Investigación de Accidentes de Trabajo

Objetivos 

• Identificar un incidente o un accidente de trabajo.
• Establecer una metodología de investigación y formularios para el registro de incidentes y accidentes de trabajo.
• Implementar pautas para recomendar acciones preventivas y correctivas, posteriores a la investigación.
• Identificar las causas de incidentes y accidentes
• Establecer sistemas de información para el análisis de causas.

Conceptualización Básica

• Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
• Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
• Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.
• Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
• Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)

1. Controlar la situación y atender los accidentados

El éxito de una investigación, se obtiene normalmente en los primeros momentos. Hay muchas situaciones críticas que ocurren en esos primeros instantes, y que de no ser recogidas en el preciso instante se pueden perder por muchas situaciones. Por lo anterior, los supervisores o mandos medios, deben estar entrenados para reaccionar de una manera rápida pero ordenada y coherente con el proceso de investigación, en este punto se puede reducir el grado de pérdida como también hacer que la investigación se inicie en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor puede recolectar información que otras personas tardarían días en recoger.

Entre las actividades que puede realizar el supervisor se encuentran las siguientes:

• Controlar el lugar de los hechos

El jefe de área, en caso de accidente, debe asumir un liderazgo que permita controlar la reacción de los trabajadores o personal cercano al incidente o accidente. Esto busca evitar que más personas se puedan afectar por el evento que se está tratando de controlar, o que el mismo evento tenga una magnitud superior a la inicial.

• Garantizar la prestación de atención en primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia

Las vidas de las personas y su bienestar están en primer lugar. Se debe garantizar la atención médica oportuna y especializada dependiendo la magnitud del evento, en muchos casos un primer auxilio puede marcar la diferencia de una consecuencia a otra, incluso el supervisor deberá monitorear que la atención inicial la brinde personal entrenado y calificado.

• Identificar y registrar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos

Parte del equipo investigador debe tomar nota de cada una de las observaciones que se puedan presentar en el sitio del incidente o accidente para identificar elementos, evitar que las evidencias sean retiradas y ejecutar una reconstrucción de los hechos.

2. Recopilar los datos y hechos

En este punto es importante tener en cuenta que hay diferentes fuentes de información que pueden contribuir de manera importante durante la investigación: Las personas; los equipos, herramientas, puesto de trabajo y en general cualquier material involucrado; la ubicación de las personas y materiales mediante diagramas y dibujos y finalmente la documentación relacionada con el evento.

• Entrevistas a accidentado, testigos y funcionarios que puedan aportar datos importantes en la investigación

Una de las operaciones base de la investigación es la identificación de los testigos a los cuales se les debe hacer una entrevista en forma individual y apropiada con preguntas claras y una retroalimentación que le permita dar una información verídica.

Las entrevistas deben tener unos requerimientos mínimos que permitan obtener información confiable y generosa:

• Generar confianza al entrevistado.
• Explicar el real objetivo de la investigación.
• Entrevistar en lugares cómodos y que ofrezcan confidencialidad.
• Realizar preguntas abiertas: Qué pasó, cómo, qué operación se estaba realizando, etc. Este tipo de preguntas permiten que el entrevistado de libre versión de lo sucedido.
• Tomar nota de información clave.
• Finalizar en forma positiva y agradecer la colaboración.

• Maquinaria, equipos, herramientas, condiciones

Durante esta etapa es importante revisar todo aquel equipo, herramienta o condición que estuvo involucrada en el accidente. Se debe identificar si pudo haber alguna falla en el funcionamiento, si alguna pieza estaba desgastada, observar manómetros, perillas, etc. A menudo, las acciones de las personas son el resultado del uso de equipos en mal estado o inadecuados.

• Revisión de la documentación

Las actas, la programación de producción, los registros de capacitación y entrenamiento del personal, investigaciones de accidentes similares o de la misma área, inspecciones de seguridad realizadas en el área, estándares de seguridad o procedimientos de trabajo seguro, son entre otros, varios de los documentos que pueden aportar información muy valiosa y que están relacionados directa o indirectamente con los accidentes.

Este tipo de información, usualmente permite identificar algunas de las causas básicas del evento.

• Ubicación, dibujos y diagramas

Uno de los pasos que constituyen como fuente informativa para la investigación es la ejecución de dibujos o diagramas, fotos del accidente y análisis de las fallas del material.

Los diagramas ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedió. La ubicación de la gente que se vio envuelta en el suceso y los equipos e instalaciones claves se pueden visualizar con ilustraciones o diagramas sencillos del lugar.

Las fotos que se toman a las escenas del accidente son muy útiles. Pueden revelar muchas cosas que a simple vista se pueden pasar por alto.

En este punto, datos tan sencillos como que un trabajador esté al lado, de frente o detrás de un mecanismo, puede marcar una gran diferencia en los resultados de la investigación.

3. Análisis de datos, hechos y determinación de causas

Son diversas las metodologías que se pueden utilizar para determinar las causas de un accidente e incidente, lo importante es que estén basadas en datos y hechos reales y objetivos y que al final se llegue a determinar la mayor cantidad de causas posibles, tanto directas como indirectas, inmediatas y básicas, síntomas y enfermedad.

Por lo anterior, es necesario reforzar el concepto de multicausalidad de los accidentes.

El Modelo de Causalidad de Pérdidas demuestra que todos los tipos de accidentes tienden a tener las mismas causas básicas. El modelo también indica lo que se debe hacer para controlar estas causas viendo el Modelo de Causalidad de derecha a izquierda, el primer bloque indica algunas de varios tipos de pérdidas que son las consecuencias de accidentes. El próximo bloque indica que la mayoría de los accidentes son el resultado del contacto de la persona lesionada y objeto dañado con una fuente de energía o sustancia, ej., gas tóxico. Si la cantidad soporta sin daño o lesión, ocurre pérdida. Si el nivel de energía es menor que el nivel de tolerancia, el contacto puede clasificarse como un incidente.

Modelo de Multicausalidad

El bloque en el centro del modelo ejemplifica las causas inmediatas: actos/prácticas subestándares y condiciones subestándares. Estas representan los resultados típicos de la investigación tradicional del accidente. Ellas son las causas inmediatas que rodean o preceden el accidente. Frecuentemente llamadas “actos o condiciones inseguras”. Usando el término ·”subestándar” en vez de “inseguro”, una organización da el paso desde un sistema de seguridad a un sistema de control de pérdidas, basado en estándares establecidos y con una cobertura amplia; y no solo con lesiones y enfermedades. Los actos/prácticas y condiciones subestándares son, de todos modos, casi siempre solo los síntomas de causas más profundas. A continuación se relaciona un listado de actos y condiciones subestandar que originan las perdidas.

Actos Inseguros (o Subestándar)

• Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo
• Móvil eléctrico o de presión
• Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones, tubos conexiones)
• Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento
• Omitir el uso de atuendo personal seguro  
• Soldar, reportar, etc., tanques, recipientes o equipos sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de Vapores, sustancias químicas peligrosas
• Trabajador con equipo cargado eléctricamente (motores, Generadores, líneas, etc.)                                                         
• Omitir el uso de equipo de protección personal disponible
• No asegurar o advertir
• Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, Interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
• Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada
• Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
• Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
• Bromas o juegos pesados (distraer, fastidiar, molestar, reñir, lanzar materiales, etc.)                                                         
• Uso inadecuado del equipo
• Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.)
• Omitir el cierre del equipo que no está en uso
• No especificados en otra parte
• Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo
• Agarrar los objetos inseguramente
• Usar las manos en lugar de las herramientas manuales
• Falta de atención a las condiciones del piso o las Vecindades
• Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad
• Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
• Agarrar los objetos en forma errada
• Colocar mal los dispositivos de seguridad
• Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de baja capacidad)
• Operar o trabajar a velocidad insegura
• Alimentar o suministrar rápidamente
• Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.)
• Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura
• Correr
• Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
• Adoptar posición insegura
• Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor
• Viajar en posición insegura (plataformas, horquillas, etc.)
• Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
• Errores de conducción
• Conducir demasiado rápido o demasiado despacio
• Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico
• Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
• No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede
• Omitir el otorgamiento del derecho de vía
• No obedecer las señales o signos del control del tráfico
• Pasar inapropiadamente
• Voltear inapropiadamente
• Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
• Colocar, mezclar, combinar, etc., inseguramente, inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosión, fuego u otro
• No guardar la distancia
• Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales estacionar, situar, parar o dejar vehículos, elevadores o aparatos de transporte en posición insegura            
• Usar equipo inseguro (equipo rotulado o conocido como defectuoso)
• Acto inseguro no especificado en otra parte
• Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos como para crear riesgo de derrumbes, tropezón, choque
• Operar equipos sin autorización
• No señalar o advertir
• Falla en asegurar adecuadamente
• Operar a velocidad inadecuada
• Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad
• Eliminar los dispositivos de seguridad
• Usar los equipos de manera incorrecta
• Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de Protección personal  
• Usar equipos defectuosos                                                         
• Instalar carga de manera incorrecta
• Almacenar de manera incorrecta
• Levantar objetos en forma incorrecta
• Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
• Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran Operando                                                                    
• Hacer bromas pesadas
• Trabajar bajo influencia del alcohol y/u otras drogas
• Otros

Condiciones Inseguras (o Subestándar)

• Elaborado con materiales inadecuados  romo, embotado, obtuso               
• Diseñado inapropiadamente, áspero, tosco, agudo, cortante, resbaloso, desgastado, cuarteado, roto, etc.                                                                      
• Otros defectos no especificados en otra parte 
• Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente                                                     
• Riesgo de la ropa o vestuario                                                                            
• Carencia del equipo de protección personal necesario                               
• Ropa inadecuada o inapropiada                                                          
• Riesgo de la ropa o vestuario no especificados en otra parte                     
• Ruido excesivo                                                                                                    
• Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. 
• Uso de material o equipo de por si peligroso ( no defectuoso)                                               
• Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos         
• Control inadecuado del trafico                                                                          
• Ventilación general inadecuada, no debida a equipos defectuosos                    
• Insuficiente espacio de trabajo                                                                         
• Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación)         
• Riesgos ambientales no especificados en otra parte                                   
• Métodos o procedimientos peligrosos                                                              
• Uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos       
• Inadecuadamente protegido                               
• Uso de herramientas o equipos inadecuados o inapropiados                    
• Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte      
• Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas                                          
• Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones físicas, habilidades, etc.)
• Riesgo de colocación o emplazamiento (materiales, equipos, exceptuando las personas)                                                                         
• Inapropiadamente apilado                                                                                 
• Colocados o emplazados inadecuadamente                                                 
• Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable)                                         
• Sin protección (riesgos mecánicos o físicos, exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)                                                           
• Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de excavaciones, construcciones, etc.                                                               
• Sin conexión a tierra ( eléctrico)     
• Riesgo de transporte público                                                                    
• Sin aislamiento (eléctrico)                                                                      
• Conexiones, interruptores, etc., descubiertos sin protección (radiación)  
• Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados 
• Riesgo públicos                                       
• Inadecuadamente protegido, no especificados en otra parte                                 
• Riesgo ambientales en trabajos exteriores, distintos a los otros riesgos públicos                                                                    
• Predios o cosas defectuosas de extraños                                                       
• Materiales o equipo defectuoso de extraños                                                  
• Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños      
• Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a elementos, animales salvaje, etc. encontradas en operaciones a campo abierto)                                                                                   
• Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también esta expuesto el publico en general)                                  
• Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra parte        
• Riesgo de trafico                                                                  

Las causas básicas (bloque cuatro) son las “reales” o las causas raíces detrás de los síntomas; son las razones por las cuales los actos/prácticas y condiciones subestándares existieron. Estos son los factores que, cuando identificados, permiten un control de pérdidas efectivo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué las cosas son como son y la gente hace lo que hace (factores personales y de trabajo). Es importante notar que las flechas múltiples en el modelo representan causas múltiples. La mayoría de las veces los accidentes son ocasionados por una multiplicidad de causas. En la figura V se dan ejemplos de factores personales y del trabajo que son los causantes reales de las perdidas.

Causas Básicas  

Factores Personales

• Capacidad física / Fisiológica inadecuada
• Limitación de estatura, peso, tamaño, fuerza, alcance
• Deficiencias en la audición
• Limitantes en el libre movimiento del cuerpo
• Sensibilidad o alergias a sustancias
• Hipersensibilidad a altos niveles en temperatura, ruido, etc.
• Limitantes para mantener posiciones del cuerpo
• Deficiencias en la visión
• Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)            
• Deficiencia en su capacidad respiratoria
• Discapacidades físicas permanentes, incapacidad temporal
• Capacidad Mental / Psicología inadecuada
• Temores y/o fobias
• Disturbios emocionales
• Enfermedad mental
• Nivel de inteligencia
• Dificultad de comprensión
• Criterio errado o errores de juicio
• Fallas de coordinación
• Fatiga por tensión emocional
• Reacción inadecuada y/o lenta
• Fallas de motricidad
• Mala memoria
• Tensión física o fisiológica
• Lesión o enfermedad
• Fatiga por exceso de trabajo
• Exposición a peligros por la salud
• Fatiga por falta de descanso
• Exposiciones a temperaturas extremas
• Deficiencia de oxigeno
• Variación de altura – presión atmosférica
• Movimiento restringido
• Insuficiencia de azúcar en la sangre
• Drogas
• Tensión Mental o Psicológica
• Sobrecarga emocional
• Fatiga por exceso de trabajo mental
• Extrema demanda de decisiones / opiniones                                   
• Rutina, monotonía, labor sin novedad desgano/exceso de confianza)
• Demanda de concentración / percepción extrema
• Actividades insignificantes, degradantes, sin sentido
• Falta de experiencia
• Instrucción o exigencias confusas
• Exigencias o instrucciones conflictivas
• Preocupaciones
• Frustración
• Falta de conocimiento
• Orientación inadecuada
• Entrenamiento inicial inadecuado
• Falta de orientación
• Entrenamiento actual inadecuado
• Instrucción / entrenamiento mal entendido
• Falta de habilidad
• Instrucción inicial deficiente
• Practica inadecuada
• Falta de práctica
• Verificación de instrucciones deficientes
• Exigencia inapropiada de evitar incomodidades
• Motivación deficiente
• Recompensa o tolerancia al mal desempeño
• Sanción o desconocimiento al buen desempeño
• Falta de incentivos
• Frustración
• Actitudes agresivas
• Exigencia excesiva en el ahorro o tiempo de recursos
• Intento incorrecto de ganar méritos
• Disciplina inadecuada
• Presión de los compañeros
• Mal ejemplo de supervisión
• Información inadecuada sobre el desempeño
• Falta de estímulo al buen desempeño
• Incentivos inadecuados
• Otros

Factores de Trabajo

• Supervisión y liderazgo deficiente
• Relaciones jerárquicas, confusas o conflictivas
• Confusión o conflictos en la asignación de responsabilidades
• Delegación de autoridad y/o responsabilidad incorrectas o insuficientes
• Políticas, procedimientos, guías o prácticas inadecuadas
• Objetivos, metas o normas contradictorias
• Planeación y/o programación inadecuada del trabajo
• Instrucciones, orientación y/o entrenamiento requerido inadecuado
• Suministro de documentación de referencia, directivas o publicación de guías inadecuadas
• Identificación y evaluación de la exposición a pérdidas inadecuadas
• Desconocimiento de la labor por el supervisor o los directivos
• Selección inadecuada del personal respecto al trabajo requerido
• Mediciones y/o evaluación inadecuada de la labor
• Evaluación inadecuada de los cambios de proceso, equipos, procedimientos e instalaciones
• Ingeniería inadecuada
• Evaluación inadecuada de la exposición a perdidas                        
• Consideraciones inadecuadas de los factores ergonómicos
• Fallas de inspección durante el proceso de recibido y aceptación
• Criterios inadecuados de diseño, especificaciones y normas
• Seguimiento inadecuado en el desarrollo del proyecto
• Evaluación inadecuada de los requerimientos y capacidad operativa 
• Fallas en las especificaciones dadas proveedores 
• Selección inadecuada de controles y seguridades
• Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operación de equipos
• Evaluación inadecuada de los cambios de proceso, equipos, deficiencias en las adquisiciones
• Fallas en las especificaciones o requisiciones de compra                                                   
• Manejo incorrecto de los materiales
• Almacenamiento incorrecto de los materiales
• Fallas u omisiones en la selección de materiales o equipos
• Transporte incorrecto de los materiales
• Falla en la identificación de materiales peligrosos
• Disposición incorrecta de desechos
• Fallas en las instrucciones sobre manejo y rutas de despacho
• Selección inadecuada del proveedor
• Mantenimiento preventivo en la evaluación de las necesidades en labores de lubricación y servicio, en ajuste y ensamble, en limpieza y remisión                       
• En el mantenimiento correctivo por mala comunicación de las necesidades, por mala programación del trabajo, por errores en el diagnóstico del problema
• Mantenimiento deficiente
• Herramientas y equipos inadecuados
• Fallas en la evaluación de necesidades y riesgos consideraciones inadecuadas de factores humanos y ergonómicos
• Especificaciones o estándares inadecuados
• Falta de disponibilidad
• Ajuste, preparación o mantenimiento inadecuados
• Recuperación o reacondicionamiento inadecuados
• Errores en la sustitución de repuestos y partes
• Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos a la salud de los productos      
• Estándares deficientes de trabajo
• Inadecuado desarrollo y/o selección de estándares, normas y procedimientos                                               
• Comunicación inadecuada de estándares, normas y procedimientos sobre: publicación y distribución, entrenamiento, refuerzo con señales, códigos de colores y ayudas de trabajo                                                                
• Seguimiento inadecuado de normas, estándares y procedimientos: para el proceso de flujo de trabajo, actualización y estándares, en la aplicación de procedimientos practicas y reglas
• Uso y desgaste
• Planeación inadecuada del uso
• Extensión indebida de la vida útil
• Deficiencias en la inspección y/o seguimiento
• Seguimiento inadecuado al cumplimiento
• Cargas o ciclos excesivos
• Utilizado por gente no calificada y entrenada
• Uso para fines distintos a su diseño
• Abuso o maltrato
• Conductas incorrectas no permitidas (intencional o no Intencional)
• Otros

El Doctor W. Edwars Deming, experto en calidad, que ayudó a levantar la economía Japonesa durante los años 1960 a 1980, descubrió, junto con otros especialistas en gerencia, que solamente el 15% de los problemas de una compañía pueden ser solucionados por los empleados. El otro 85% o más es controlado solamente a través del sistema gerencial. En otras palabras, la mayoría de los problemas de seguridad y pérdidas son problemas en el sistema gerencial. Esto se demuestra en el modelo en el bloque; falta de control.

Cuando los sistemas no controlan adecuadamente las causas de los accidentes, esta falta de control se califica en tres categorías. Un programa inadecuado indica que los esfuerzos existentes no son adecuados para el sistema/trabajo/actividad necesario para controlar las causas de los accidentes.

Estándares inadecuados del programa no permiten el control efectivo ya sea porque los estándares no existen, son bajos, o no están claros, ej., el trabajo que se va ha hacer no está claro y definido, las responsabilidades no están asignadas o la frecuencia o el tiempo de la actividad no está establecida. Los estándares que son efectivos le dejan saber a los individuos lo que se espera de ellos y permite medir cuan bien hacen el trabajo en relación con los estándares definidos.

La tercera categoría, cumplimiento inadecuado con los estándares, indica que aún cuando los sistemas están definidos y los estándares han sido establecidos, los empleados no cumplen con ellos, Esta falta de cumplimiento puede ocurrir en cualquier nivel de la organización y puede haber ocurrido días o tal vez años antes del accidente, ej., en el caso de controles de ingeniería, donde el requisito de la revisión de diseño no se cumple. La falta de cumplimiento con los estándares puede ser el resultado de poca comunicación del estándar, falta de entendimiento, implementación inadecuada o falta de reforzar el comportamiento que corresponde al estándar.

Metodología de los 5 Porqués

Una de las metodologías más efectivas, aplicadas en la investigación de accidentes, es la de los 5 porqués. Esta metodología parte de las consecuencias del evento (pérdidas) y a través de la pregunta “Porqué se generó la pérdida o pérdidas”, las respuestas se encontrarán en los datos y evidencias recolectadas en los puntos anteriores, de esta manera se sigue formulando la pregunta hasta encontrar respuestas objetivas y reales.

A continuación se presenta un esquema de este tipo:

Se dice que cuando se ha llegado a un cuarto o quinto Porqué, se ha llegado a determinar las causas básicas o reales del problema. Aquí lo importante es que cada respuesta tenga una secuencia lógica y cronológica con el punto que está siendo cuestionado.

4. Proponer medidas preventivas y correctivas

El objetivo fundamental de un proceso de investigación es identificar el mecanismo para prevenir la repetición de un incidente o accidente, por lo tanto, es necesario establecer un plan de acción, en el cual todas las recomendaciones se harán en forma práctica y detallada.

En este tipo de controles podemos encontrar dos tipos de medidas unas que son provisorias y otras definitivas.

Las medidas provisorias en su gran mayoría corrigen los ”síntomas”, es decir las causas inmediatas del evento. Esto en primera instancia no tiene nada de malo, es más, son necesarias este tipo de medidas, es un buen punto para comenzar la intervención, lo importante es que las intervenciones no se queden solo en este aspecto. En este tipo de medidas, encontramos correcciones como colocar una guarda que no se tenía, corregir un defecto en una herramienta o máquina, tapar un hueco en un piso, arreglar una iluminación de un área, etc.

Las medidas definitivas son aquellas que están orientadas a corregir las causas básicas identificadas y la falta de control detectada. Estas medidas también llegan a corregir las fallas y omisiones en los programas y en los estándares.

Tanto en las medidas provisorias como definitivas, bien sea correctivas o preventivas, deben considerar cual es el costo beneficio de su implementación, en estos puntos se debe determinar cual es el potencial de pérdida y valorar la inversión comparándola con los beneficios que genera.  

5. Ejecutar medidas establecidas

Infortunadamente en los procesos de investigación de accidentes e incidentes, la ejecución y cumplimiento de los planes de acción propuestos es muy bajo. Existen varias explicaciones para esto: En primera instancia se puede decir que no se disponen de mecanismos formales ni los espacios para poder hacer el seguimiento, de igual manera no se priorizan las medidas de intervención y esto genera que muchas de las situaciones planteadas se queden en el papel, por último, las medidas no pasan del formato de informe de investigación y una vez se archiva la investigación también se archivan los planes.

Por lo anterior, se sugiere que las empresas definan los mecanismos y espacios específicos para hacer seguimiento a los planes de acción. Una buena forma de hacer esto es diseñar un sistema único de planes de acción, que recopile y centralice todas las medidas propuestas en un solo punto, que se asigne un número específico al plan de acción para mejorar la trazabilidad del plan y que el coordinador cuente con una función exclusiva de hacer seguimiento exhaustivo al cumplimento de los planes de acción, y reportar directamente a la gerencia de la empresa con una periodicidad de reunión definida.

El coordinador igualmente debería verificar la efectividad de los planes de acción que se cumplen, ya que en algunas oportunidades así se cumplan los planes de acción, es probable que no sean tan efectivos como se pensaba y pueden seguir ocurriendo los accidentes o por lo menos existir una alta potencialidad de repetición.

6. Estandarizar la información y divulgarla a los interesados

Si los planes de acción propuestos son tan efectivos como se pensó inicialmente, esto permitirá modificar, complementar o definir nuevos estándares de seguridad, por lo tanto será de gran importancia realizar un proceso de divulgación que sea efectivo, consistente y que permita igualmente tener un buen sistema de comunicación de peligros, una de las herramientas más utilizadas en este sentido es La Lección Aprendida. 

La lección aprendida es un resumen de la investigación del accidente que tiene como finalidad dar a conocer los principales aspectos del incidente o accidente:

• Descripción
• Determinación de causas tanto inmediatas como básicas y
• Medidas preventivas y correctivas propuestas.

Normalmente la lección aprendida, no menciona nombres, incluso se reserva el derecho de mencionar la empresa, área o lugar específico, lo que más interesa es la descripción del evento, porqué sucedió y que se hizo para que no volviera a suceder.

Estas lecciones aprendidas deben realizarse no solamente para los accidentes sino también para los incidentes de alto potencial, debe garantizarse que la información llegué de manera efectiva a toda persona, área o departamento en el cual puedan ocurrir eventos similares. La filosofía de la lección aprendida es “aprender del error, pero del error de los demás”. En la medida en que lleguen o se den a conocer más lecciones aprendidas, las personas tendrán la oportunidad de conocer eventos que a ellos les pueden suceder y por ende se pueden “anticipar” en la implementación de medidas que prevengan la ocurrencia de eventos similares.

De igual manera pueden existir otro tipo de mecanismos para realizar la recordación de accidentes e incidentes y que las personas se mantengan alerta ante situaciones similares:

• Se pueden realizar reuniones entre los jefes de área para compartir los detalles de la investigación del accidente.
• También se pueden realizar reuniones con los trabajadores que han tenido accidentes e incidentes, de tal manera que comenten su experiencia “negativa” y las demás personas escuchen y aprendan de esta situación.
• Otro tipo de estrategia es que el trabajador accidentado relate los pormenores del evento a sus compañeros de sección o área y se comprometa ante ellos a controlar en la medida de sus posibilidades, algunas de las causas que se encontraron en la investigación.

Reglamentación

Resolución número 1401 mayo 14 de 2007 por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo.

Anexos

Para descargar Formato de investigación de accidentes – incidentes haz Click Aquí 

Bibliografía

http://www.academia.edu/4574961/CAUSAS_BASICAS_E_INMEDIATAS

http://repositorio.uis.edu.co/jspui/bitstream/123456789/5352/2/139250.pdf