Resumen
La hemiplejia ipsilateral secundaria a infarto medular lateral es una rara variante del síndrome de Wallenberg.
Caso clínico: Se presenta un caso de mujer de 71 años con hemiplejia izquierda y dificultad repentina para caminar. La imagen de resonancia magnética demostró infarto medular lateral izquierdo. La angiografía reveló estenosis distal y proximal de la arteria vertebral izquierda.
Discusión: La hemiplejia ipsilateral debida a infarto medular lateral se produce debido al territorio de suministro de sangre y área pequeña de lesión. La implicación del tracto corticoespinal ipsilateral después de la decusación piramidal, o compresión de esta, podrían causar el cuadro clínico.
Palabras Clave: Hemiplejia Ipsilateral, Infarto medular lateral, Síndrome Medular Lateral.
Abstract
Ipsilateral hemiplegia secondary to lateral medullary infarction is a rare variant of Wallenberg syndrome.
Clinical case: We present a case of a 71-year-old woman with left hemiplegia and sudden difficulty for walking. Magnetic resonance imaging showed left lateral medullary infarction. Angiography revealed distal and proximal stenosis of the left vertebral artery.
Discussion: Ipsilateral hemiplegia due to lateral medullary infarction occurs due to the territory of blood supply and the small area of injury. The involvement of the ipsilateral corticospinal tract after pyramidal decussation, or compression of it, could cause the clinical case.
Keywords: Ipsilateral hemiplegia; Lateral-medullary infarction; Lateral Medullary Syndrome.
Introducción
El infarto medular lateral (síndrome de Wallenberg) es un síndrome vascular vertebrobasilar relativamente común. Sin embargo, la hemiplejia ipsilateral como parte del infarto medular lateral es rara y se reporta en asociación con infarto medular lateral con extensión caudal debido a oclusión de las arterias vertebrales (1). Algunos informes patológicos y neurorradiológicos han demostrado que la lesión se localiza más bajo que en el síndrome de Wallenberg y la hemiplejia ipsilateral observada se atribuye a la participación de las fibras corticoespinal caudales a la decusación piramidal, un nivel inferior al observado en el síndrome medular lateral (2). Se presenta una paciente con hemiplejia ipsilateral debida a infarto medular lateral.
Presentación del Caso
Se trata de paciente femenina de 71 años quien es llevada a la emergencia por presentar hemiplejia izquierda y dificultad para la marcha de aparición súbita, acompañado de diplopía, cefalea, disfagia y vómitos recurrentes. La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial desde hacía 20 años tratada irregularmente. Negaba antecedentes personales o familiares de importancia, hábito tabáquico y consumo de drogas ilegales.
Al examen físico la presión arterial era de 159 / 115 mm de Hg con taquicardia (115 latidos por minuto). El resto de la evaluación cardio-respiratoria estaba normal. En el examen neurológico estaba orientada en tiempo, espacio y persona, alerta, con hemiplejia izquierda (escala 2/5 y más severa en el miembro inferior que superior) signo de Horner ipsilateral y ataxia de los miembros del lado izquierdo con alteración en la marcha. También presentaba nistagmo, disartria y desviación de la lengua hacia la izquierda. La fundoscopia estaba normal. La evaluación demostró que la sensibilidad al dolor, calor y vibraciones estaban disminuidos en la mitad izquierda de la cara y en el lado derecho del cuerpo.
Al tercer día de la hospitalización se agravó la hemiplejia acompañada de flaccidez e hiporreflexia del lado izquierdo. Posteriormente recuperó el tono muscular, junto con aumento de los reflejos osteotendinosos y respuesta de Babinski positiva del lado izquierdo. Las pruebas de laboratorio, inmunológicas y de imágenes estaban normales. Las pruebas de HIV y sífilis fueron negativas. La resonancia magnética realizada 3 días después del ingreso reveló lesión compatible con infarto en la región medular lateral izquierda (figura 1). La angiografía demostró estenosis proximal y distal de la arteria vertebral izquierda con hipoplasia de la arteria derecha.
La paciente fue tratada con heparina endovenosa, agentes anti-plaquetarios, vitaminas, fisioterapia y control de la presión arterial. Se observó mejoría gradual con recuperación de la marcha a los 10 días Fue dada de alta a los 25 días después de la aparición de los síntomas, con ligera hemiplejia – ataxia izquierda, ligera diplopía y alteraciones sensoriales residuales. Luego de 3 meses de rehabilitación recuperó casi totalmente su estilo de vida normal.
FIGURA 1. Imágenes de resonancia magnética. La flecha indica la lesión de infarto en la región medular lateral izquierda.
Discusión
La hemiplejia ipsilateral con síntomas y signos de infarto medular lateral es causada por la extensión ipsilateral del infarto medular al cordón cervical superior, caudal a la decusación piramidal. Puede ser debida a alteraciones isquémicas (como disección de la arteria vertebral distal) y/o lesiones en áreas hemodinámicamente vulnerables como la zona límite entre las arterias espinal anterior y posterior ó entre las arterias vertebral y espinal (1,3). También puede ser causada por disfunción del bulbo raquídeo caudal a la decusación piramidal por compresión vascular (4).
El flujo sanguíneo a la médula se origina de las arterias vertebrales, cerebelosa posterior-inferior y espinales anteriores y posteriores. La arteria cerebelosa posterior-inferior y la arteria vertebral irrigan el área medular lateral y las ramas de la arteria vertebral se distribuyen por toda la región medular lateral entre la decusación de Misticheli y el fascículo de Burdach. El patrón de oclusión vascular en los infartos medulares laterales más frecuente involucra las arterias vertebrales (5). El tamaño de las arterias vertebrales varía considerablemente y, en algunos casos, es tan pequeño que el vaso contralateral es esencialmente la única arteria que irriga el tronco encefálico y el cerebelo. Cuando se ocluye la arteria vertebral principal, el infarto resultante es más severo que en el caso de ambas arterias vertebrales sean competentes (6,7).
Los hallazgos neurológicos incluyen: hemiplejia ipsilateral, disartria y disfagia (afección del núcleo ambiguo), nistagmo ipsilateral (lesión del núcleo vestibular inferior), taquicardia y disnea (núcleo dorsal nervioso vago), ataxia e hipotonía muscular (tracto espinocerebeloso anterior), pérdida de la sensación de dolor y temperatura en cara, disminución del reflejo corneal ipsilateral (núcleo del tracto espinal del trigémino), ataxia de extremidades y asinergia (pedúnculo cerebeloso inferior), ageusia (núcleo del tracto solitario), singultus (sustancia reticular), mioclonía palatina (tracto tegmental central) y pérdida de la sensación de dolor y temperatura cuerpo y extremidades (tracto espinotalámico anterior) (2).
El diagnóstico diferencial incluye entidades clínicas como síndrome de Cestan-Chenais (caracterizado por hemiplejia contralateral con sintomatología de infarto medular lateral), síndrome de Babinski-Nageotte (infarto hemimedular en el que el tracto piramidal ipsilateral se afecta antes de la decusación produciendo hemiplejia contralateral), síndrome de Dejerine (la lesión se produce en la medula oblongada), enfermedad de Ménière y síndrome de Marie-Foix (8).
Conclusión
La hemiplejia ipsilateral secundaria a infarto medular laterales una rara variante del síndrome de Wallenberg. La radiología ayuda a entender la localización de la lesión vascular.
Referencias
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