mismos, de la naturaleza y de la sociedad.
«La novedad en patología tiene que ver con unas condiciones de posibilidad históricas en donde se ponen a funcionar diferentes relaciones, instituciones, sujetos y discursos que tienen que ver con ecoepidemiología, antropología médica y nosologías políticas, entre otras.»(1)
Con el desarrollo científico y tecnológico que tenemos actualmente, percibimos la malaria distinto a como se hacía hace siglos.
Históricamente, la palabra malaria proviene del «mal aire» de los sitios cenagosos donde se reproduce el mosquito vector. La malaria ha afectado al hombre desde hace muchos milenios, y hoy es una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia en el mundo, con 300 millones de personas enfermas por año y un millón aproximado de muertes. (2)
El paradigma científico actual dice que la Malaria es una enfermedad infecciosa causada por parásitos protozoarios intraeritrocíticos del género Plasmodium, transmitidos por la picadura de los mosquitos (Zancudos) infectados del género Anopheles. Para los humanos la Malaria es causada específicamente por 4 especies de Plasmodium: – P. vivax: El más frecuente en Colombia. – P. falciparum: El que causa la enfermedad más grave y puede causar la muerte. – P. ovale, – P. malariae. Los plasmodios realizan su ciclo de vida dentro de los mosquitos y los humanos; en los primeros se reproduce sexualmente y no causa enfermedad (hospedero definitivo), mientras que en los humanos se reproducen asexualmente y causan enfermedad (hospedero intermediario). Los parásitos presentan diferentes estados de desarrollo, los cuales al ser detectados en exámenes de laboratorio indican la presencia de enfermedad y además permiten hacer el diagnóstico de la especie de Plasmodium que está causando la Malaria, (3) teniendo esto importancia en el tipo de tratamiento a seguir, en el pronóstico del curso de la enfermedad además de diagnosticar que tipo de parásito circunda una región.
Después de definir malaria de forma ecléctica según diversos contextos importantes para comprender mejor la enfermedad y sus implicaciones es pertinente incluir también en este ensayo el proceso de resistencia e intervención que se ha venido implementando en las últimas décadas para controlar este problema epidemiológico, económico y social. A simple vista, sin ir más allá de un austero análisis, se puede afirmar que el aumento de la malaria es solo debido a la falta de recursos humanos y financieros. Pero estos no constituyen en sí la única razón de la prevalencia de la malaria en algunas regiones del mundo, pues existe también un marco epidemiológico conceptual e interacción de diferentes factores de riesgo que determinan la transmisión, propagación e impacto y las intervenciones que pueden afectar diversas situaciones.
Antes de analizar los enfoques actuales que se le han dado a la malaria viene al caso ilustrar de manera cronológica las diferentes ópticas que se le han dado al problema para luego poder realizar comparaciones con los actuales enfoques y deducir las intervenciones acertadas y las posibles falencias.
De 1946 a 1954 se desarrollaron insecticidas y medicamentos eficaces que promovieron la esperanza de erradicar mundialmente no solo a la malaria sino también a otras enfermedades por vectores.
La erradicación de la malaria de 1955 a 1969 en algunos países y en extensas áreas dio un impulso a la decisión política de erradicación, con eliminación del reservorio de fuentes de infección.
El control de la malaria de 1969 a 1978 como parte de la meta máxima de la erradicación, cuando se advirtió que en las regiones donde no era factible la erradicación, se debía promover el control de los medios disponibles y considerarse como un paso intermedio valido para la meta final de erradicación según la organización mundial de la salud.
El control de la malaria como parte de la estrategia de OPS de 1978 a 1989 implementó la infraestructura de salud, reducción de la mortalidad y la morbilidad, y de otros efectos negativos sociales y económicos de la enfermedad; prevención o control de las epidemias y protección de las áreas en las que no hay malaria para lograr interrumpir la transmisión.
De esta forma ejemplificada podemos observar como a pesar de generarse grandes esfuerzos por erradicar de forma global la malaria han sido siempre vanos, aunque se han podido generar conclusiones positivas con respecto a estos intentos, llevándonos a asumir ahora no una actitud que pretenda erradicar de forma definitiva la enfermedad, sino para controlarla y evitar epidemias en los países más susceptibles. Sin embargo, para asumir de manera más eficaz estos mecanismos de control de la malaria hace falta también que los gobiernos de los países endémicos tomen en conjunto la decisión política necesaria para enfrentarse contra las principales enfermedades producidas por vectores como lo son la tripanosomiasis, la esquistosomiasis, la fiebre amarilla,, el dengue, la leishmaniosis, etc. También es cierto que no se deben olvidar los factores ecológicos y sociales que intervienen en la transmisión de la malaria, que incluyen además las condiciones de vida de las poblaciones humanas.
En base al concepto de malaria que hemos desarrollado ubicándonos en diversos contextos con los factores que influyen en la transmisión y propagación de la enfermedad, pues este ente que se conforma por vector, parásito, huésped, ambiente y condiciones determinantes (economía, política y sociedad) que confluyen en la aparición de la enfermedad y en algunos casos en el surgimiento de epidemias, podemos enunciar los enfoques que el paradigma científico actual ha destacado:
- Proveer un pronto acceso al tratamiento efectivo.
- Prevenir y controlar la malaria durante el embarazo.
- Promover el uso de insecticidas/mallas para mosquitos como medio de prevención.
- Tratar efectivamente con situaciones de emergencia y epidemia de malaria.
Pero aparte de todo esto sería bueno que se pensase también que hay fuerzas motrices que jalonan más poderosamente en la aparición de las enfermedades, refiriéndonos con esto a las leyes que se encargan de regular la salud y la economía de los países. Ver la enfermedad como un problema social que requiere la acción conjunta de políticas estatales, actitudes e iniciativas sociales y eficacia, además de la preparación de las entidades médicas.
Podría pensarse, que la malaria es un intento de la naturaleza, por hacer un control biológico sobre la inmensa explosión demográfica que se vive en el planeta. Quizás el nicho ecológico que juegan los mosquitos y los parásitos, es regular el sobrecrecimiento poblacional y esto como consecuencia de las diversas fuerzas motrices generadas por el hombre, que influyen de una u otra manera sobre las condiciones sociales y que además ejercen presiones sobre el medio ambiente, que pueden conllevar al desarrollo de los mosquitos y los parásitos, y por consiguiente se contra regule por así decirlo, a la especie humana.
Claro que, ante todo, la vida humana debe ser el centro de reflexión, el objeto de conocimiento, el quehacer en salud, ya que la vida es el más importante de los valores; por eso se debe hacer una intensa lucha contra la malaria. Pero hay que cuestionar como se dirige esta lucha. La mayoría del dinero va a la investigación básica (tal como el secuenciamiento del genoma del plasmodium) y buscando nuevas herramientas en vez de optimizar del uso de drogas antimaláricas. La investigación social, económica, y aspectos prácticos del tratamiento de la malaria está drásticamente mal financiado. Según el doctor Jo Lines (4) «el fondo está asignado a personas quienes no son y tienen muy poca experiencia de trabajar en África y otros países afectados por malaria». Y de ésta manera se pueden hacer malas suposiciones sobre la situación «allá afuera».
Como conclusiones finales, Que es muy importante la comprensión de los fenómenos biosocioculturales implicados en la presentación de la malaria, lo que constituye un aporte al diseño de estrategias de control, además, producir material educativo para contribuir a la capacitación en el manejo de la malaria. Es una lástima que se escriban cosas que en verdad es muy difícil poner en práctica, pero es importante de todas formas tomar conciencia de lo que está pasando, para que en un futuro cuando seamos médicos, podamos ejercer acciones que sirvan de apoyo a las comunidades para la prevención de la enfermedad y promoción de la salud a las comunidades afectadas por el problema.
NOTAS
- Tomado de la clase «aires y fiebres» del doctor Rafael Valderrama
- Blair, Silvia. Malaria. Medicina y Laboratorio. Volumen 7, Número 1, 1997. pág. 28. Editora Médica Colombiana.
- http://quimbaya.udea.edu.co/~malaria/index.html#Mal
- Professor at the London School of Hygiene and Tropical Medicine.
