Hemorragia uterina anormal. Sangrado originado en el endometrio que excede los límites de los ciclos menstruales normales.
Conocidos como:
Frecuencia: 21 a 35 días.
Cantidad: 30 a 80 ml.
Duración: 2 a 8 días.
Esta patología tiene una causa orgánica definida y que es necesario determinar, a diferencia de la Hemorragia uterina disfuncional, la cual es causada generalmente por anovulación, diagnóstico al que se llega por exclusión.
La principal causa de sangrados anormales son aquellas relacionadas con el embarazo, motivo por el cual amerita ser descartado.
La historia clínica y los antecedentes personales de la paciente juegan un papel fundamental para la detección de patologías médicas no ginecológicas que son causa de hemorragias uterinas.
ADOLESCENTES
En este grupo de pacientes las principales causas de hemorragia uterina anormal son: Anovulación, relacionadas con embarazo, hormonas exógenas, anomalías hematológicas, infecciones y trastornos endocrinos generales.
En este grupo de edad independientemente de lo que afirmen sobre sus relaciones sexuales, es imprescindible una prueba de embarazo. Además debe solicitarse pruebas hematológicas tales como hemograma, hemoclasificación, TP, TPT, Recuento de Plaquetas.
Se solicita ecografía pélvica si el himen esta integro o transvaginal si se comprueba que ha tenido relaciones sexuales; esto nos permite evaluar la morfología de los genitales internos.
Si todas estas pruebas resultan normales y el estado clínico de la paciente es bueno, se debe considerar como etiología una anovulación por inmadurez del eje hipotálamo hipófisis ovario.
El tratamiento puede ser:
- Medroxiprogesterona 10 mg vía oral por 10 días iniciando inmediatamente. Luego repetir este esquema en los 3 a 6 ciclos sucesivos iniciando en la fase lutea, es decir, entre el día 14 y 24 de los próximos ciclos.
- Si la adolescente ha tenido o mantiene relaciones sexuales se beneficiaría mejor utilizando anticonceptivos orales, los cuales son iniciados inmediatamente y su uso es similar que para anticoncepción.
- Si la paciente tiene menos de 12 gm de Hb, debe adicionarse un suplemento de hierro, que contenga entre 60 y 120 mg de hierro elemental, es decir de 2 a 3 tabletas diarias de sulfato ferroso.
MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (18 A 40 ANOS)
La etiología corresponde a las mismas que en el grupo anterior, pero la anovulación es menos frecuente y en orden de frecuencia se sitúan las relacionadas con embarazo y las infecciosas como Endometritis, EPI, cervicitis. Aparecen de nuevo los pólipos endometriales, miomas uterinos y las neoplasias.
El minucioso examen físico y el resultado de la ecografía apuntan hacia la probable etiología. La biopsia de endometrio por aspiración o por dilatación y legrado entran a formar parte de las ayudas diagnosticas en este grupo etareo, cuando el sangrado es moderado a severo, cuando la paciente ha recibido tratamientos previos sin mejoría, cuando hay obesidad, cuando tiene antecedente de anovulación, cuando tiene más de 35 años y cuando el eco medio esta engrosado de acuerdo al día del ciclo.
El resto de pacientes se manejan con AINES (Ac. Mefenamico 500 mg vía oral cada 8 horas por 3 días o Ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas por 3 días) y con anticonceptivos orales.
Cuando se sospecha endometritis o EPI se pueden utilizar algunos de los siguientes esquemas antibióticos:
a) Ceftriaxona 250 mg dosis única IM, más Doxiciclina 100 mg cada doce horas por 14 días.
b) Ofloxacina 400 mg vía oral cada 12 horas por 14 días más Clindamicina 300 mg cada 8 horas por10 días.
c) Ofloxacina 400 mg vía oral cada 12 horas por 14 días más metronidazol 500 mg dos veces al DIA por 14 días.
PERI O POS MENOPAUSICA
Las causas de hemorragia uterina anormal en este grupo de edad son:
a) Endometritis y vaginitis atrófica.
b) Cáncer endometrial.
c) Pólipos endometriales o cervicales.
d) Hiperplasia endometrial.
e) Hormonas exógenas.
La biopsia de endometrio es esencial en el diagnóstico y manejo de esta patología. La hidrosonografía y la histeroscopia son dos exámenes que tienen mejor utilidad cuando se sospechan pólipos endometriales y miomas submucosos, porque permiten una mejor visualización de la cavidad uterina, permiten tomar biopsias dirigidas y establecer la conducta quirúrgica, o cuando a pesar de una biopsia endometrial previa no hay diagnóstico o persisten pólipos. Estos exámenes se realizan en nivel III de salud.
Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica, el manejo se realizara de la siguiente manera:
a) Endometritis crónica: Antibioticoterapia (ver grupo etareo anterior).
b) Endometrio atrófico: Terapia de sustitución hormonal por un periodo corto de tiempo y previos requisitos para iniciarla.
c) Hiperplasia endometrial simple: Medroxiprogesterona 10 a 20 mg diarios por 14 días al mes durante 6 meses. A los 3 meses de tratamiento repetir biopsia de endometrio.
d) Hiperplasia endometrial compleja sinatipias: igual que el anterior.
e) Hiperplasia endometrial compleja con atipias: Histerectomía abdominal total.
f) Pólipos endometriales: el legrado suele ser suficiente. Si persisten los síntomas después del legrado, se realiza histeroscopia en III nivel de atención.
Hay casos en donde todas las medidas terapéuticas empleadas fracasan, en estos casos, previo consentimiento de la paciente, la Histerectomía es la opción más eficaz.
