FRACTURAS

6. Fractura diafisiaria de fémur en adultos

Motivo de consulta

El paciente ingresa al servicio de urgencias por presentar imposibilidad para la marcha, severo dolor y deformidad del muslo, luego de un trauma directo o indirecto sobre el mismo.

Síntomas

Dolor severo en el muslo afectado, total imposibilidad para la marcha, bipedestación o la simple movilización de la extremidad.

Signos

Acortamiento de la extremidad, con angulación del muslo, edema y equimosis rotación externa de la pierna y pie, perdida del brazo de la palanca esquelética y crepitación en el foco de fractura.

Diagnóstico

Después de realizar una historia clínica adecuada, que permita descartar o confirmar otras lesiones asociadas, se solicita una radiografía del muslo  en  proyecciones A.P. y lateral, que incluya las articulaciones de la cadera y rodilla, las cuales permiten observar la pérdida de continuidad del fémur, el tipo de fractura así como su desplazamiento.

Manejo inicial

• Las fracturas de la diáfisis femoral suponen una urgencia ortopédica, suelen resultar de un traumatismo de alta energía, por lo que puede ser una amenaza para la vida o para la extremidad comprometida.
• Es necesario asegurar la vía aérea y administrar oxigeno por mascara o cánula nasal
• Acceso a una vía venosa con yelco 14 ó 16 y administración de cristaloides de acuerdo a esquemas usuales.
• Analgésicos
• Inmovilización con Tracción cutánea
• Valoración por Ortopedia

Manejo Definitivo

• Hospitalización
• Tracción cutánea o esquelética según criterio del especialista.

Pacientes con lesiones múltiples:

En este tipo de pacientes es deseable estabilizar precozmente las fracturas de la diáfisis femoral. Esta conducta agresiva hará disminuir la frecuencia de las complicaciones pulmonares, tales como el síndrome de distrés respiratorio del adulto, la embolia grasa, la neumonía y el fracaso pulmonar. Las ventajas de intervenir precozmente son especialmente evidentes en pacientes con lesiones o fracturas múltiples.

Clasificación de las lesiones:

Las fracturas de la diáfisis femoral se clasifican según los siguientes parámetros: Localización, patrón de fractura, grado de conminución, lesiones asociadas de partes blandas y mecanismo lesional.

Las fracturas con patrón espiral  y oblicuo suelen ocurrir en los pacientes seniles como resultado de accidentes de baja energía.

Las fracturas diafisiarias por alta energía han sido clasificadas por Winquist según el grado de conminución en varios tipos:

• GI: Pequeño fragmento conminuto en forma de ala de mariposa que afecta menos del 25% de la anchura del hueso
• GII: Un fragmento en mariposa mayor que afecte menos del 50% de la circunferencia
• GIII: Gran fragmento mayor del 50% de la circunferencia del hueso
• GIV: conminución segmentaria sin contacto entre los fragmentos mayores proximal y distal
• GV: perdida segmentaria de hueso.

Lesiones frecuentes relacionadas o complicaciones

• Lesiones vasculares
• Fracturas abiertas
• Síndrome compartimental
• Fracturas asociadas de la diáfisis femoral y cadera
• Fracturas asociadas de la diáfisis femoral y ligamentos de rodilla
• Fracturas asociadas de la diáfisis femoral y tibial

Fracturas por proyectil de arma de fuego:

Merecen una mención especial por su frecuencia en nuestro medio.

Cuando el proyectil es de poca velocidad. Se practica desbridamiento local de la piel, sin que suela ser necesario realizar un desbridamiento amplio y formal de la herida.

Para las fracturas de la diáfisis femoral producida por proyectiles de alta velocidad, o los disparos a quemarropa, el tratamiento es similar al de las fracturas abiertas grado III. que son descritos en la guía sobre fracturas abiertas.

Alternativas de tratamiento:

• Clavos intramedulares
• Clavos intramedulares bloqueados fresados y no fresados
• Clavos intramedulares flexibles
• Fijadores externos
• Placas de compresión.
• Durante el acto quirúrgico se requiere tomar radiografías intraoperatorias

Control

2 semanas de postoperatorio para evaluación de la cicatrización de partes blandas, retiro se suturas y continuar programa de rehabilitación

Control mensual hasta obtener consolidación y reincorporación a las labores que desempeñaba antes de la lesión

7. Fractura supracondilea  del húmero en niños

Motivo de consulta

El paciente refiere caída desde su altura, con mecanismo de trauma indirecto, esto es con impacto en la mano, transmisión de la fuerza a través del antebrazo con flexión del codo, presentándose una solución de continuidad en el humero.

Síntomas

Dolor en miembro superior, limitación funcional, deformidad del codo y crepitación con los movimientos.

Signos

Edema y deformidad con angulación del codo en varo, limitación para la pronosupinación y flexoextención

Diagnóstico

Después de realizar un interrogatorio y un examen físico en el cual se constate el estado neurovascular de la extremidad y de descarte la presencia de un síndrome compartimental, se solicita Rx. de codo A.P. y lateral que muestran solución de continuidad en el humero, específicamente en la región supracondilea.

Manejo inicial

• Analgésicos.
• Inmovilización con férula posterior de yeso braquimetacarpiana. El codo se debe dejar en la posición  con la que viene el paciente, generalmente 20 grados de flexión No manipular la articulación.
• Hospitalización para observación
• Canalizar vena con solución salina normal
• Suspender vía oral
• Valoración por Ortopedia

Manejo Definitivo

• Evaluación y clasificación según el desplazamiento:
• Las no desplazadas (tipo I de Gartland), pueden tratarse con férula en flexión de 90 a 100 grados, seguida de movilización protegida a las tres semanas.
• Las GII angulación sin desplazamiento: se indica la reducción cerrada bajo anestesia e inmovilización con férula posterior.
• El 97% de las fracturas suparcondíleas desplazadas (grado III de Gartland) están producidas por un mecanismo de extensión. Las fracturas por extensión con frecuencia causan complicaciones graves. Los fragmentos agudos mediales pueden lesionar el nervio mediano o la arteria humeral y los fragmentos agudos laterales al nervio radial. Las lesiones del nervio interóseo anterior pueden pasar desapercibidas debido a la ausencia de cambios sensitivos. El diagnóstico se confirma ante un déficit funcional del flexor pollicis longus y del flexor digitorum profundusdel índice.
• Las lesiones vasculares son las complicaciones más graves. Si el pulso radial está ausente, pero la mano está bien perfundida y no hay evidencia de isquemia, no es necesario realizar una arteriografía urgente. Si el pulso no regresa después de 24 horas de la reducción y estabilización inmediatas, debe ser evaluado por cirugía general para estudio vascular y posible exploración. Si la mano no perfunde, entonces debe explorarse en forma inmediata la arteria en el lugar de la lesión. La presencia de pulso radial antes de la reducción con ausencia tras esta, sugiere la posibilidad de una incarcelación de la arteria en el foco de fractura.
• En las GIII las opciones de tratamiento son: Reducción cerrada y fijación percutánea; Tracción cutánea o esquelética; Reducción abierta y fijación interna.
• En cualquier caso; durante el acto quirúrgico se requiere tomar radiografías intraoperatorias.

Complicaciones frecuentes:

• Cubito varo
• Malrotación
• Lesiones nerviosas y vasculares: aparecen en el 8% de las fracturas el más frecuentemente comprometido es el nervio radial, seguido por el mediano.
• Contractura isquémica de Volkman

Control

En casos no complicados, a las cuatro semanas se retira la inmovilización,  se recomienda limitación para deportes y trabajos pesados, plan casero de fisioterapia mediante ejercicios de flexión y extensión activos y activos asistidos, está contraindicada la manipulación.

8. Fracturas del cuello femural

Introducción

Debido al aumento de edad y expectancia de vida en la población general, la incidencia de estas fracturas ha aumentado considerablemente con el siguiente aumento en el costo, riesgo para la población y en algunos casos resultados desalentadores.

Ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres, como resultado de trauma por baja energía.  Este grupo de pacientes tiene de por sí una serie de factores etiológicos predisponentes, en los que se pueden incluir déficit neurológico, imbalance, visión defectuosa, mal nutrición, disminución en la actividad física.  En ocasiones alrededor de un 5% de estas fracturas son por causas patológicas, es decir, existe una enfermedad de base en el hueso.

La densidad ósea mineral (BMD) juega un papel importante en el desarrollo de estas fracturas y es tanto así, que  llama mucho la atención sobre mujeres de pequeño tamaño quienes tienen un riesgo alto para este tipo de fracturas que aquellas de tamaño mayor, lo cual es atribuible a una baja densidad ósea mineral.  Se ha demostrado en estudios anatomopatológicos, que en este grupo de pacientes predomina más la pérdida de hueso cortical que la del mismo trabecular o esponjoso.

En pacientes menores de 50 años la incidencia de estas fracturas es de un 5% y en estos pacientes el trauma de alta energía si juega un papel más importante, pues se supone que en ellos existe una densidad ósea mineral normal y en un 20% se asocian a fracturas diafisiarias.

La incidencia de osteonecrosis y no unión en estas fracturas es alta y se explica por la disrupción de la cápsula  y del arco arterial extracápsular, en la base del cuello femoral, además del desplazamiento de la fractura en el momento del trauma.  Otro tópico importante en estas fracturas es el comportamiento del hematoma postfractura y su incidencia de presión sobre los pequeños vasos que quedan intactos.  En la revisión de la literatura, de grandes series, se concluye          que la incidencia de osteonecrosis o no unión, no se debe a la aspiración  o no de dicho hematoma antes del procedimiento quirúrgico sea el factor desencadenante, por lo cual hoy en día el significado clínico del hematoma intracapsular no se ha resuelto.

Diagnóstico

El cuadro clínico con el que se presenta el paciente con fractura del cuello femoral, por lo demás es muy característico.  Aquellas fracturas no desplazadas o impactadas muestran ligero dolor con la rotación interna e irradiado a muslo y rodilla, diferente es el caso frente a una fractura desplazada en el que se hallará acortamiento, deformidad en rotación externa y abducción.

Dentro de las ayudas diagnósticas se debe contar con unas radiografías de muy buena técnica, incluyendo no solo el área de la cadera sino también la diáfisis por la asociación de un 20% de fracturas en esta área.

También se cuenta con medidas diagnósticas especiales como la resonancia nuclear magnética, tomografía axial computarizada, y la gamagrafía, esta última es de utilidad frente a estudios radiológicos normales, hecha 3 días después de la lesión o 24 horas, ya que muestra alta sensibilidad y especificidad.  En casos de necrosis de la cabeza femoral la resonancia nuclear magnética es de mayor utilidad diagnóstica.

Tratamiento

Frente a una fractura de cuello de fémur se debe diferenciar muy bien si esta desplazada o no, la edad del paciente, el nivel de vida prelesión y su expectancia de vida, condiciones o enfermedades anteriores, hábitos de vida, medio ambiente.

Dentro de los dispositivos con que cuenta hoy en día para el tratamiento de dichas fracturas están los tornillos canulados, tornillos dinámicos más tornillo anti-rotatorio, prótesis unipolares o bipolares cementadas y prótesis para cambio total de cadera.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones se incluyen la osteonecrosis, hasta un 45%.  Una adecuada reducción anatómica, contrarresta dicha posibilidad, el grado inicial de desplazamiento también juega papel importante, al igual que la conminución posterior.  Como alternativas a dicha complicación, en pacientes jóvenes, se consideran la osteotomía valguizante, artroplastia o artrodesis, esta última con cierto riesgo de no unión en presencia de hueso avascular.

La no unión como otra complicación tiene una incidencia de un 30%; la mayoría de los autores la definen como una fractura que no consolidó en el primer año luego de la lesión.

Como alternativas a esta complicación en pacientes jóvenes se considera la osteotomia si existe cabeza femoral variable o la artroplastia si ésta no existe; el reemplazo protésico es la opción en el paciente mayor.

Dentro de las complicaciones sistémicas relacionadas con este tipo de patologías se incluye la infección superficial o profunda de la herida.  Las cifras de mortalidad en casos de hemiartroplastia cementadaa los 6 meses es del 20% y al año de 28%.  Otros factores que comprometen las cifras de mortalidad son los factores cardiacos, (infarto) pulmonares (neumonía) estado nutricional del paciente, pues hay informes en la literatura que estos pacientes tienen niveles muy bajos de albúmina lo que conlleva a mala cicatrización y bajas defensas.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de dichas fracturas en el adulto es controvertido, existen aún preguntas sin respuestas como si la capsulotomia es de ayuda o no para disminuir la presión intracapsular, cuál es el tiempo óptimo para la cirugía, qué fracturas deben ser fijadas o cuáles van hacia la artroplastia, qué tipo de prótesis es mejor, la unipolar o la bipolar y en qué  tipo de población se usan.