Por ello se habla de salud como un fenómeno complejo, dependiente de la intervención de factores que se categorizan bajo los epígrafes «biología humana», «medio ambiente», «organización de la asistencia sanitaria» y «estilos de vida» (Evans, R.; Barer, M. y Marmor, T., 1996).
De todos ellos, los factores relacionados con los estilos de vida ostentan la mayor importancia sobre nuestra salud y bienestar, situación que queda claramente evidenciada en el modelo epidemiológico para el análisis de la política de salud de Wolman, citado por Mazzáfero y Cols. (1994: 503), y en el gráfico que refleja la influencia de estos factores en la mortalidad y en el gasto mundial, de González García (2004: 79) (Ver anexo pág. 118).
Por eso, se insiste en los estilos de vida como factor clave para modificar los patrones de morbi-mortalidad y contribuir a la salud individual y de la población en su conjunto (Martínez Navarro, 1998).
Al respecto, el Ministro de Salud de la República Argentina, Dr. Ginés González García, es categórico: «Para mejorar la salud hay que cambiar las conductas de las personas…sus estilos de vida» (2004: 19).
2.1.3 Estilos de Vida
En sentido restringido, el concepto «estilos de vida», según Pedersen, «se aplica a los aspectos relacionados con el comportamiento individual, especialmente a aquellos patrones de conducta sostenidos durante un plazo relativamente largo» (Pedersen, D, 1994: 501). Bajo esta denominación, pueden incluirse una serie de actividades, hábitos o rutinas que las personas llevan a cabo diariamente, y que pueden tanto contribuir a su salud como dañarla.
Esta perspectiva o enfoque individualista de los estilos de vida, afirma que «el individuo tiene el poder – y de hecho la responsabilidad moral- de mantener su propia salud mediante la observancia de sencillas y prudentes reglas de comportamiento, relacionadas con el sueño, el ejercicio, la dieta y el peso, el alcohol y el hábito de fumar…» (Knowles, 1977, citado por Pedersen, 1994: 504).
Según Evans, el estilo de vida puede implicar una elección individual pero también una respuesta a un entorno que promociona o desanima ciertas conductas (Evans, R. et al., 1996).
Como los comportamientos individuales se dan en el marco de un contexto socio-político y económico, donde las fuerzas sociales y culturales los condicionan, en gran medida, Pedersen afirma que «las propuestas de cambio o modificación de comportamientos inadecuados o nocivos para la salud no pueden abordarse desde un plano individual, puesto que estos comportamientos no ocurren al azar en la población, ni aparecen en el vacío, ni representan una opción o elección personal» (Pedersen, 1994 : 504).
Según este autor, al estar determinados y modelados por el contexto al cual pertenecen, es necesario considerar a los estilos de vida desde una perspectiva más integral, como parte de una dimensión colectiva y social que integra tres aspectos: el material, el social y el ideológico.
En el aspecto material, los estilos de vida se caracterizan por manifestaciones de la cultura material (vivienda, alimentación, tecnologías, etc.).
En el aspecto social, se manifiestan en las distintas formas y estructuras organizativas (familia, redes sociales, instituciones, asociaciones, etc.).
Y en el aspecto ideológico, se establecen en el conjunto de ideas, valores y creencias y en las respuestas que se den frente a los distintos sucesos de la vida. (Pedersen, 1994).
Para la O.M.S., los estilos de vida se definen como la «forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características personales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales» (Glosario O.M.S., 1998: 27). Su efecto en la salud de los individuos es tal que se constituyen en los responsables del 43% de las veces que enfermamos o morimos (Plan de Salud de la Provincia de Mendoza, 2002).
Su trascendencia encuentra precedentes en el Informe Oficial del Gobierno Federal de Canadá, denominado «Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses», más conocido como «Informe Lalonde». Este informe, promulgado en el año 1974, sostuvo que los cambios en el estilo de vida y en los entornos sociales y físicos mejorarían la salud, aún más que la inversión en los servicios de atención de la misma. En él se señala que «en lugar de gastar tanto en los aspectos asistenciales debe dirigirse la atención hacia los factores que inciden en la aparición de las enfermedades crónicas. En suma: debe ponerse más énfasis en la promoción de la salud, y por ello en los aspectos sociales, tomando en consideración el medio ambiente, los estilos de vida y la estructura sanitaria» (Martínez Navarro, 1998: 21).
El informe canadiense, dio así impulso a la concientización sobre los riesgos que acarrean ciertos comportamientos y hábitos nocivos, como por ejemplo, el consumo de alcohol, de tabaco, la malnutrición y la inadecuada actividad física, dando paso a un período de análisis detallado de los factores de riesgo.
2.1.4 Factores de Riesgo
Al hablar de factores de riesgo se combinan dos conceptos fundamentales: en primer lugar, la consideración de un hipotético agente causal de enfermedad, y en segundo lugar, un factor de predicción de la aparición de dicha enfermedad. Este análisis, deriva en la interpretación de un factor de riesgo como «elemento mensurable que participa en la cadena etiológica de la enfermedad y que, además, es un predictor significativo e independiente del riesgo futuro de presentar dicha enfermedad» (Martínez Navarro, Antó, Castellanos, Gili, Marset, V.Navarro, 1998: 538).
La O.M.S. define a éstos como aquellas «condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o ambiente, que causan un incremento en la susceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficiente o lesiones». (Glosario O.M.S., 1998: 29).
Existen factores de riesgo biológicos prevenibles comunes a algunas patologías (enfermedades cardio-vasculares, cáncer, neumopatía obstructiva crónica y diabetes de tipo 2, por ejemplo) entre los que se destacan la hipertensión, la hipercolesterolemia y el sobrepeso, e importantes factores de riesgo conductuales relacionados con ellos, como la alimentación poco sana, la inactividad física y el consumo de tabaco (O.M.S. EB113/36, 2003).
Estos factores de riesgo se asocian con la etiología de las enfermedades no transmisibles (ENT), para cuya evaluación y vigilancia resulta útil la clasificación hecha por la O.M.S., en el marco del Proyecto CARMEN (Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades No Transmisibles), de la O.P.S.:
Factores de riesgo en los individuos:
- Factores de riesgo generales: la edad, el sexo, el nivel educativo y los genes.
- Factores de riesgo conductuales: el tabaquismo, la dieta inadecuada y el sedentarismo.
- Factores de riesgo intermedios: tales como la hipercolesterolemia, la diabetes, la hipertensión arterial, y la obesidad.
Factores de riesgo en las comunidades (factores contextuales):
- Las condiciones sociales y económicas, tales como la pobreza, el empleo, y la composición familiar.
- El ambiente, tales como el clima y la contaminación.
- La cultura, tales como las prácticas, las normas y los valores sociales.
- La urbanización, la cual influye en la vivienda y en el acceso a los bienes y servicios.
Para la acción preventiva de CARMEN, el tabaquismo, la dieta inadecuada y el sedentarismo son considerados factores de riesgo claves, por lo que «las acciones preventivas deberían centrarse en el control integrado de éstos y de otros factores de riesgo importantes» (O.M.S. EB113/36, 2003: 1).
Si bien existen factores de riesgo que no pueden ser controlados ni alterados directamente por el individuo, como por ejemplo la herencia y la edad, un gran número de ellos, entre los que contamos a los biológicos y conductuales ya nombrados, sí pueden modificarse voluntariamente.
Lopategui Corsino (2001), señala que el 84% de todos los factores que pueden conducir a la enfermedad o la muerte pueden ser controlados por nosotros mismos. El único factor inalterable (al menos así considerado hasta la revelación del genoma humano), es el factor genético, siendo nuestro estilo de vida el factor principal que determina nuestra salud y bienestar.
Al respecto, Geofreg Rose asevera que «los factores genéticos dominan la susceptibilidad individual a la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la prevalencia» (citado por Dumoy, 1999: 7).
Ya lo anticipaba el Informe Lalonde, cuya valoración facilitó que en la década del setenta fundamentalmente, los conceptos acerca de la salud se ampliaran del enfoque médico (fisiológico) al enfoque de comportamiento (conducta y estilo de vida), lo que condujo, a su vez, al desarrollo de intervenciones vinculadas a la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
2.1.5 Prevención y Promoción de la Salud
Si bien, desde el punto de vista de la acción en salud se marca una diferencia conceptual entre prevención y promoción, ambos términos no son excluyentes sino complementarios.
La prevención incluye las «medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y mitigar sus consecuencias una vez establecidas» (Carta de Ottawa, Ginebra, 1986); está asociada con un problema de salud efectivo o potencial, más ligada a estrategias para reducir factores de riesgo de enfermedades específicas, o bien reforzar factores individuales que disminuyan la susceptibilidad a la enfermedad.
La prevención, habitualmente, aparece como término complementario de la promoción de la salud, aunque contemple una actividad distinta. Su acción, normalmente, emana del sector sanitario y considera a las personas y poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar asociados a distintos comportamientos de riesgo.
Dentro de este contexto, se han establecido tres niveles:
- Prevención primaria: realizada sobre la población sana tanto para fomentar un mejor estado de salud como para evitar enfermedades.
- Prevención secundaria: cuyo objetivo es evitar la progresión de una enfermedad iniciada, mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno.
- Prevención terciaria: destinada a atenuar el grado de complicaciones, secuelas o discapacidades que puedan tener las personas ya enfermas, a través de acciones de rehabilitación física, psíquica y/o social.
La promoción de la salud, en cambio, es más dinámica y ambiciosa que la prevención y se define como el «proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla» (Carta de Ottawa, Ginebra, 1986). Abarca tanto las acciones orientadas a fortalecer las habilidades y capacidades de las personas como aquellas dirigidas a modificar las condiciones sociales, económicas y ambientales con el fin de atenuar su impacto en la salud individual y poblacional. Sintéticamente, es un proceso que permite ejercer control sobre los factores determinantes de la salud y de ese modo mejorarla, fortaleciendo las aptitudes de los individuos para tomar medidas.
La promoción es concebida desde un nuevo enfoque centrado en la salud y en el reconocimiento explícito de sus relaciones con el desarrollo personal, socioeconómico, la cultura, el ambiente y la participación comunitaria y social. En definitiva, se vincula con la valoración de todos los medios que conducen a una vida mejor, interviniendo en este quehacer tanto el sector salud como otros sectores de la sociedad.
Desde su aparición como concepto en la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa, Canadá, en 1986, y como conjunto de estrategias prácticas, se constituye en una guía esencial para abordar los principales retos de la salud mundial, tanto en las naciones desarrolladas como en desarrollo, debiendo ser un componente fundamental de los sistemas de salud que procuren alcanzar equidad y una mejor salud para todos. (Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, 2000)
Sin embargo, en los sistemas actuales, se está prestando poca o nula atención a la prevención y promoción de la salud. Los países, en su mayoría, carecen de políticas, recursos humanos y económicos, o capacidad institucional para promover la salud eficazmente y de manera sostenible, y contrarrestar los riesgos y sus consecuencias.
Al mismo tiempo, «la escasez de datos que demuestren la eficacia de la promoción de la salud contribuye a que se le asignen pocos recursos, lo que lleva a una insuficiente financiación de las intervenciones y resta eficacia a esa labor». (O.M.S., Promoción de la salud y modos de vida sanos, 2004:14).
2.2 Salud Pública
Al igual que el concepto de salud, el concepto de Salud Pública ha ido evolucionando según el momento histórico. De una medicina definida como «ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades», se pasó a la medicina preventiva y social, entendida por S.N. Morris como la «ciencia que estudia las relaciones existentes entre la salud y la enfermedad del ser humano, y sus condiciones sociales, patrones culturales y formas de organización social» (Mazzáfero, 1994 : 7), llegando a la Salud Pública, definida por Winslow como «…la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las infecciones transmisibles; c) la educación de los individuos en higiene personal; d) la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades; e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad» (Sonis, A., 1990 : 3).
Otros autores hacen referencia a la Salud Pública bajo «…una denominación que define tanto el estado de bienestar de la comunidad como el estado de aquellas estructuras, instalaciones y formas de acción que la comunidad aplica para conservar la salud colectiva» (Freeman y Holmes, en Sonis, A, 1990: 3).
Abraam Sonis, haciendo una recopilación de definiciones, manifiesta que «Salud Pública es una condición o grado de bienestar físico, mental y social de la comunidad; una ciencia y un arte cuyo objetivo es promover y procurar el más alto nivel de ese bienestar; una actividad multiprofesional especializada en la aplicación de ese arte y esa ciencia; una programática racional destinada a convertir en hechos los objetivos trazados según un orden de prioridades y bajo el principio de una sana justicia distributiva; un conjunto de estructuras y condiciones físicas, administrativas, legales y financieras que aseguren la efectividad y continuidad de las acciones; una evaluación permanente de los resultados y los métodos empleados, con una apertura para la investigación de todos los fenómenos que afecta a la vida del hombre y de la comunidad para asegurarle el goce pleno de sus derechos a la salud y el bienestar físico, social y económico» ( Sonis, A., 1990 : 3).
Navarro López, básicamente, dice que «Salud Pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la población» (Navarro López, V, en Martínez Navarro y cols., 1998: 49). Para este autor, el concepto de Salud Pública ha ido ampliándose al ir redefiniéndose la salud y el sujeto de intervención del sistema sanitario, pasando históricamente de atender a aquella porción de la población que acude al sistema, a toda la población, consulte o no, esté sana o enferma.
2.3 Sistema Sanitario
2.3.1 Breve referencia del Sistema Sanitario en Argentina y en Mendoza
En términos generales, el sistema sanitario se define como «aquel que abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos dedicados a generar actividades cuyo principal objetivo sea el de mejorar la salud» (O.M.S., EB113/11 Art. 4, Sistemas de salud, 2003).
Para que un sistema de salud funcione adecuadamente, debe «…ser capaz de responder a las necesidades sanitarias de las poblaciones, dispensando los servicios o aplicando las medidas preventivas y de promoción de la salud que se requieran para hacer frente a los problemas sanitarios más acuciantes». (O.M.S., EB113/11 Art. 7, 2003).
Sin embargo, vemos que el «…modelo de atención de la salud ha privilegiado desde hace décadas el desarrollo de las actividades centradas en la especialización y el uso de la alta tecnología en detrimento de los programas de promoción y prevención… La organización sanitaria en la mayoría de los estados provinciales está basada en la atención de la enfermedad en los grandes centros hospitalarios» (Ministerio de Salud, Políticas Sanitarias, 2000: 3).
Actualmente, organismos internacionales como la O.M.S., han procurado instaurar una estrategia común que aborde los problemas de salud que ponen en riesgo a altos porcentajes de la población mundial, pues estrategias anteriores basadas en la atención de la enfermedad y en la alta especialización y tecnificación, no han dado los resultados esperados, tanto en estadísticas de morbi-mortalidad como en relación a los costes de salud generados por ellas.
Es por ello que desde hace tiempo, comenzó a hablarse del concepto de Atención Primaria de la Salud (APS), como una alternativa orientada a prevenir la enfermedad antes de que esta logre instaurarse en el organismo.
En la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, celebrada en Alma-Ata, Kazajistán, en 1978, se definió a la APS como «la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar»…» (O.M.S., Conferencia de Alma-Ata, 1978).
La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Constituye la función central y el núcleo principal del Sistema de Salud, representando el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con éste, siendo el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Si bien en Argentina, «se está priorizando el… nuevo paradigma basado en una concepción integral de la salud dirigido a la promoción de estilos de vida saludables y a comportamientos de autocuidado, en un espacio próximo a las personas y las familias» (OCDE Madrid, 1998: 45), el intento de instaurar la estrategia de APS como tal, fracasó en la mayoría de las jurisdicciones, pues se organizó como «programas» del primer nivel de atención. No obstante, tanto la política nacional como la de las provincias y los municipios, mantienen su definición como estrategia básica para la atención y el desarrollo de la salud (O.P.S., La salud en las Américas, 1998).
En este intento de innovación, es que se reconoce un incipiente movimiento cultural, político, social, económico e intersectorial que favorece la adopción de una legislación orientada a desarrollar políticas públicas saludables tendientes a cambios de vida en la población.
En nuestro país, el sistema de salud es un modelo heterogéneo. Las múltiples formas en que se fue desarrollando dieron como resultado un modelo mixto, imposible de encuadrar en las características de algunas de las propuestas que han tenido expresión en otras sociedades. Pero aunque el panorama pueda resultar confuso, podemos afirmar que en el país se consiguieron respuestas sociales organizadas y que éstas resultaron más adecuadas que las desarrolladas por países ricos. Dentro de este sistema mixto, se pueden distinguir modelos de atención que se aproximan o alejan a los tipos ideales de organización, provisión y financiamiento de la salud, pero todos ellos se orientan a un fin general común que es brindar atención de la salud (Ginés González, G. y Tobar, F., 2004).
Se identifican en este sistema tres modelos de atención, definidos fundamentalmente por el origen de los recursos, la población objetivo y los servicios que brindan. Éstos son el modelo público, el de la seguridad social u obras sociales y el privado, prepago y de asociación voluntaria (sin embargo solo se hará referencia a los dos primeros por su relación con este trabajo de investigación).
2.3.1.1 El modelo público de atención
Este modelo de gestión «aporta a este cuadro general su división en jurisdicciones: nacional, provincial y municipal, niveles entre los cuales no existe el grado necesario de coordinación» (Ginés Gonzales, G y Tobar, F., 2004: 294), donde la Nación ejerce funciones de coordinación, regulación y asistencia técnica y financiera, y las provincias y municipios, a su vez, brindan servicios directos de asistencia a la población.
El modelo público es además, el que «posee la mayor capacidad instalada del país… Presta servicios a la totalidad de la población que los demanda sin exclusión y cubre financieramente a la población no asegurada. El porcentaje de población no cubierta con obra social o plan médico varía ampliamente según jurisdicciones desde valores del 19% al 54% estimándose que más de un tercio de la población total carece de los beneficios del seguro siendo en consecuencia usuaria de los establecimientos públicos» (Ministerio de Salud: Políticas sanitarias, 2000 : 4).
En el marco provincial, posee un mecanismo de dirección y enlace administrativo del sistema, en el que se distinguen tres estratos jerárquicos: uno central correspondiente al Ministerio de Salud, con características esencialmente normativas, de planificación, dirección y control; otro intermedio de adaptación de normas y manejo de programas y servicios (Resolución Nº 497/97, 1997 : 37), en el que encontramos entre otras diversas conducciones, la Dirección de Asistencia Sanitaria «…colocando bajo una misma unidad de mando toda la oferta de servicios sanitarios de gestión estatal de la Provincia de Mendoza…, a partir de una red provincial única y coordinada de todos los niveles de atención… Bajo esa dependencia se agrupan Hospitales, Centros de Salud y Postas Sanitarias…» Decreto Nº 1448 (2002: 1), siendo estos últimos el estrato local que posee contacto directo con el usuario. (Ver organigrama del Ministerio de Salud en Anexos pág. 120).
Tras la imposibilidad de gestionar todos los recursos físicos, humanos, tecnológicos y programas asignados, en función de las necesidades de la población, dicha dirección descentraliza los establecimientos asistenciales en una Red de Asistencia Sanitaria organizada en tres Hospitales de Referencia Provincial; dos Hospitales Provinciales de Salud Mental y cinco Regiones Sanitarias (Decreto Nº 1448, 2002 : 2); de éstas últimas dependen las Áreas Sanitarias Departamentales, compuestas a su vez por los centros asistenciales ubicados en el territorio de cada Departamento (Decreto Nº 789, 2004 : 1). Esto permite, en definitiva, «lograr una adecuada coordinación y ejecución local de las acciones» (Ley Nº 6366, 1996). (Ver organigrama de la Red Provincial de Asistencia Sanitaria en pág. 121).
En cuanto a la organización de los servicios de salud, se proponen «distintos niveles de atención… El primer nivel de atención de la salud en el marco de la Atención Primaria puede resolver un 80 por ciento de los problemas de salud de la población abordándolos en forma interdisciplinaria, dentro de la perspectiva familiar y social…» y en niveles superiores «podrán abocarse a… la atención de pacientes que requieran prestaciones de un mayor nivel de complejidad» (Gob. de la Ciudad de Buenos Aires, Atención primaria, 2005).
Como primer nivel de atención aparece el Centro de Salud, definido como «…la estructura funcional y física en la que se desarrollan las actividades propias de la APS» (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000: 35). Una de las intenciones previstas para este efector en las políticas que promueven la descentralización, es lograr un proceso que permita aumentar su capacidad resolutiva en lo asistencial, poniendo especial énfasis en las tareas de prevención, promoción y educación para la salud (Decreto Nº 1190, 1996).
Sin embargo, actualmente, estas acciones de promoción y protección de la salud se implementan a través de distintos programas (Cardiovascular; Atención del adulto mayor, de Prevención y tratamiento a personas diabéticas, etc.), en coordinación con la Dirección de Programas Preventivos, dependiente del Ministerio de Salud (Resolución Nº 2517, 2002). Es de destacar que en dichos programas, si bien se contempla la importancia del ejercicio físico en la salud, cada programa está dirigido por un médico, acompañado por profesionales de la nutrición y/o educación para la salud, pero no por Profesores de Educación Física.
Algunas funciones de los Centros de Salud en el marco de la APS, son:
a) Promoción y prevención: Estas acciones están dirigidas en su totalidad a las personas, y no al medio ambiente, por no ser responsabilidad de los servicios sanitarios; además dichas actividades «tienen características distintas en razón de cuál sea la naturaleza del problema, su extensión o amplitud y el ámbito geográfico que se considere» (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000: 36).
b) Asistenciales, curativas y de rehabilitación: Forman el núcleo básico en el que se asientan las restantes funciones y actividades del centro. Su programación debiera responder a las necesidades y demandas de la población atendida.
c) De educación para la salud: Han de estar dirigidas a potenciar la autorresponsabilización de las personas y comunidad, en el cuidado de la salud y no a la mera transmisión de conocimientos e información. Para lograr una intervención positiva y eficaz, es indispensable que el equipo de salud establezca un contacto personal y de confianza con el paciente.
d) Participación comunitaria: se basa en una atención de los problemas de salud colectivos y no sólo de los individuales, mediante la utilización de las técnicas propias de la salud pública y medicina comunitaria (Resolución Nº 497/97, 1997). En este sentido el Centro de Salud es un ámbito institucional clave, desde donde deben promoverse estas acciones, pero es prioritario no limitarse a seguir patrones preestablecidos (Ej.: los consejos de salud); deben explorarse variados instrumentos y herramientas más operativas, que concuerden o se aproximen más al perfil de los usuarios.
e) El área de recepción y administración: Ámbito de gran importancia, que no siempre es tenido en cuenta, pero no debe restársele valor pues es el primer contacto del usuario con el equipo, y si el mismo resulta desfavorable costará reconvertirlo. Por ello se aconseja un trato personalizado, amable y hasta programado, sobre todo en relación a agilidad, canalización de reclamos y ofrecimiento de información.
f) Coordinación funcional: En este aspecto, el Centro de Salud debiera ser el eje que canalice el flujo de la demanda de servicios hacia otras partes del sistema; en particular si la necesidad implica un mayor nivel de complejidad asistencial (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000).
El Hospital Público, siguiente nivel de intervención, es en nuestro país el eje del sistema sanitario, y ha pasado por múltiples procesos a lo largo de su historia, tanto de esplendor y riqueza, como de crisis, desprestigio y déficit económico-asistencial, lo que llevó al Estado a decretar su descentralización, confiriéndole la capacidad de autogestión y flexibilidad administrativa a los Directores desde 1991.
El Ministerio de Salud de la Nación, al transferirlos a las provincias y a los municipios, les permite cumplir funciones de contratación de personal, de planificación de la salud y de evaluación. Como consecuencia, esto comprendió mejoras en términos de estadísticas, análisis de información, banco de datos, etc. (M. Zurro y J. F. Cano Pérez, 2000).
Su ámbito de cobertura, se determina según distintas especificaciones, las que en líneas generales están determinadas por la capacidad de los servicios para las actividades asignadas; las posibilidades de acceso de la población a los servicios y la existencia de ciertos servicios que un mismo establecimiento puede ofrecer por el grado de especialización o tipo de ésta, indistintamente del área de influencia planificada y/o de la demanda espontánea. Así por ejemplo en Mendoza el Hospital Humberto Notti, nuclea toda las derivaciones por demanda de salud infanto-juvenil, no sólo de nuestra provincia, sino también de San Luis y San Juan.
Al hablar de las funciones de estos efectores, se tendrá en cuenta los siguientes niveles de la APS, y así puede decirse que:
a) En el segundo nivel de atención: cumplirán fundamentalmente «actividades dirigidas a la restauración de la salud, atendiendo daños poco frecuentes y de mediana complejidad; los servicios que otorga son proporcionados a pacientes derivados del primer nivel y a los que se presentan espontáneamente con urgencias médico-quirúrgicas» (Resolución Nº 497, 1997 : 24).
b) En el tercer nivel de atención: «… actividades de restauración y rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad diagnóstica y de tratamientos que han sido referidos por otros niveles de atención» (Resolución Nº 497, 1997: 24).
En estos establecimientos también se deberán desarrollar actividades de docencia e investigación, tanto como acciones de promoción y prevención de la salud en el área de la red de servicios que pueda integrar, además de las asistenciales ya enunciadas.
De todas maneras el aparato público ha sufrido un gran deterioro, y el hospital no es la excepción. Este deterioro «tiene diversos orígenes: el uso inarmónico de los recursos, la sobrecarga para algunas instituciones, la falta de inversión y la adecuación gerencial a los tiempos que corren» (Kats, Ignacio, 1998: 101). Kats señala que la crisis que sobrelleva dicho efector, no se debería solamente a la grave situación económica del país en general, sino también a la irracionalidad, producto de la coexistencia de una actividad médica cada día más complejo y mal ensamblado con áreas institucionales y administrativas fosilizadas y obsoletas.
Para él, el «síndrome del hospital en peligro», tal cual lo define, incluye síntomas que son: la falta de insumos, la falta de limpieza, el presupuesto insuficiente, carencia de un sistema administrativo-contable adecuado, la falta de recursos humanos por ausentismo, el desapego a la función y el multiempleo, «verdaderos ñoquis: médicos… que registran su entrada y se van» (1998: 104), y por último carencia de equipamiento médico, además de que el existente posee déficit de mantenimiento.
El autor propone hacer frente a estas cuestiones a partir de contratación de expertos en redactar contratos, convenio y acuerdos, modernización de la capacidad de gestión, que los cargos no sean cubiertos por la identidad política sino por funcionarios experimentados y con conocimientos científico-tecnológicos, y por último invertir en informática como herramienta de control, para crear registros varios, evaluar aspectos administrativos, conocer el universo a cubrir y sistematizar las conductas profesionales.
2.3.1.2 La seguridad social u Obras Sociales
«Las obras sociales son esquemas de protección social y sanitaria que surgen como producto y consecuencia del esfuerzo y organización de los trabajadores» (Ginés Gonzales, G y Tobar, F., 2004: 268). Las mismas estuvieron organizadas como un sistema de seguro social obligatorio (para luego permitirse la libre asociación). Incluyen además de las prestaciones de los servicios de salud, otros beneficios sociales y se financian con el aporte de los trabajadores y empleadores.
Durante las décadas del 50 y 60 orientaron su demanda de atención hacia el sector privado de prestadores, dejando de lado la alternativa de desarrollo de sus propios establecimientos y el uso de los hospitales públicos. Pero para fines de los 90, a causa de la crisis financiera que deben enfrentar se debilitan gradualmente. Es en éste momento que el hospital público se convierte en un acreedor de la seguridad social y hace que a las obras sociales las señalen en reiteradas oportunidades como «responsables de una buena parte de las crisis hospitalarias» (Katz, Ignacio, 1998: 98).
Podría hablarse de un parasitismo, pues el hospital público cubre a las obras sociales a través de subsidios disimulados en el hecho de prestar servicios, por demanda espontánea de servicios en consultorios externos e internaciones, a personas que ya cuentan con cobertura. Así, la transferencia de recursos del sector público a la seguridad social es constante y de valores indeterminados. Sin embargo se estimó que si las obras sociales pagaran dichos servicios, ingresarían a estas instituciones públicas, más de 70 millones de dólares anuales (Kats, Ignacio, 1998)
Para evitar estos abusos, el Estado realizó algunos intentos de integración de las obras sociales al aparato estatal, y hasta de regulación de las mismas para aumentar la equidad en los distintos estratos poblacionales, pero sin obtener mayores logros hasta la actualidad. En este aspecto, la intención del Ministerio de Salud de la Nación es «mejorar el desempeño y la operación del Sistema de Salud y avanzar hacia la integración mediante una mayor interacción entre los diferentes subsistemas participantes» (OCDE Madrid, 1998: 45).
Una consideración especial en relación a la capacidad de gestión y la modificación radical en el perfil de atención, merecen: OSEP (Obra Social de Empleados Públicos) de nuestra provincia, así como también DAMSU, que desde hace unos años vienen implementando programas preventivos con marcado éxito, en una manifiesta política preventiva, con ánimo de reducir los costos en materia de medicina curativa e inversión en medicamentos.
2.3.2 El Recurso humano del sistema sanitario. El equipo de salud
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS, es el trabajo en equipos interdisciplinarios, definiéndose al equipo de salud, como «la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan en forma continuada y compartida las funciones y actividades de la Atención Primaria de la Salud en el seno de una comunidad determinada» (Martín Zurro, A. y Cano Pérez, J. F., 2000: 6).
Esta definición busca responsabilidades de acuerdo con la capacidad técnica de los profesionales que lo integran, no en una línea jerárquica vertical; de esta manera pretende lograr que el médico y el personal del equipo de atención primaria entren desde un principio en contacto con la familia, y dentro del proceso de atención sigan su historia y cambios en el nivel de salud, para estar en condiciones de establecer las medidas promocionales, educativas y curativas que ésta requiera; así ejercerán la medicina familiar, contando con todo el apoyo institucional (Resolución Nº 497/97, 1997).
Cabe mencionar que desde el área de recursos humanos del Ministerio de Salud, se tiene como prioridad «la formación de equipos interdisciplinarios orientados al primer nivel de atención» (Martín Zurro, A y Cano Pérez J. F., 2000: 10); y es labor del mismo, desarrollar estudios acerca de las distintas profesiones del sector en cuanto a oferta y demanda por especialidad y por región, que ayude a satisfacer las necesidades cuali y cuantitativas del país, respecto a la APS. (Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS).
Según algunas normativas vigentes, estos equipos son integrados por profesionales de diversas disciplinas y áreas de la salud, pero también por disciplinas asociadas. Dentro del él, cada uno cumple un papel definido para la atención individual, familiar y comunitaria, con la finalidad de atender integralmente al ser humano y su medio ambiente (Resolución Nº 497/97, 1997). Por ejemplo, en el primer nivel de atención, en su conformación básica se puede encontrar médicos generalistas, clínicos, pediatras, tocoginecólogos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos y obstétricas. Y en muchos casos, dependiendo de las necesidades, incorporan nutricionistas, fonoaudiólogos, psicopedagogos, sociólogos y odontólogos (Gob. de la Ciudad de Buenos Aires, Atención primaria, 2005).
