Del total de las heridas evaluadas en este último semestre del año, se presentaron 59 casos de infección, lo que corresponde a una tasa de infección global del sitio operatorio del 2.06%. Comparando este resultado, con lo obtenido por el CDC durante 10 años de seguimiento (1986 a 1996), encontramos que nuestras tasas son significativamente mejores.
Las heridas limpias presentaron una tasa de infección del 1.14%, lo que equivale a 23 casos. Las heridas limpias – contaminadas una tasa del 3.22%, que corresponde a 24 pacientes, las contaminadas presentaron una tasa del 10.90%, con 9 heridas infectadas y por último las heridas sucias presentaron una tasa de 23.07%, con 3 casos en 6 meses. (Figura 6)(7).
Se clasificaron los procedimientos de acuerdo con la sección a la que pertenecen los pacientes; las que presentaron mayor número de pacientes infectados, fueron, abdomen y gastrointestinal con 23 casos, en 395 procedimientos realizados, con una tasa global de infección del 5.8%; seguido por ortopedia con 7 casos en 523, para una tasa de 1.3%; colon y recto con 7 casos en 137, con una tasa de 5.1%; cirugía mínimamente invasora con 5 infectados en 132 pacientes, con una tasa de 3.8%; cirugía pediátrica con 4 casos de 127, con una tasa de 3.1%; neurocirugía con 3 casos de 133, con una tasa de 2.3%. Las secciones de cirugía de tórax y cirugía de la mano, presentaron 2 casos de infección, con tasa de 6.6% y 1.2%, respectivamente.
El resto de los procedimientos como los de cirugía vascular periférica, cabeza y cuello, hígado y vías biliares, cirugía plástica, seno y oftalmología, presentaron solamente 1 caso de infección (Tabla 2) (7)
Tabla 2. Procedimientos clasificados por secciones, Programa de control y seguimiento ISO de la FSFB (2° semestre 1999) (7)
Durante este segundo semestre, se incluyó en el programa de seguimiento toda la anatomía manipulada por el cirujano durante el acto operatorio; la mayoría de los pacientes, 33 (55.9%) presentaron infección en el plano incisional profundo, 15 (25.4%) en el plano incisional superficial, y 11 (18.6%) presentaron infección de órgano y espacio (Figura 7).
Los gérmenes más frecuentemente implicados en la infección del sitio operatorio, continúan siendo los mismos que en años anteriores; en primer lugar, la Escherichia Coli con 22.35% de incidencia; Staphylococcus aureus, 14.11%; Enterococcus faecalis con 10.5%, seguido de Klebsiella pneumoniae y Stafhylococcus epidermidis con 8.23%, respectivamente. En el 43% de las heridas cultivadas se evidenciaron infecciones polimicrobianas y en 2 heridas se aislaron gérmenes inusuales como la Cándida parapsilosis y el bacilo antracis.
Desde el mes de junio adicionalmente se está realizando un seguimiento a todos los pacientes que presenten eventos en el sitio operatorio, que los haga susceptibles de presentar infección. Fueron 27 casos en total, 10 hematomas en 37.03%, seguidos por seromas y dehiscencia de suturas, 4 y 3 casos con 14.8% y 11.11%, respectivamente. En los demás se presentaron fístulas, drenajes serosanguinolentos persistentes, granulomas y eventraciones.
La tasa de infección en los últimos años ha mejorado significativamente gracias a la estrecha vigilancia instaurada por el comité encargado, el predominio de los procedimientos limpios y limpios – contaminados, el establecimiento de puntajes NNIS y el SENIC como predictores del riesgo de infección, y la retroalimentación que éstos permiten al equipo médico, la revisión de técnicas asépticas y quirúrgicas depuradas, el establecimiento de profilaxis antibiótica en dosis y tiempo de administración adecuados y la determinación de los casos especiales, según los factores de riesgo que presenten (7).
La incidencia por cien egresos de infección por especialidad fue de 0,67 en Cirugía General, Oftalmología 0,27, Cirugía Plástica 0,31, Otorrino 0,08, Ortopedia 0,5 y Urología 0,58. Según el tipo de intervención e infección las más frecuentes fueron: extracción del cristalino y colocación de lente intraocular 8 (11,6 %), Colecistectomía 6 (8,7 %), Varicosafenectomía 5 (7,2 %), pterigio 3 (4,3 %), inyección vitreo 2 (2,9 %), eventrorrafia 2, mamoplastia 2, lipoma 2 y mama supernumeraria 2, entre otras.
El aislamiento de gérmenes se logró en 47 casos, siendo los más frecuentes en su orden: E. coli (14,9 %), Pseudomona aeruginosa (10,6 %) y Staphilococcus epidermidis (10,6 %), Staphilococcus aureus (8,5 %), Serratia marcencens (8,5 %), Morganella morgagni (8,5 %), Staphilococcus sciuri (6,4 %), Staphilococcus haemolyticus (4,26 %), Klebsiella ornithiolytica (4,26 %), Cedecea lapager (4,26 %) y Proteus mirabilis (4,26 %) (2).
Con estos datos obtenidos en un estudio hecho en Colombia entes 1991 y 2000 podemos observar que las ISO son un problema común del total de las infecciones nosocomiales (IN) en Colombia, y que se pueden encontrar en diferentes especialidades quirúrgicas, lo cual nos alerta para iniciar una valoración definitiva de las estrategias para el control de factores que pueden aumentar las tasas de infección, evitando complicaciones tanto para el paciente como para la institución de salud.
Las infecciones del sitio operatorio, constituyen un problema de salud pública de gran impacto y trascendencia no solo desde el punto de vista de la evolución del paciente si no desde el punto de vista social y económico.
El control y manejo de éstas constituye un desafío para las instituciones de salud, del personal responsable de la atención y de los usuarios en general.
Las ISO, representan complicaciones en las cuales se conjugan diversos factores de riesgo, en su mayoría susceptibles de prevención y control, es necesario tener presente que el riesgo de enfermar, e incluso de morir, por una infección que no era el motivo de ingreso al Prestador de Servicios de Salud está estrechamente vinculado a la calidad de la atención en la institución, comprometiendo la calidad de vida de los pacientes, los trabajadores y la comunidad en general.
La emergencia y diseminación de la resistencia antimicrobiana, es considerada actualmente como un fenómeno creciente alrededor del mundo y de gran complejidad. Es por esto, que la Organización Mundial de la Salud, mediante resolución de 1998 la declaró como problema de Salud Pública y por tanto ha venido trabajando en la creación de una estrategia global, cuyos objetivos fundamentales, mediante la creación de una serie de intervenciones, son, estimular la prevención y control de infecciones, retardar la emergencia de resistencia y reducir la diseminación de microorganismos resistentes.
Las consecuencias de la resistencia bacteriana son severas. Las infecciones causadas por microorganismos resistentes pueden ser de difícil manejo e incluso no responder al manejo antimicrobiano. Este hecho lleva a un aumento en la estancia hospitalaria y a un aumento en la morbilidad y la mortalidad. Cuando las infecciones se hacen resistentes a los agentes de primera línea se requerirán antimicrobianos más costosos o incluso más tóxicos.
La generación de una estrategia global por parte de la organización Mundial de la Salud para contener este problema recomienda intervenciones que pueden ser utilizadas para retardar la emergencia así como reducir la diseminación de la resistencia. Estas intervenciones deben dirigirse a todos los sectores involucrados que incluyen desde los pacientes, los distribuidores, los que prescriben, la agroindustria, la industria farmacéutica y las sociedades profesionales. Sin embargo una gran responsabilidad le corresponde a las entidades gubernamentales que son las encargadas de la generación de políticas y la introducción de la legislación para la distribución y control de los antimicrobianos, motivo por el cual la Secretaría Distrital de Salud inició desde el año 2005 la implementación del sistema de vigilancia de resistencia bacteriana en Bogotá.
A pesar de los avances en las prácticas de control de infección como la circulación adecuada de aire en las salas de cirugía, métodos de esterilización, uso de barreras, técnica quirúrgica y disponibilidad de profilaxis antibiótica, la ISO continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada. Esto puede ser explicado parcialmente por la aparición de microorganismos resistentes a antibióticos y el aumento de pacientes quirúrgicos de edad avanzada o que sufren una gran variedad de patologías crónicas debilitantes que causan inmunosupresión, incluyendo los pacientes trasplantados con injertos o prótesis. Para reducir el riesgo de ISO debe aplicarse un enfoque sistemático pero práctico, con el conocimiento de que este riesgo es influenciado por las características del paciente, de la cirugía, del personal y del hospital.
DEFINICIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Las infecciones nosocomiales son infecciones contraídas durante una estadía en el hospital que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el momento del internado del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 horas después del internado suelen considerarse nosocomiales. Se han establecido definiciones para identificar las infecciones nosocomiales en determinados sitios del organismo (por ejemplo, infecciones urinarias, pulmonares, etc.). Se derivan de las definiciones publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos de América o durante conferencias internacionales y se usan para vigilancia de las infecciones nosocomiales. Se basan en criterios clínicos y biológicos y comprenden unos 50 sitios de infección potenciales (1-2)
Las infecciones nosocomiales también pueden considerarse endémicas o epidémicas. Las infecciones endémicas son las más comunes. Las infecciones epidémicas ocurren durante brotes, definidos como un aumento excepcional superior a la tasa básica de incidencia de una infección o un microorganismo infeccioso específico. Los cambios en la prestación de servicios de salud han redundado en menores períodos de hospitalización y ampliado la atención ambulatoria. Se ha señalado que los términos infecciones nosocomiales deben comprender infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier establecimiento de atención de salud. Las infecciones contraídas por el personal o por visitantes al hospital o a otro establecimiento de esa índole también pueden considerarse infecciones nosocomiales. Las definiciones simplificadas pueden ser útiles para algunos establecimientos sin acceso a técnicas de diagnóstico completas. El cuadro siguiente (cuadro 1) (4-5).
Cuadro 1. Criterios simplificados para la vigilancia de las infecciones nosocomiales
En la siguiente figura se presenta un ejemplo de la distribución de los sitios de las infecciones nosocomiales.
Sitios de las infecciones nosocomiales más comunes: distribución según la encuesta nacional de prevalencia en Francia (1996)
Adaptada de Enquete nationale de prévalence des infections nosocomiales, 1996. BEH, 1997, 36:161-163.
FACTORES INFLUYENTES EN LA MANIFESTACIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
El agente microbiano
El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante la hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí, no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en parte, de las características de los microorganismos, incluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo).
Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). La infección por algunos microorganismos puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección ambiental).
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo (enfermedades transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la población en general, que es inmune o que sufre una enfermedad más débil que la causada a los pacientes hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae) (6).
Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer una infección comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas de la vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La malnutrición también presenta un riesgo. Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación / respiración mecánica y procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores.
Factores ambientales
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para los demás pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infección. Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestación de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas por el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones víricas y parasitarias (8-9).
Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e intercambio de elementos de resistencia genéticos, los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia. En algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de resistencia. Con la mayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto, que pueden propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica particular en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone de antibióticos de segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es inasequible.
DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Las infecciones del sitio del sitio operatorio también son frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más) (7).
La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.
Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundas de los órganos o de las cavidades orgánicas se identifican por separado. La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógeno (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervención quirúrgica. Los microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del estado general del paciente (25). Otros factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico (7).
CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Cuando se tiene un programa de vigilancia y control del sitio operatorio, es necesario emplear para su desarrollo una serie de definiciones, con el propósito de usar siempre los mismos criterios. Fue así como en 1992 un grupo de expertos compuesto por miembros de la Sociedad de Epidemiología de los hospitales de América, la Sociedad de Infección Quirúrgica y el Centro para el Control de Infecciones (CDC), modificaron la definición del término infección de la herida quirúrgica por el de infección del sitio operatorio (ISO).
Clasificación de la herida quirúrgica infectada
Este cambio se produjo porque la definición clínica de infección de la herida no especificaba la localización anatómica cuando se trataba de una infección en el plano profundo, pues el término herida se refería sólo a la incisión de la piel sin incluir el tejido profundo. Se definió el nuevo término como órgano / espacio, para identificar alguna parte de la anatomía abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio (7).
