4.2 Clasificación de RUDKO
4.2.1 Grados y clasificación de los depósitos
VALORACIÓN DE LA SUPERFICIE
- Clasificación por apariencia: RUDKO
- Categorías y tipos de depósitos: TRIPATHI
- Sistema de grados: JOSEPHSON, CAFFERY, HART
Los resultados pueden ser influenciados por:
- Acuosidad del lente
- Tiempo de deshidratación de la superficie
4.2.2 RUDKO: Categorías de clasificación
I: Depósitos no visibles en lente hidratado o deshidratado con 15x de magnificación
II: Depósitos visibles en lente hidratado con 15x de magnificación
III: Depósitos visibles en lente deshidratado sin magnificación
IV: Depósitos visibles en lente hidratado sin magnificación
Este sistema luego fue modificado incluyendo códigos para:
- El tipo de depósitos (cristalinos, granulares, membranoso, partículas metálicas, etc.)
- La extensión del depósito (cuanta área de la superficie del lente está cubierta)
- Las variaciones de esta clasificación en general son utilizadas todavía. (IACLE, modulo 5)
4.3 Clasificación depósitos en LCB
4.3.1 Introducción
La presencia de depósitos supone una situación de alto riesgo para la aparición de problemas debido a las modificaciones que induce en el lente, como la disminución de su calidad óptica, o la aparición de signos de inflamación o sensibilización que puede llegar a provocar cambios importantes en la superficie ocular.
La presencia de depósitos favorece la colonización de los LC por diferentes microorganismos siendo el paso previo para desarrollar una infección ocular. También que uno o más factores relacionados con las lentes pueden estar en situación inadecuada como:
- Medio ambiente del portador de lentes
- Calidad en la higiene ocular y métodos de limpieza
- Bioquímica de las lágrimas y su interrelación con las lentes
- Características del material del lente y calidad en su manufacturación.
A continuación se muestra una clasificación general para la clasificación de los depósitos en los LC:
4.3.2 Clasificación de los depósitos
DEPÓSITOS ORGÁNICOS
- PROTEÍNAS (Lisozima, Aminoácidos libres, glicoproteínas)
- LÍPIDOS
- MUCINA
- LIPOPOLISACARIDOS
- DROGAS
- COSMÉTICOS Y PIGMENTOS ORGÁNICOS
- CONTAMINANTES AMBIENTALES
DEPÓSITOS INORGÁNICOS
- SALES DE CALCIO (Fosfato y Carbonato9
- MERCURIO, HIERRO Y OTROS METALES
- SÍLICE
- MAGNESIO
- SAL SÓDICA
DEPÓSITOS MIXTOS
- COMPLEJOS DE MUCOPROTEINAS Y LÍPIDOS (MPL)
- CON/SIN CALCIO
- CON/SIN OTROS ELEMENTOS ORGÁNICOS E INORGÁNICOS
DEPÓSITOS MICROBIANOS
- FLORA NORMAL DE PARPADOS Y CONJUNTIVA
- BACTERIAS, HONGOS, ETC., DE ORIGEN EXTRAOCULAR
DEPÓSITOS INTRÍNSECOS DE LA LENTE
- DEFECTOS DE FABRICACIÓN
- IMPUREZAS DEL POLÍMETRO
- ENVEJECIMIENTO
4.4.1 Flora ocular normal
La flora normal de los parpados y la conjuntiva principalmente consisten en bacterias aeróbicas como Sthaphylococcus Epidermis, Staphylococcus Aureus y dipteroides (solos o en combinación) suelen ser aislados desde la conjuntiva humana en pacientes normales. Otros anaerobios y hongos filamentosos pueden ser recuperados desde las superficies oculares externas, pero su número y existencia varia de un estudio a otro.
Los organismos residentes en la superficie externa ocular no se encuentran distribuidos a través de la superficie ocular, sino en hábitats estrictamente dominados. La superficie conjuntival proporciona una amplia extensión para la colonización en donde los mecanismo de limpieza como la lagrima, con componentes de acción antimicrobial natural, restringe la implantación de los microbios que poseen mecanismos adhesivos y resultan ser resistente a los efectos de los componentes de la P.L.
Componentes anaeróbicos de la flora ocular normal son localizados en las criptas inferiores del fornix, las glándulas sebáceas, las glándulas meibomianas y los folículos vellosos donde el bajo potencial de oxidación y reducción favorece el crecimiento de microareofilicas, facultativas y obligados anaerobios.
Las bacterias y levaduras son parte de la flora normal de las superficies oculares externas, los virus y amebas no lo son. La Acantamoeba que es un protozoario no se encuentra en la superficie ocular externa normal, excepto en usuarios de lentes de contacto donde la flora normal está en contacto con contaminaciones del lente lo cual induce esta infección que en la flora normal no ocurriría. (Pepose, A. 1996)
4.4.2 Adherencia microbiana
El ataque microbiano se inicia por interacciones moleculares entre la superficie de la bacteria glicoproteínas adhesivas (invasores) y los receptores proteínicos (integrante) con las células epiteliales de la superficie ocular, resultado de esto es el cubrimiento del microorganismo que evitara ser desechado por los mecanismos de limpieza existentes en el ojo. Adherencia de bacterias gram negativas como Pseudomonas, Neisseria, Moraxella, Haemophilus pueden ocurre por el pilis el cual se inserta o adhiere fuertemente, permitiendo la replicación sin problema de ser desechados.
Otro gran número de componentes en la superficie microbiana que facilitan la adherencia al tejido, son los componentes de las superficies microbianas que reconocen moléculas adhesivas a la matriz (MSCRAMMs) se distinguen en un variedad celular por ligandos superficiales como el colágeno, fibrinógeno, sulfato de heparina, trombospondina y elastina; los cuales hacen resistentes a las bacterias de los mecanismos de limpieza naturales del ojo. El tejido conjuntival del ojo es único entre las membranas mucosas, las células madres residen en el fornix e imparte características únicas al tejido conjuntival el cual juegan un papel importante en la expresión de los receptoressuperficiales.
Además los organismos que colonizan las superficies oculares se limitan a bacterias selectivas, esta predilección por superficies conjuntivales puede explicarse también por su extensión y por la diferencia en habilidades de los organismos en la adherencia a diferentes tipos de células epiteliales existentes en la superficie ocular. (Pepose, A. 1996).
4.4.3 Barreras anatómicas
Cuando un microorganismo intenta entrar al cuerpo, la primera barrera es la piel y las mucosas, las células epiteliales que constituyen las capas más externas forman una pared que actúa físicamente previniendo la entrada de la mayoría de estos. A demás del impedimento físico, el epitelio produce sustancias, que ayudan a evitar la invasión del agente extraño, por ejemplo, la piel produce una secreción sebácea que mantiene el PH ácido, el cual inhibe el crecimiento de la mayoría de los microorganismos, solo algunas bacterias pueden vivir bajo estas condiciones.
Las mucosas a diferencia de la piel son húmedas, están recubiertas por secreciones, saliva o lágrimas que continuamente bañan el epitelio impidiendo la adherencia de los microorganismos. Estas secreciones contienen sustancias bactericidas o bacteriostáticas.
El epitelio de la conjuntiva es estratificado no queratinizado y varia de espesor desde el margen palpebral hasta el limbo, a diferencia de los otros epitelios escamosos estratificados, este contiene células caliciformes, secretoras de mucina, que se encuentran unidas y entre las células epiteliales. El epitelio de la conjuntiva bulbar es más grueso que el de la conjuntiva palpebral, consiste de 6 a 9 capas, las membranas de estas células epiteliales muestran marcados dobleces o pliegues, que impide que las células adyacentes se conectan totalmente, lo cual produce amplios espacios intracelulares en los cuales los Ac y otros constituyentes proteicos, provenientes de los vasos sanguíneos, en la sustancia propia, pueden acumularse, incluso agentes infecciosos o sustancias aplicadas tópicamente pueden ganar acceso a los espacios intracelulares y posteriormente a los capilares conjuntivales y a la circulación sistémica.
En la superficie del epitelio la mucina secretada por las células caliciformes mantiene la estabilidad de la película lagrimal sobre la superficie conjuntival. Aunque el epitelio de la córnea difiere de la conjuntiva en su organización y componentes celulares, ambos constituyen barreras de defensa de la superficie ocular.
El epitelio de la córnea está compuesto de células epiteliales escamosas, estratificadas, no queratizadas. Consiste de tres tipos de células, dos a tres capas de células superficiales, dos a tres capas de células aladas o intermedias y una monocapa de células básales adyacentes a la capa de Bowman. Solo la capa de células básales prolifera, las células hijas se diferencias en aladas y subsecuentemente en células superficiales. El proceso de diferenciación demora entre 7 y 14 días, después de este tiempo las células superficiales se descaman en la película lagrimal. La rápida renovación de las células epiteliales también ayuda a proteger la córnea de la unión microbiana.
Las interacciones célula-célula y célula-matriz son importantes para mantener la estratificación del tejido. La presencia de fuertes uniones entre las células epiteliales adyacentes previene el paso de sustancias a las capas internas.
Cualquier defecto en el epitelio permitirá la entrada del fluido lagrimal en el estroma ocasionando el edema y por lo tanto, alteración en la transmisión de la luz. Las uniones más fuertes están presentes en las capas superficiales para impedir el paso de la lágrima, mientras que las uniones más laxas se encuentran en las capas internas facilitando el flujo de sustancias entre estas células. En el epitelio corneal se encuentran células de langerhans y macrófagos, implicadas en la presentación antigénica, su localización está restringida a la periferia y están ausentes en el centro de la córnea. El epitelio corneal no posee ningún otro tipo de células inmunológicas ni células caliciformes. (Pepose, A. 1996).
4.4.4 Parpados
Los lípidos de las glándulas meibomianas humanas están compuestas por esteres de esterol (30% del total de lípidos), esteres de cera (35%), diesteres (8%), triglicéridos (5%), esteroles libres (2%), ácidos grasos libres (2%) y fosfolipidos (15%). Estos lípidos mantienen las propiedades ópticas de la P.L, retarda el tiempo de evaporación de la P.L., cuando el ojo está expuesto al medio ambiente. Previene y da lubricación a la interfase ojo – parpados. Las pestañas barren las partículas que entran del aire y cuando el parpado se cierra; el mecanismo de barrido de los fluidos de la lágrimas y el moco suspenden a la bacteria dirigiéndola a los puntos lagrimales, luego pasa por el saco lagrimal para ser subsecuentemente drenado por la nariz. (Pepose, A. 1996)
4.4.5 Componentes de la P.L.
La película lagrimal contiene numerosas proteínas, electrolitos, aminoácidos, vitaminas y metabolismos intermedios. Las diversas proteínas en donde existe más de 60 identificadas, incluye unas que poseen actividad antimicrobial. Mientras algunos componentes de la PL tienen este efecto directo, otros componentes expresan la acción antibacterial indirectamente por resolución microbial de nutrientes esenciales.
LISOZIMA: Esta comprende entre el 20 y el 40% del total de contenido proteínico de la lágrima. Se activa en contra de muchas bacterias gram positivas disolviendo su pared celular; su concentración es elevada por esto es bactericida. La producción de la Lisozima disminuye con la edad; estos niveles de disminución pueden predisponer a la superficie conjuntival a un mayor grado de colonización con especies bacterianas comunes. Su acción también depende del pH; el pH óptimo para la lisis varía de acuerdo con la solubilidad de las proteínas bacterianas, pero en general oscila entre 6.0 y 7.4.
LACTOFERRINA Y OTRAS PROTEÍNAS: La lactoferrina fue aislada primordialmente en la leche bovina e identificada posteriormente en la película lagrimal humana. Es un enlace entre dos átomos de hierro y cobre teniendo afinidad por las inmunoglobulinas IgA, IgG y albúmina. Esta tiene dos propiedades bacteriostáticas y bactericidas las cuales pueden interactuar específicamente con anticuerpos y complementos.
B- LISINA: B_Lisina es una proteína bactericida encontrada en la lágrima humana, actúa directamente en la membrana citoplasmática de la bacteria y su función es óptima cuando se combina con Lisozima para una acción sinergista.
COMPLEMENTO: El complemento es una serie de proteínas las cuales se activan iniciada la cascada de reacciones que posteriormente resultan en la lisis de la bacteria. Existen dos distintos pero interrelacionados caminos del complemento y los componentes de cada uno son encontrados en la PL.
