Infección del sitio operatorio en Bogotá 2001-2006. El desarrollo de la cirugía tuvo desde sus orígenes tres grandes amenazas: la hemorragia, el dolor y la infección; para las dos primeras se encontraron soluciones aceptables, pero no para las infecciones, aunque es muy cierto que en el momento actual se han reducido notablemente. En la etapa previa a la asepsia, preconizada desde mediados del Siglo XIX por Semmelweis (1851) y a la antisepsia, puesta en marcha poco después por Lister (1867), las infecciones afectaban al 80% a 90% de los intervenidos, para reducirla con estas medidas al 30% a 35%, y aún más con la aparición de los antibióticos hasta alcanzar una tasa global inferior al 10%.
Las infecciones del sitio operatorio (ISO) son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en el mundo. En Estados Unidos (EUA) se estima que anualmente ocurren 500 000 (ISO), con una razón aproximada de tres infecciones por cada 100 cirugías. Se calcula que, por sí solas, las (ISO) son responsables de 24% de todas las infecciones nosocomiales (IN) en ese país. En los pacientes quirúrgicos la ISO es el evento adverso más común, y en algunos hospitales constituye la IN más frecuente.
La mayoría de los programas de control de infecciones han logrado disminuir las tasas de IN; sin embargo, eso no ha ocurrido de manera uniforme, en particular respecto a la Infección del Sitio Operatorio.
Durante los años setenta, el tiempo promedio de hospitalización se duplicó en comparación con la década anterior, lo que incrementó la tasa de ISO para distintas cirugías, con la consecuente elevación de los costos de hospitalización y uso de antibióticos. Actualmente se practica un mayor número de cirugías ambulatorias y se egresa con prontitud a los pacientes; es probable que el tiempo de estancia hospitalaria sea menor, y que el diagnóstico de las complicaciones quirúrgicas se haga cuando el paciente ha sido egresado del hospital. Lo anterior ha llevado a revisar el tiempo y los métodos de vigilancia para las infecciones posquirúrgicas (1).
Las infecciones nosocomiales son aquellas que no están presentes en el periodo de incubación, al momento en que una persona es ingresada en un hospital. Éstas aparecen después de 48 horas del ingreso a 48 horas después del egreso, hasta un año en caso de implante. Las causas de infecciones nosocomiales son variables, se pueden incluir a la forma de atención médica, a problemas de infraestructura, esterilización, higiene, capacitación del personal, entre otras.
Muchos son los factores que influyen en la aparición de una ISO, lo que dificulta el análisis de sus causas. Unos son dependientes del estado previo del paciente; otros, de la enfermedad que ha motivado la intervención quirúrgica; otros, del lugar en el que ésta se desarrolla y la recuperación postoperatoria inmediata; otros, de la propia intervención quirúrgica, y otros, del equipo quirúrgico (2).
Por todo ello, y para analizar adecuadamente las modificaciones de la tasa de ISO de cada hospital y para compararlas con otras referencias, se ha recomendado unificar los criterios diagnósticos y distribuir a los pacientes en diferentes grupos con un riesgo similar. Esta distribución se hizo inicialmente en relación con el grado de contaminación de la intervención. Posteriormente se han aplicado otras clasificaciones y, entre ellas, una de las más utilizadas ha sido el índice SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control). Más recientemente, éste se ha sustituido por el índice NNIS (National Nosocomial Infection Surveilllance)
En 1970 el Center for Disease Control and Prevention (CDC) y el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) realizaron una monitoria de la tendencia de los reportes de infección nosocomial en Estados Unidos, identificando que la infección del sitio operatorio (ISO) es la tercera causa de infección nosocomial en los pacientes hospitalizados alcanzando cifras entre 14 a 16%. Durante la década de 1986/1996 varios hospitales de EE.UU. reportaron al NNIS 593.344 procedimientos seguidos de los cuales 15.523 desarrollaron ISO. El 38% de todas las infecciones nosocomiales se relacionó con ISO entre los pacientes quirúrgicos, siendo las dos terceras partes confinadas a la incisión y una tercera parte a órgano y espacio. Las muertes reportadas se relacionaron con infección nosocomial del sitio operatorio en un 77% y de éstas el 93% tuvo compromiso de órgano y espacio manipulado en el procedimiento quirúrgico. En 1980 Cruse estimó que la estancia de los pacientes que desarrollaban ISO se aumentaba en 10 días en promedio con el consecuente incremento de 2000 dólares en la atención global (3).
Los datos estadísticos recopilados desde enero de 1991 hasta septiembre de 2001 informaron una tasa de infección de herida limpia ha oscilado entre 2.7 y 0.7% con un estándar del 2%; durante 1994 no se realizó seguimiento durante todo el año, lo cual explica el bajo número de procedimientos captados con relación a los demás años. De acuerdo a políticas recomendadas por el American College of Surgeons, entre 1996 y 1998 se fusionó la clasificación de herida contaminada y sucia, para ser nuevamente independizadas desde 1999.
La microbiología comprende Escherichia coli. Coli en un 23.4 %, Staphylococcus coagulasa negativo 15.7%, Enetrococcus faecalis el 14.7% y el Staphylococcus aureus 11.9% y Pseudomona aeruginosa 5.4% como los cinco primeros gérmenes. La captación de pacientes quirúrgicos para incluir en el estudio es del 100% con un promedio de seguimiento global del 90%, pero que en los últimos cuatro años ha permanecido por encima del 98%. Resultados de una investigación realizada por la Fundación Santa fe.
A nivel mundial, el evento más importante en el reporte de infección nosocomial lo representa la infección del tracto urinario (40 %), y en segundo lugar, en la mayoría de las series publicadas, se encuentra la infección del sitio operatorio. Esta última representa del 20 al 25 % del total de infecciones nosocomiales que se dan en los hospitales del mundo. Con menor frecuencia la infección respiratoria (20 %) y el resto de las infecciones constituyen un 16 %.
Si se tiene en cuenta que la infección del sitio operatorio es mucho más grave por la alta mortalidad que lleva aparejada, lo representando el 77 % de las muertes de pacientes quirúrgicos, y que realmente la tasa de este tipo de infección está subestimada debido a que casi en ningún estudio se computa la morbilidad después del alta por falta de métodos de vigilancia postoperatoria, mediante los cuales se puede diagnosticar el 75 % de las infecciones, se comprenderá mejor la importancia de las infecciones hospitalarias diagnosticadas tras el alta del paciente, por lo que se acepta que entre el 25 y el 60 % de infecciones del sitio operatorio se manifiestan cuando el enfermo ha abandonado el hospital. Este seguimiento es y será de mayor interés en un futuro, dada la implantación progresiva de programas de cirugía ambulatoria y de corta estancia (2).
En España, paralelamente a este imparable avance tecnológico, se está convencida de que si alguien ajeno a la cirugía nos pregunta a cualquiera delos cirujanos cuál es el problema más importante de la cirugía en el momento actual, un 95% de los cirujanos contestaríamos, sin dudarlo, que el desarrollo o la aparición de una infección quirúrgica durante el postoperatorio. No cabe duda de que, en los últimos 30 años, se ha experimentado una clara disminución de la incidencia de las infecciones postoperatorias debido, especialmente, a la utilización de la profilaxis antibiótica en los tipos de cirugía en que esté indicada. Sin embargo, los datos demuestran que, a pesar de ello y de otras medidas, las infecciones postoperatorias se mantienen en un cierto índice que parece difícil reducir.
En 1990, se publica un estudio prospectivo realizado en 10 grandes hospitales españoles llevado a cabo desde el Comité Nacional de Infección Quirúrgica de la Asociación Española de Cirujanos. En él se pudo constatar que el índice de infecciones postoperatorias en España era de un 13,6%, y que, de ellas, un 9,6% correspondía a la herida operatoria. Quince años después (2005), y en este número de nuestra revista, Iñigo et al, del Hospital de Navarra, publican un amplio estudio con más de 6.200 casos sobre la infección del sitio quirúrgico en un servicio de cirugía general. El índice de infecciones de la herida operatoria o del sitio quirúrgico es del 8,25%. Esto confirma que las cosas no han cambiado en este período. Se puede afirmar que los datos que se tienen en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico de Santiago de Compostela son similares a los de Pamplona. No se trata, pues, de la experiencia aislada o concreta de un servicio de cirugía. Es un hecho real y común que podrán constatar todos en los que se lleva un control de las infecciones postoperatorias. Y esto es así a pesar de la introducción, durante este mismo período, de la cirugía de corta estancia hospitalaria en España, que como es sabido, se acompaña de un menor índice de infección postoperatoria (4).
En México se realizó un trabajo sobre infección del sitio operatorio el cual arrojo los siguientes datos:
Grupo 1 (1995): durante este año se intervinieron 700 pacientes; 451 del sexo femenino (64.4%) y 249 masculinos (35.6%). El procedimiento fue electivo en 633 casos (90.4%) y 67 (9.6%) ambulatorias. Se distribuyeron en cirugías limpias (59%), limpias contaminadas (28%), contaminadas (9.5%) y sucias (3.2%). Se infectaron 28 casos (4%).
Los 28 pacientes con infección de herida quirúrgica fueron 15 mujeres (53.6%) y 13 hombres (46.4%), con edad promedio de 44.5 años, (margen 19-81), mediana 41 y moda, desviación estándar (DE) ± 15.3.
Ocurrieron 21 casos (75%) en el turno matutino y siete en el vespertino (25%). Se obtuvieron 92% de cultivos. En relación al agente causal, en su mayoría (60%) fue producido por flora fecal (E. coli, Enterobacter cloacae) en las cuatro variedades de herida, el 15% fue cultivo negativo, en el resto se detectó estafilococo.
Grupo II (1996): durante este año se intervinieron 667 pacientes. 454 del sexo femenino (68%) y 213 masculinos (32%). El procedimiento fue electivo en 582 casos (87.3%) y 85 (12.7%) ambulatorias. Cirugías limpias el (60%), limpias contaminadas (31.7%), contaminadas (4.9%) y sucias (3.1%), se infectaron nueve casos (1.34%). De los nueve pacientes con infección de herida quirúrgica, ocho fueron mujeres (88.9 %) y un hombre (10.1%), con edad promedio de 50.8 años, (margen 25-67), mediana 50 y moda 67, DE ±12.9.
Dos casos (22.2%) ocurrieron en el turno matutino y siete en el vespertino (77.8%).
En relación al agente causal, 66% fue por estafilococo, en las cuatro variedades de herida, 22% no hubo medio de cultivo y 11% resultó negativo.
Grupo III (1997): durante este año se intervinieron 563 pacientes; 400 del sexo femenino (71%) y 163 masculinos (29%). El procedimiento fue electivo en 463 casos (82.3%) y 100 (17.7%) ambulatorios. Cirugías limpias (58.2%), limpias contaminadas (34.8%), contaminadas (6.6%) y sucias (0.4%); se registraron seis infectados (1.06%). Los seis pacientes con infección de herida quirúrgica fueron cinco mujeres (83.4%) y un hombre (16.6%), con edad promedio de 38 años (margen 7-87), mediana 45 y moda 38, DE ±17.6.
Tres casos (50%) ocurrieron en el turno matutino y tres en el vespertino (50%). En relación al agente causal se obtuvieron cinco cultivos (83.4%); cuatro fueron por flora fecal y uno por estafilococo.
Con estos resultados se realizaron comparaciones entre los tres años de estudio con la prueba de Ji cuadrada de Pearson para muestras independientes, con un cuadro de contingencia de 3 x 3, en búsqueda de diferencias estadísticas entre los grupos. El valor crítico de Ji cuadrada con 2 grados de libertad y una probabilidad igual a 0.001 fue de 13.82. El valor calculado fue de 16, siendo este mayor que el valor de cuadros, por lo que se acepta la hipótesis alterna, hay diferencia significativa entre las frecuencias observadas de pacientes en los tres grupos.
Para saber entre qué años se encontraban estas diferencias, se realizó un cuadro de 2 x 2 entre 1996 y 1997, con un grado de libertad y p = 0.001, con valor en cuadro de 10.83 y valor calculado de 0.219. Es decir, se acepta la hipótesis nula, no hay diferencias con significación estadística entre estos dos años, en cuanto al número de pacientes infectados. Al elaborar el cuadro de 1995 y 1996-97, con 1 grado de libertad y p = 0.001, con valor en cuadros de 10.83 y valor calculado de 15.82, se acepta la hipótesis alterna, es decir, que el número de pacientes infectados en 1995 sí muestra diferencia con valor estadístico comparado con los años subsecuentes.
En la búsqueda de diferencias entre los grupos en estudio y la edad de los pacientes, se realizó un análisis de varianza con a = 0.05 con valor de distribución F de cuadros de 4.08, el cual es mayor que la razón de F calculada de 1.31, es decir, no se rechaza la hipótesis nula; no hay diferencias con valor estadístico, en cuanto a edad, entre los tres años del estudio. En este trabajo se observó disminución con valor estadístico, desde el inicio del estudio hasta su término (6).
En Colombia se realizó un estudio durante un período de dos años, entre el 1º de diciembre de 2001 y el 30 de noviembre de 2003, se encontraron 133 pacientes con ISO en el Hospital Mario Correa Rengifo de la ciudad de Cali.
Se describen el número de pacientes operados en la institución en ese período comparado con el número de casos de ISO; se observa la tasa de ISO por mes y por tipo de cirugía y cómo la tasa global de ISO osciló entre 0,29 y 5,61% por mes, con un promedio de 1,84%.
Entre los pacientes con ISO, 62 eran mujeres (46,6%) y 71 hombres (53,4%). La edad osciló entre 14 y 85 años, con media de 42, mediana de 40 y desviación estándar de 18 años. La figura 1 muestra la distribución de ISO por grupos de edad; fue más frecuente en los grupos de 20 a 49 años y similar para los dos sexos, aunque los hombres fueron ligeramente más jóvenes.
FIGURA 1. Distribución por grupos según edad en pacientes con ISO en el HMCR (2001-2003).
En 123 casos (92,5%) se obtuvo el resultado del cultivo y de ellos en 17 pacientes (13,8% de los cultivos) se aislaron dos gérmenes. La bacteria cultivada con mayor frecuencia fue E. coli (36%), seguida por S. aureus (27%), pero también son importantes otros gramnegativos como Enterobacter, Klebsiella y Proteus (tabla 5). Entre los resultados obtenidos se observó alta frecuencia de resistencia bacteriana a ampicilina (40,1%), trimetoprim-sulfa (23,4%) y eritromicina (12,1%), y una frecuencia intermedia para gentamicina (9,8%), oxacilina (9,1%), cloramfenicol (7,6%) y quinolonas (7,6%).
Los pacientes con ISO se encontraron una mortalidad de 3,76%. Para 26 pacientes se registraron los días de incapacidad, que correspondieron hasta 15 días en cuatro casos (15,4%), 20 días en diez casos (38,4%), 30 días en nueve casos (34,6%) y mayor de 30 días en tres casos (11,5%). Asimismo, se calcularon los costos que la ISO representó para el paciente y la institución (6).
FIGURA 3. Días de estancia hospitalaria en pacientes con ISO en el HMCR (2001-2003).
Cálculo de costos generados por ISO en el HMCR (2001-2003) (6)
En Bogotá, al hacer un análisis de la experiencia del departamento de cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá, encontramos que al tasa de infección de la herida quirúrgica y del sitio operatorio, es significativamente mejor que la aceptada mundialmente como muy buena, entre ellas la de «cruse en Calgary» (Canadá) y la reportada por el Center for Disease control del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (Atlanta).
Este programa ha sufrido diferentes modificaciones y reformas desde su creación, con el fin de mejorar el sistema de recolección de datos, almacenamiento de la información, atención al paciente, tabulación y publicación de resultados; cambios que reflejan las diferentes etapas en el establecimiento de un programa de carácter institucional como este.
Este análisis se hizo sobre todas las heridas efectuadas entre los años 1991 y 1999. Se dividió este período en dos etapas: una se tomó desde 1991 hasta mayo de 1999, donde se realizó un seguimiento a la herida quirúrgica (piel y tejido celular subcutáneo); y la segunda desde junio de 1999, donde se amplió el área de seguimiento para involucrar todo el sitio operatorio y se retomó la clasificación de la herida quirúrgica agregando la herida sucia, según lo propuesto por el CDC en abril de este año (7).
En esta primera etapa (1991 a mayo 1999), se logró realizar un seguimiento completo al 90% de los pacientes intervenidos durante estos 9 años, para un total de 20.483 casos reportados.
La gran mayoría de las heridas quirúrgicas pertenecientes al programa corresponden a intervenciones clasificadas como limpias, 14.426 pacientes, un 70.42% del total, seguidas de las heridas limpias – contaminadas, 5.274 casos, un 25.74% y las 782 heridas restantes pertenecen a procedimientos contaminados (3.81%).
La tasa de infección que presentan las cirugías limpias, constituyen un importante indicador de calidad para el Departamento de Cirugía de esta institución. En 1991 fue del 2.72%, en 1992 del 0.86%. Para 1993 esta tasa aumentó a 2.5%, manteniéndose en un 2.9% para 1994; desde este año disminuyó de forma importante y se mantiene gracias a los protocolos de prevención y a la vigilancia estricta que mensualmente se hace, en 0.9% en 1995, 1.61% en 1996, 0.94 en 1997, 1.7 en 1998, y en los primeros 5 meses de este último año, en 0.57%, con un seguimiento del 99% (Figura 1) (7).
Los procedimientos limpios – contaminados presentaron una tasa de infección de 1.47% en 1991, y de 2.98% en 1992. Desde este año el subregistro disminuyó significativamente y para 1993 la tasa de infección fue de 4.0%, 7.15% en 1994, de 5.0% en 1995, de 3.83% en 1996, de 6.9 en 1997, de 4.6 en 1998, y de 2.91 en 1999, con un seguimiento de 99% (Figura 2) (7).
La tasa de infección de las cirugías contaminadas ha disminuido progresivamente, gracias al diagnóstico temprano, desde un 100% de infección en 1992, pasando por 60% en 1993; 50% en 1994; 37.5% en 1995; 15.7% en 1996; 23.3% en 1997; 14% en 1998 y, finalmente, 12.50% en el primer semestre de 1999 (Figura 3) (7).
Así, la tasa de infección global de la herida quirúrgica en 1991 fue de 3.2%, manteniéndose cerca de este rango en los siguientes 2 años (3.0% y 3.4% para 1992 y 1993), con un aumento al 6.25% en 1994; por la estrecha vigilancia de los pacientes a partir de esta fecha, descendió a 2.6% en 1995; a 3.50% en 1996; a 3.42% en 1997; a 2.65% en 1998; y a 1.61% en los primeros cinco meses de 1999 (Figura 4)(7).
En cuanto a la microbiología de la infección de la herida quirúrgica, tenemos que los gérmenes más frecuentemente encontrados durante estos 9 años fueron: Staphylococcus coagulasa (-) y Escherichia coli con 29.25%, respectivamente, seguidos de Enterococcus faecalis con 17.59%; Staphylococcus aureus con 12.61%; Klebsiella pneumoniae con 4.78%; y Pseudomonas aeruginosa con 4.58%.
En la segunda etapa del programa (segundo semestre de 1999), se logró hacer seguimiento a 2.853 pacientes, (99% de todos los pacientes intervenidos en la institución pertenecientes al programa) abarcando en este seguimiento todo el sitio operatorio y no solamente la herida quirúrgica.
La mayoría de los casos corresponden a 2.013 procedimientos con herida quirúrgica limpia (70.56% del total); limpias – contaminadas 745 casos (26.11%); 82 contaminadas (2.87%); y 13 heridas sucias (0.46%) (Figura 5)(7).
