INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS

El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalización de la paciente y las medidas a tomar son las siguientes (5): 

Valoración obstétrica:

• Exploración vaginal y test de Bishop. 
• Monitorización de la FCF y dinámica uterina si fuera preciso. 
• Ecografía para valorar el estado fetal. 
• Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.
• Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
• Monitorización periódica de signos vitales.
• Hidratación intravenosa para conseguir diuresis > 30 ml/hora.
• Correcto balance hídrico.
• Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.
• Es conveniente la realización de una ecografía renal.
• Control de posibles complicaciones médicas.
• Controles analíticos periódicos.
• Cuando la paciente esté apirética 48-72 horas, se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a vía oral.
• Si persiste la fiebre a las 48-72 horas, se debe excluir una obstrucción de la vía urinaria y/o un absceso renal o perinefrítico. En este caso se debe realizar de forma urgente una ecografía renal.
• Una vez la paciente apirética, podremos valorar el alta hospitalaria y completar de forma ambulatoria el tratamiento durante 14 días.
• Se debe hacer un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.

PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO 

• Un urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección de la bacteriuria asintomática.
• La bacteriuria asintomática presenta cultivos con > 100.000 colonias de un solo microorganismo (casi siempre Escherichia coli).
• La mayoría de los urocultivos mixtos se deben a contaminación o a mala conservación de las muestras.
• En muchas bacteriurias sintomáticas no aparece piuria.
• La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere infección del parénquima renal.
• La cistitis bacteriana y la pielonefritis también presentan cultivos con > 100.000 colonias/ml.
• Síntomas miccionales con cultivo negativo y leucocituria sugieren la existencia de un síndrome uretral.
• En la pielonefritis aparece sintomatología general y en la orina piuria y en ocasiones cilindros leucocitarios.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO 

Tanto en las cistitis como en las pielonefritis, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo y antibiograma para evitar la extensión de la infección. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del antibiótico de cada centro hospitalario (5). 

Se pueden utilizar sin riesgo los antibióticos de la categoría B (penicilinas, inhibidores de las betalactamasas como amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas, aztreonam, nitrofurantoina y fosfomicina-trometamol). En los cuadros de cistitis y en las bacteriurias asintomáticas, la duración del tratamiento puede hacerse en pautas cortas siempre que se realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 días erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Los resultados con pautas de tres o cinco días son similares. Incluso la fosfomicina- trometamol, un antibiótico de semivida larga y eliminación urinaria prolongada administrada en monodosis (3 gramos) o en pauta de dos días, consigue unas tasas de erradicación > 85% (5). 

Independientemente de la pauta terapéutica utilizada, la bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos, por eso se aconseja hacer un urocultivo 1-2 semanas después de finalizar el tratamiento. 

En las embarazadas con infecciones de orina recurrentes por microorganismos distintos o reinfecciones, se aconseja realizar una profilaxis antibiótica hasta el parto con cefalexina, nitrofurantoina o cotrimoxazol (evitarlo en el último trimestre). 

Se debe hacer urocultivo en el postparto a las gestantes con infección urinaria recurrente o bacteriuria que persiste. 

A continuación se presentan una serie de pautas antibióticas para el tratamiento de las diferentes formas clínicas de ITU durante el embarazo. Tanto las dosis como la duración deben tomarse de forma orientativa pues muchas veces el tratamiento dependerá de la susceptibilidad de los microorganismos en cada centro y finalmente del resultado del antibiograma si se dispone de él (Tablas I, II y III) (5). 

Tabla Nº 1. Información terapéutica del sistema nacional de salud, 2005 (5)

Tabla Nº 2. Información terapéutica del sistema nacional de salud, 2005 (5)

Tabla Nº 3. Información terapéutica del sistema nacional de salud, 2005 (5) 

CONCLUSIONES

1. Las gestantes con bacteriuria asintomática presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la población no gestante. 
2. La infección urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretérmino, de recién nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal. 
3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteremia, lo que ensombrece el pronóstico de vida materno-fetal. 
4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomática en la gestante elimina casi todas las complicaciones que se observan en el último trimestre de embarazo. 
5. Los factores contribuyentes más importantes serían los cambios fisiológicos que se producen en la embarazada, especialmente a nivel de las vías urinarias. Además los factores anatómicos juegan un papel preponderante en la mayor incidencia de esta patología en la mujer embarazada como la mujer no embarazada. 
6. La vaginosis bacteriana y el coito se asocian a una mayor frecuencia de ITU en la embarazada. 
7. Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos por daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir pielonefritis en el embarazo. 
8. En cuanto al tratamiento, existe consenso en que las infecciones urinarias altas y pielonefritis deben ser tratadas con los esquemas tradicionales con antimicrobianos cuya duración varía entre 10 a 15 días según sea el cuadro. En un intento por disminuir los potenciales efectos deletéreos de los antimicrobianos sobre el feto, se han propuestos esquemas acortados a regímenes de dosis única o de 3 días. Estos, sin embargo, y a la luz de lo repostado en la literatura en los últimos 10 años, han arrojado resultados controversiales Estarían reservados solo a casos de Bacteriurias asintomáticas o ITUs simples, no complicadas, dependiendo del antimicrobiano a usar. 

NOTAS 

1. Fidel Ernesto Ferreira, M.D., Sandra Ximena Olaya, M.D., Pedro Zúñiga, M.D., Mónica Angulo, M.D. INFECCIÓN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO, PERFIL DE RESISTENCIA BACTERIANA AL TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL GENERAL DE NEIVA, COLOMBIA, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 56, No. 3, Año 2005, Pág. (239-243). 
2. Hans Oppermann S. INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO TRATAMIENTOS ACORTADOS VS. TRATAMIENTOS PROLONGADOS TRADICIONALES. Fronteras en Obstetricia y Ginecología. Dic 2002; 2(2): pág.33 
3. Lindsay E. Nicolle, MD, ASYMPTOMATIC BACTERIURIA WHEN TO SCREEN AND WHEN TO TREAT, INFECT Dis Clin N Am 17. Año 2003. Pág. 367-394 
4. Germán Quiroga-Feuchter, 1 Rosa Evangelina Robles-Torres, Andrés Ruelas-Morán, Alejandro V. Gómez-Alcalá. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN MUJERES EMBARAZADAS. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. Año 2007; Vol45 Nº 2: Pág. 169-172. 
5. INFORMACIÓN TERAPÉUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Vol. 29-N. º 2, Año 2005. 
6. A Alagnet, U A Beltrán, A. E Crespo 6.mrzñn. INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Clínicas urológicas de la Complutense, 5, 203-208. Servicio (le Publicaciones, UCM, Madrid, 1997.