INCIDENCIA DE LAS QUEMADURAS EN NIÑOS MENORES DE 17 AÑOS DE EDAD, EN EL HOSPITAL INFANTIL NAPOLEÓN FRANCO PAREJA (Casa Del Niño) DE LA CUIDAD DE CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C., EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE AGOSTO DEL 2004 A AGOSTO DEL 2005
OBJETIVO GENERAL
Determinar y comparar la incidencia de las quemaduras en niños menores de 17 años de edad en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena de indias entre agosto del 2004 y mayo del 2005.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conocer las principales características de las quemaduras que se presentaron en niños en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.
- Identificar las principales causas de las quemaduras que se presentaron en niños en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.
- Comparar la incidencia de las edades y sexo en las que se presentaron las quemaduras en los niños que asistieron al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.
- Identificar las pautas de manejo de las quemaduras y sus complicaciones en niños del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En Colombia todos hemos sido testigos en los centros de salud que las quemaduras son una causa frecuente de consulta y que la mayoría ocurren en menores de edad, especialmente en Cartagena que se presenta por múltiples causas, una de ellas, la más principal es el descuido de los niños por parte de sus padres. A este hecho se ha asociado a las condiciones subdesarrolladas que se presentan en las familias de esta ciudad.
El control y manejo de las quemaduras en los centros de salud es fundamental para mejorar la calidad de vida la población. Pero no es únicamente hacer énfasis en la atención médica sino también educar a la población en general que las quemaduras por pequeñas que parezcan en grado y extensión producen complicaciones y dejando secuelas, no solo en el funcionamiento orgánico, sino también en la salud mental y sicológica tanto del paciente como de las familias.
JUSTIFICACIÓN
Las quemaduras representan un problema de importancia en la práctica médica, aunque se carece de estadísticas precisas en el medio colombiano, puede decirse que aproximadamente el 1% de la población sufre anualmente alguna de estas lesiones.
La mitad de las personas afectadas solo requieren medidas de primeros auxilios y analgésicos, mientras que el resto, necesita algún tratamiento ambulatorio u hospitalario. Muchas veces el pronóstico del paciente con quemadura depende del enfoque inicial, por lo que es fundamental para el medico familiarizarse con su fisiopatología y manejo.
Las causas de quemaduras varían de una región a otra según la cultura, las costumbres y la situación socioeconómica. A diferencia de otros lugares, en colombianas que son más frecuentes las producidas por liquido caliente, especialmente en niños menores de 12 años, otros agentes etiológicos encontramos por llama, la energía, las sustancias químicas corrosivas y por radiación.
Es importante que identifiquemos las principales causas por las que se producen las quemaduras, sus complicaciones y secuelas tanto físicas como sicológicas para tener un enfoque en el manejo que se le debe brindar, ya que este no solamente es médico sino que además debe ser psicosocial. Para lograr lo anterior es necesario proveer de conocimientos a todo el personal de salud para dicho manejo y disminuir de cierta manera el estrés que genera esta urgencia.
Es por esto que nos interesa mucho realizar un estudio de la incidencia de las quemaduras en niños que consultaron al Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja para que de este modo conozcamos los aspectos principales que hemos planteado y mejorar la calidad de vida a los colombianos.
MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Tratamiento de las quemaduras según traducción del papiro de ebers:
- Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra.
- Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua. Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas.
Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún más, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio.
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia:
- Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino: Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas.
- Evitar la presencia de pus: Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida.
- Mantener la herida siempre seca: La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
- Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún).
Aristóteles, mostró interés en la patogenia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización).
En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras.
El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Es asombrosa la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: «…los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. En 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos.
Estudios de investigación llevados a cabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para más estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero más tarde (1925) como método para reducir pérdida de líquido y aliviar el dolor local.
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna.
El advenimiento de las técnicas modernas de escisión más injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas más finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión más injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología.
Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml/kg/%SCQ más coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml /kg x /SCQ mas coloides a 0.5 ml / kg / %SCQ. Una fórmula más reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas.
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Vietnam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy.
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones más exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos más efectivos.
Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos.
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortalidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos:
- Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
- Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables.
- Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabólica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
- Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura).
- Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc.
- Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.
- Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico. (6)
DEFINICIÓN
Las quemaduras, son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos agentes, físicos, químicos o eventualmente biológicos, que provocan alteraciones que varían desde el simple cambio de coloración, hasta la destrucción de las estructuras afectadas.
En la denominación general de quemaduras se distinguen con nombre específico cierto tipo de lesiones que, según el agente causante, adquiere características particulares: escaldaduras provocadas por líquidos calientes, las quemaduras ígneas por la acción directa del fuego, las quemaduras provocadas por la electricidad, las corrosivas como consecuencia de ácidos o álcalis y las congeladuras producidas por el frío.(1)
FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
EFECTOS LOCALES DE LAS LESIONES TÉRMICAS
Las heridas por quemaduras se caracterizan por distintos grados de deterioro celular después de la exposición a la energía térmica. Los mecanismos incluyen desnaturalización de proteínas celulares, inhibición del metabolismo celular e interferencia secundaria del riego local.
Los factores que deterioran la expresión de la lesión son:(1,2)
- Intensidad del calor al cual se exponen las células.
- Duración de la exposición.
- Conductancia del tejido afectado.
Hay una relación inversa entre la intensidad del calor y la duración de la exposición necesarias para producir un grado de lesión tisular, esta relación no es lineal; el tipo de fuente energética que suministra la energía térmica influye en el grado de lesión tisular. El calor por radiación de 4.8 cal. /cm de 0.54 seg. De tiempo de exposición causa una quemadura de espesor total de piel del hombre. (2) ello equivale aproximadamente a colocar la mano a 2 cm de una bombilla para luz de 100 watts durante 15 seg., la exposición a agua a 85 ºC por 10 seg., origina una lesión similar.
Parte de esta variabilidad depende del contenido específico de calor del medio de transferencia y parte de la capacidad de la piel para alejar o eliminar el calor de la superficie y limitar así el aumento de la temperatura y los posibles daños.
El cuerpo humano tiene la capacidad importante para regular la temperatura de la piel. Tanto el calor interno por el metabolismo como el externo del ambiente pueden disiparse por evaporación, conductividad térmica inherente, y el riesgo sistémico (a un ritmo de 0.04 cal/seg/cm2).
Se requiere esta capacidad porque el hombre vive constantemente dentro de 6º de su muerte térmica. Temperaturas centrales arriba de 43ºC durante cualquier tiempo originarán daño tisular.
Con la exposición a una chispa puede suministrar casi 30 cal/seg/cm2, es obvio que una capacidad inadecuada para disipar el calor a ese ritmo causará lesión térmica. (2, 3,4)
Cuando se comenta la profundidad de la quemadura, es importante el principio físico de la conductancia, que incluye la transferencia del calor de un objeto de temperatura alta a otro de temperatura más baja. La conducción, o el índice de absorción de la disipación del calor determinan la temperatura final de los tejidos relacionados y depende de varios factores que incluyen circulación periférica, contenido de agua de los tejidos, grosor y pigmentación de la piel o cabello. De estos factores, el más importante parece ser la circulación periférica. La alteración de la velocidad del flujo de sangre a través de los tejidos expuestos a calor excesivo, altera con rapidez la acumulación neta de calor y es muy importante para determinar el grado de destrucción celular.
Tras la agresión térmica, se produce una respuesta del organismo proporcional a la agresión sufrida. Al efecto lesión directa de los tejidos destruidos directamente por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y de modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o cercano a la quemadura sino también producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.
Después del accidente, los cambios más inmediatos están representados por un aumento en la permeabilidad capilar que permite la extravasación de líquidos y proteínas al espacio intersticial y la formación de edema.
El débito cardiaco disminuye al inicio por un retorno venoso deficiente y por la acción de un factor depresor del miocardio cuya presencia no ha sido comprobada, después de 12-18 horas empieza a aumentar y permanece elevado hasta que cicatricen todas las heridas-la resistencia periférica cambia de una manera inversa: inicialmente esta alta a causa de la vasoconstricción, la hiperviscosidad sanguínea y la hiperfibrinogenemia, luego disminuye (1).
Al principio esta hemoconcentrado, pero después de 24-36 horas se empieza a reabsorber el edema y se hace evidente una anemia microcitica hipocromica, más marcada en las quemaduras eléctricas por la hemólisis que producen.
Desde el punto de vista metabólico se observa: aumento en el consumo de oxígeno, hiperglucemia, lipólisis, balance nitrogenado negativo, incremento en la excreción urinaria de nitrógeno y pérdida progresiva de peso. De la activación del sistema nervioso autónomo resulta la liberación de catecolaminas que facilitan la glucogenolisis y la liberación de glucagon. Aunque la concentración plasmática de insulina puede estar aumentada, su funcionamiento, su funcionamiento periférico esta alterado y la insulina/glucagon esta disminuida (1).
Durante el periodo de reanimación se observa un aumento de peso de aproximadamente 15 a 20%, causado por la acumulación de líquidos en el espacio extracelular. Al reabsorberse el edema, empieza a disminuir 2 a 3 % diario y se espera que se recupere el peso normal alrededor del décimo día. A partir de ese momento el enfermo continúa adelgazando por el balance nitrogenado negativo y el aumento en la oxidación de las grasas.
